ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS TRAUMA ABDOMEN

Nama mahasiswa : Fanita Rukmana

NIM : P27820716021
Ruangan : ROI 2 RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Nomor Register : 12.77.xx.xx
Tanggal masuk Rumah Sakit : 23 Agustus 2019 pukul 08.30 WIB (IGD)
16 September 2019 pukul 04.00 WIB (ROI 2 C)
Tanggal pengkajian : 19 September 2019 pukul 13.00 WIB

Pengkajian Keperawatan

I. Identitas penderita
Nama : Tn. F
Umur : 24 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Pendidikan : SMA
Status : Belum
Alamat :Sidoarjo
Diagnosa : Internal bleeding+Ruptur hepar grade 3+ efusi pleura on
WSD+ Cf avulse post eksplorasi lap+ aff packing hepar
Alasan utama MRS : Pasien rujukan dari RSU Anwar Medika. Pasien datang
dengan internal bleeding+Syok hipovolemik+ anemia.
Upaya yang telah dilakukan :Pasien dibawa ke RSU Anwar Medika selama 1 hari,
kemudian di rujuk ke RSUD Dr. Soetomo untuk diberikan
tindakan lebih lanjut.
Terapi/ operasi yang pernah dilakukan: -

II. Riwayat Keperawatan

- Riwayat penyakit sekarang
Pasien bekerja di pabrik sterofoam, mengalami kecelakaan kerja, tangan kanan masuk
dalam mesin press, dada dan perut menahan mesin dan terbentur.
 Tanggal 22-08-2019 Pasien di bawa ke RSU Anwar Medika dengan internal bleeding
dan syok hipovolemik+anemia (Hb 5 ) sudah dilakukan resusitasi kristaloid 2000 ml,
PRC 2 kolf.
Tanggal 23-08-2019 di rujuk ke IGD RSUD Dr. Soetomo Surabaya pindah ke ruang
rawat inap Dahlia
Tanggal 15-09-2019 pasien naik ke OK IGD lt.5 untuk dilakukan laparatomy
eksplorasi.
Tanggal 16-09-2019 jam 03.29 WIB pindah ROI 2 C dengan kesadaran sedasi, TD:
120/80 mmHg, N: 68 x/menit, RR: 20 x/menit, SpO2: 99 %, T: 36OC, menggunakan
ventilator, CVC, WSD dan cek DL.
Tanggal 19-09-2019 jam 13.00 WIB kesadaran composmentis, terpasang ETT dan
napas masih di bantu dengan ventilator,sudah dilakukan suction pada jam 08.00 dan
11.00 WIB. Nyeri P (Provokatif): bekas operasi laparatomy, Q (Qualitas): tertusuk-
tusuk dan perih, R(Region): bagian perut, tangan sebelah kanan dan dada , S (Skala):
4, T (Timing): ketika bergerak, bernapas, dan batuk. Anemia (9,4 g/dl), TD:114/74
mmHg, N:97 x/menit, T: 36,6 OC, RR: 19 x/menit, SpO2: 100 %.
- Riwayat penyakit sebelumnya
Keluarga pasien mengatakan tidak pernah sakit sampai rawat inap seperti sekarang.
- Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat
penyakit jantung, hipertensi, DM atau riwayat penyakit keturunan lainnya.
- Keadaan kesehatan lingkungan
Klien mengatakan tinggal didaerah lingkungan yang cukup bersih.
- Genogram

24
tahun
 Keterangan :
X : Meninggal : Garis pernikahan
: Klien : Garis keturunan
: Laki-laki ----- : Tinggal serumah
: Perempuan

