II.

LEMBAR BUKU INDUK SISWA

Lembar ke : ………….
Nomor Induk Siswa : ……………………………………
Nomor Induk Siswa Nasional : ……………………………………

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Siswa
a. Nama Lengkap
b. Nama Panggilan
2. Jenis Kelamin
3. Tempat dan Tanggal Lahir
4. Agama
5. Kewarganegaraan
6. Anak Keberapa
7. Jumlah Saudara Kandung
8. Jumlah Saudara Tiri
9. Jumlah Saudara Angkat
10. Anak Yatim / Yatim Piatu
11. Bahasa Sehari-hari Dirumah : ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ……………………………………………………………… Pas Photo
: ……………………………………………………………… 3 x 4 cm
: Laki – Laki / Perempuan Waktu
: ……………………………………………………………… Diterima Di
: ……………………………………………………………… Sekolah Ini
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

12. Alamat : ………………………………………………………………
: ………………………………………………………………
13. Nomor Telepon : ……………………………………………………………… Pas Photo
14. Tinggal Dengan Orang Tua / Saudara : ……………………………………………………………… 3 x 4 cm
Di Asrama / Kost : ……………………………………………………………… Waktu
15. Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah : ……………………………………………………………… Diterima Di
Sekolah Ini
C. KETERANGAN KESEHATAN
16. Golongan Darah : ………………………………………………………………
17. Penyakit Yang Pernah Diderita. : ………………………………………………………………
TBC / Cacar / Malaria dan Lain-lain : ………………………………………………………………
18. Kelainan Jasmani : ………………………………………………………………
19. Tinggi dan Berat Badan : …………………………………/…..………………………

D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan Sebelumnya : ………………………………………………………………
a.Lulusan Dari : ………………………………………………………………
b.Tanggal dan Nomor STTB : ………………………………………………………………
c. Lama Belajar : ………………………………………………………………
21. Pindahan : ………………………………………………………………
a. Dari Sekolah : ……………………………………………………………… Pas Photo
b. Alasan : ……………………………………………………………… 3 x 4 cm
22. Diterima Disekolah Ini : ………………………………………………………………
Waktu
a.Di Tingkat : ………………………………………………………………
b.Kelompok : ……………………………………………………………… Diterima Di
c. Jurusan : ……………………………………………………………… Sekolah Ini
d.Tanggal : ………………………………………………………………

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

23. Nama : ………………………………………………………………
24. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………
25. Agama : ………………………………………………………………
26. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………
27. Pendidikan : ………………………………………………………………
28. Pekerjaan : ………………………………………………………………
29. Penghasilan per Bulan : ………………………………………………………………
30. Alamat Rumah / Nomor Telepon : ………………………………………………………………
31. Masih Hidup / Meninggal Dunia Tahun : ………………………………………………………………
Pas Photo
F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 3 x 4 cm
32. Nama : ……………………………………………………………… Waktu
33. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………… Diterima Di
34. Agama : ………………………………………………………………
Sekolah Ini
35. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………
36. Pendidikan : ………………………………………………………………
37. Pekerjaan : ………………………………………………………………
38. Penghasilan per Bulan : ………………………………………………………………
39. Alamat Rumah / Nomor Telepon : ………………………………………………………………
 40. Masih Hidup / Meninggal Dunia Tahun : ………………………………………………………………

G. KETERANGAN TENTANG WALI

41. Nama : ………………………………………………………………………………………
42. Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………
43. Agama : ………………………………………………………………………………………
44. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………………
45. Pendidikan : ………………………………………………………………………………………
46. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………
47. Penghasilan per Bulan : ………………………………………………………………………………………
48. Alamat Rumah / Nomor Telepon : ………………………………………………………………………………………

H. KEGEMARAN SISWA
49. Kesenian : ………………………………………………………………………………………
50. Olah Raga : ………………………………………………………………………………………
51. Kemasyarakatan / Organisasi : ………………………………………………………………………………………
52. Lain – lain

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA

53. Menerima Bea Siswa
54. Meninggalkan Sekolah
a.Tanggal Meninggalkan Sekolah
b.Alasan
55. Akhir Pendidikan
a.Tamat Belajar
b.STTB Nomor
: Tahun ………………………./TK ……………………..dari……………………..
: Tahun ………………………./TK ……………………..dari……………………..
: Tahun ………………………./TK ……………………..dari……………………..
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………………………

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN

56. Melanjutkan di : ………………………………………………………………………………………
57. Bekerja : ………………………………………………………………………………………
a. Tanggal Mulai Bekerja : ………………………………………………………………………………………
b. Nama Perusahaan / Lembaga /
dan Lain-lain : ………………………………………………………………………………………
c. Penghasilan : ………………………………………………………………………………………

K. LAIN – LAIN
Catatan Yang Penting : ………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….