III. Observasi dan pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum : Composmentis
2. Berat badan : 60 kg
3. Tinggi badan : 170 kg
4. Tanda tanda vital :
Tekanan darah : 114/74 mmHg
Suhu : 36,6 OC
Nadi : 97 x/menit
Pernapasan : 19 x/menit
SpO2 : 100 %.
5. Pernapasan (Breathing : B1)
Klien bernapas di bantu dengan ventilator: mode duo PAP, MV/EMV: 8.2, TV/ETV:
378, total rate: 19 x/menit, inspirasi press: 9, Peep/express: 7, FiO2: 40 %, RR: 19
x/menit, SO2: 98%. Terdapat suara napas tambahan gurgling, retraksi dada ada.
6. Cardiovasculer (Bleeding : B2)
Tekanan darah: 114/ 74 mmHg, Nadi: 97 x/menit, S1 S2 tunggal. Irama jantung
regular normal, akral hangat, kering dan merah.
7. Persyarafan (Brain : B3)
Kesadaran composmentis. GCS 4 5 6, pupil bulat isokor (+3/+3). Pada kepala, wajah,
dan leher tidak ada kelainan (benjolan, bengkak, dll).
8. Perkemihan eliminasi urin (Bladder : B4)
Tidak ada masalah pada perkemihan. Produksi urin kurang lebih 878 ml/13 jam
sedangkan intake 1654 ml/13 jam, warna kuning jernih, bau menyengat. Klien
terpasang kateter urine.
9. Pencernaan – eliminasi alvi (Bowel – B5)
Pada mulut tidak terdapat karies gigi, tidak terdapat perdarahan gusi, tidak terdapat
pembesaran tonsil pada tenggorokan. Pada abdomen terdapat kelainan (ada cairan
bebas (darah) dalam abdomen, nyeri tekan, slight distended, bising usus (+), soepl,
FAST (+). Klien BAB satu kali sehari pada pagi hari

.
 10. Tulang – otot – integumen (Bone – B6)
Tidak mengalami parase, paralise, hemiparase. Tidak mengalami kelainan pada
ekstremitas atas dan ekstremitas bawah. Terdapat memar dan patah tulang belakang.

IV. Pola – pola fungsi kesehatan

a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Sebelum masuk rumah sakit : keluarga pasien mengatakan tidak merokok, tidak
pernah mengonsumsi alkohol ataupun narkoba. Klien jarang berolahraga, dan mandi
2x sehari. Keluarga klien selalu menjaga kebersihan dalam menjaga lingkungan.
Setelah masuk rumah sakit : klien diseka pada pagi hari (04.00 WIB dan 08.00
WIB dan sore hari oleh perawat dan petugas ruangan.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum masuk rumah sakit : keluarga pasien mengatakan makan 3 x sehari
dengan porsi cukup.
Setelah masuk rumah sakit : Pasien menggunakan NGT dan sonde mendapat
D5 50 ml.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
c. Pola eliminasi
Sebelum masuk rumah sakit : keluarga pasien mengatakan dapat buang air besar
1 x sehari dan buang air kecil secara mandiri
Setelah masuk rumah sakit : pasien menggunakan kateter, dan BAB 1 kali
sehari pada pagi hari.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
d. Pola tidur dan istirahat
Sebelum masuk rumah sakit : keluarga pasien mengatakan tidur cukup kurang
lebih 6-7 jam sehari.
Setelah masuk rumah sakit : Pasien tidur, kurang lebih 3-4 jam dan bisa tidur
ketika sudah di beri obat untuk nyerinya.
Masalah keperawatan : Gangguan pola tidur
e. Pola aktivitas
Sebelum masuk rumah sakit : keluarga pasien mengatakan jarang berolahraga
ketika dirumah.
Setelah masuk rumah sakit : pasien bedrest dan sering di lakukan mika dan
miki setiap 2 jam sekali.
Masalah keperawatan : Gangguan mobilitas fisik
 f. Pola hubungan peran
Sebelum masuk rumah sakit : Keluarga pasien mengatakan hubungan terjalin
baik dengan keluarga maupun kerabat
Setelah masuk rumah sakit :-
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
g. Pola sensori dan kognitif
Tidak mengalami masalah keperawatan pada pola sensori dan kognitif
h. Pola persepsi dan konsep diri
Sebelum masuk rumah sakit : Keluarga pasien mengatakan tidak mengalami
gangguan body image, tidak disorientasi waktu dan tidak ada gangguan memori
Setelah masuk rumah sakit : Pasien tidak mengalami gangguan body image,
tidak disorientasi waktu dan tidak ada gangguan memori
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
i. Pola reproduksi seksual
Tidak ada masalah keperawatan pada pola reproduksi dan seksual sebelum maupun
sesudah masuk rumah sakit.
j. Pola penanggulangan stress
Sebelum masuk rumah sakit : Tidak terkaji
Setelah masuk rumah sakit : Tidak terkaji
Masalah keperawatan : Tidak terkaji
k. Pola tata nilai dan kepercayaan
Sebelum masuk rumah sakit : Keluarga pasien mengatakan beribadah shalat 5
waktu setiap hari .
Setelah masuk rumah sakit : Pasien tidak beribadah karena hanya bisa
berbaring ditempat tidur.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
V. Terapi
- Metamizol 1 gr tiap 8 jam parenteral
- Ranitidine 50 mg tipa 12 jam parenteral
- Levofloxacin 750 mg tiap 24 jam parenteral
- Metronidazole 500 mg tiap 8 jam parenteral
- Asam tranexamat 50 mg tiap 8 jam parenteral
- Metoclopramide 10 mg tiap 8 jam parenteral
- Cairan clinimix 1000 ml tiap 24 jam parenteral
- Asering 500 ml tiap 24 jam parenteral
VI. Pemeriksaan penunjang
- Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 18 September 2019
No Parameter Hasil Satuan Nilai rujukan
1. RBC 3,28 10&6/uL 3,69-5,46
2. RDW 14,9 % 12,2-14,8
3. MPV 9,1 fL 9,2-12,0
4. MCHC 33,9 g/dL 29,7-33,1
5. MCH 28,7 pg 27,1-32,4
6. MCV 84,5 fL 86,7-102-3
7. WBC 20,30 10&3/uL 3,37-10,0
8. HB 9,4 g/dl L: 13,3– 16,6
P: 11,0 – 14,7
9. HCT 27,7 % L: 41,3– 52,1
P: 35,2 – 46,7
10. PLT 242 10^3/uL 150-450

- Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 22 September 2019

No Parameter Hasil Satuan Nilai rujukan
1. RBC 3,38 10&6/uL 3,69-5,46
2. RDW 14,3 % 12,2-14,8
3. MPV 9,0 fL 9,2-12,0
4. MCHC 34,0 g/dL 29,7-33,1
5. MCH 28,7 pg 27,1-32,4
6. MCV 84,3 fL 86,7-102-3
7. WBC 10,37 10&3/uL 3,37-10,0
8. HB 9,7 g/dl L: 13,3– 16,6
P: 11,0 – 14,7
9. HCT 28,5 % L: 41,3– 52,1
P: 35,2 – 46,7
10. PLT 178 10^3/uL 150-450
11. Glukosa 80 Mg/dL Dewasa:
Normal: <100
DM:>= 126
12. Natrium 133 mmol/l 136-145
13. kalium 4,2 mmol/l 3,5-5,1
14. klorida mmol/l 98-107

- Hasil pemeriksaan radiologi pada tanggal 20 September 2019

Foto thorax
Cor: besar dan bentuk kesan normal
Pulmo: tampak infiltrate di paracardial kanan
Tampak perselubungan homogen di hemithorax kanan bawah, lateral tengah, hingga
lateral atas yang menutupi sinus phrenicocostali dan hemidiafragma kanan
Trachea di tengah
Sinus phrenicocostalis kiri tajam
Hemidiafragma kiri tampak baik
Tulang-tulang tampak baik
Soft tissue tak tampak kelainan
Tampak terpasang WSD dengan tip distal yang terproyeksi setinggi VTh 5sisi kanan
Tampak terpasang ETT dengan tip distal yang terproyeksi berjarak 6,5 cm dari carina
KESAN: masih tampak gambaran efusi pleura kanan, keradangan paru, Cor tak
tampak kelainan