INVESTIGATION REPORT EXPLOSIVES MANUFACTURING INCIDENT (4 DEATHS, 6 INJURIES)

SIERRA CHEMICAL COMPANY MUSTANG, NEVADA JANUARY 7, 1998

PENDAHULUAN

Pada 7 Januari 1998, dua ledakan berturut-turut menghancurkan pabrik Sierra Chemical Company
(Sierra) Kean Canyon di dekat Mustang, Nevada, menewaskan empat pekerja dan melukai enam lainnya.
Investigasi berfokus pada pengidentifikasian kejadian awal yang paling mungkin terjadi dari insiden dan
peralatan, sistem manajemen, proses pembuatan, dan kegagalan kinerja manusia yang menyebabkan
insiden tersebut. Pabrik Kean Canyon memproduksi penguat bahan peledak untuk industri
pertambangan. booster menyediakan energi tambahan yang diperlukan untuk meledakkan agen
peledakan yang kurang sensitif atau bahan peledak tinggi lainnya. Booster yang diproduksi di pabrik Kean
Canyon terdiri dari campuran dasar dan campuran eksplosif kedua, yang disebut Pentolite. Bahan peledak
utama yang digunakan dalam campuran basa adalah TNT (2,4,6-trinitrotoluene), PETN (pentaerythritol
tetranitrate), dan Comp-B, campuran TNT dan RDX (hexahydro-1,3,5-trinitro-1, 3,5-triazine). Pentolite
adalah campuran dari TNT dan PETN.

INITIATING EVENT

Tim investigasi menentukan bahwa ledakan pertama terjadi di Booster Room 2 pabrik dan diikuti
beberapa detik kemudian oleh ledakan di gedung PETN. Tidak ada bukti fisik atau saksi mata yang dapat
meyakinkan penyebab ledakan di Ruang Booster 2; namun, tim mengidentifikasi empat skenario yang
kredibel. Berdasarkan data seismik, wawancara 2 pekerja, dan bukti fisik yang diamati selama investigasi,
tim meyakini penjelasan berikut sebagai skenario yang paling memungkinkan.

Sehari sebelum kejadian, satu operator leleh / tuang yang bekerja di Booster Room 2 harus pergi
kerja lebih awal. Ketika dia pergi, ada antara 50 dan 100 pon campuran basa yang tersisa di pot pencampur
besarnya. Bilah panci pencampur memanjang sekitar dua inci ke dalam campuran. Keesokan paginya,
operator yang sama menyalakan motor ke panci pencampur di mana campuran telah bertingkat dan
mengeras semalaman. Bagian bawah bilah pencampur, yang tertanam dalam bahan peledak yang
dipadatkan di dalam panci, meledakkan bahan peledak dengan tumbukan, geser, atau gesekan bahan
peledak dengan dinding pot. Kemungkinan lain adalah bahwa bongkahan bahan peledak terjepit di antara
pisau mixer dan dinding pot, menyebabkan ledakan. Gelombang kejut yang meledak meledakkan
beberapa ribu pon bahan peledak di ruangan yang kemudian menghancurkan bangunan. Sepotong
peralatan berat atau puing-puing terbakar dari ledakan pertama ini kemungkinan besar jatuh melalui atap
beton bertulang atau langit-langit gedung PETN, memulai ledakan kedua 3,5 detik kemudian.

Standar PSM mensyaratkan bahwa perusahaan yang menggunakan bahan berbahaya sangat
memiliki sistem manajemen keselamatan terintegrasi. Investigasi kejadian ini mengungkapkan bahwa
banyak elemen penting dari manajemen keselamatan proses hilang atau kurang. Penyelidikan juga
menentukan bahwa bahan peledak reklamasi dan didemilitarisasi yang dibeli oleh Sierra dari Departemen
Pertahanan (DoD) terkadang mengandung benda asing. Risiko menggunakan bahan peledak yang
terkontaminasi tidak diperiksa secara memadai oleh perusahaan atau oleh Departemen Pertahanan.
ROOT CAUSES OF INCIDENT

1. Analisis bahaya proses (PHA) yang dilakukan oleh fasilitas tidak memadai
Pengawas dan pekerja dari pabrik Canyon Kean tidak terlibat dalam proses analisis bahaya
operasi. PHA untuk Booster Room 1 dilakukan oleh personel perusahaan dari lokasi lain dan tidak
mempertimbangkan penentuan tapak bangunan atau faktor faktor manusia yang aman.
Kekurangan ini dalam program PHA memungkinkan kondisi dan praktik yang tidak aman di
fasilitas untuk tidak dikenali dan tidak dikoreksi. Tidak ada PHA yang dilakukan untuk Booster
Room 2.
2. Program pelatihan untuk personel fasilitas tidak memadai.
Manajer percaya bahwa, hampir tidak mungkin untuk meledakkan bahan peledak yang mereka
gunakan atau hasilkan. Pelatihan pekerja dilakukan terutama dengan cara informal dan tidak
efektif yang terlalu mengandalkan penggunaan pelatihan di tempat kerja. Manajemen yang buruk
dan pelatihan pekerja menyebabkan kurangnya pengetahuan tentang bahaya yang terlibat dalam
pembuatan bahan peledak.
3. Prosedur operasi tertulis tidak memadai atau tidak tersedia bagi pekerja.
Personil terutama mengandalkan pengalaman untuk melakukan pekerjaan mereka. Prosedur dan
informasi keselamatan lainnya tidak tersedia dalam bahasa yang digunakan oleh sebagian besar
pekerja. Operator secara rutin melakukan perubahan pada langkah yang mereka ambil dalam
pembuatan bahan peledak. Hal ini mengakibatkan penggunaan praktik kerja yang tidak konsisten
dan berbahaya. Tidak ada prosedur tertulis untuk Ruang Booster 2.
4. Fasilitas ini dibangun dengan jarak pemisahan yang tidak cukup antara operasi yang berbeda dan
desain dan konstruksi bangunan tidak memadai
Karena operasi kimia yang tidak terkait terletak di gedung yang sama dengan Booster Room 2,
mengakibatkan kematian tambahan dan kerusakan properti yang luas. Dekatnya struktur
memungkinkan ledakan menyebar ke bangunan kedua
5. Tidak ada program inspeksi atau audit keselamatan yang sistematis.
Keselamatan berjalan melalui inspeksi yang tidak fokus dan tidak memeriksa efektivitas program
PSM, sehingga manajemen umumnya tidak mengetahui praktik dan kondisi yang tidak aman.
6. Program partisipasi karyawan tidak memadai.
Karyawan tidak terlibat dalam mengembangkan atau melakukan kegiatan keselamatan proses. Ini
mengakibatkan kurangnya pemahaman tentang bahaya proses dan kontrol oleh pekerja. Hal ini
juga mengakibatkan manajemen tidak mendapatkan manfaat dari pengalaman dan wawasan
pekerja.

RECOMMENDATIONS

Sierra Chemical Company dan produsen bahan peledak lainnya Process Safety Management (PSM)
membutuhkan perencanaan dan implementasi yang cermat. Pencegahan ledakan, serta mencegah
penyebaran ledakan, membutuhkan pemahaman yang jelas tentang prinsip-prinsip keselamatan bahan
peledak dan praktik yang aman. Rekomendasi dalam bagian ini disusun berdasarkan kondisi yang
ditemukan di pabrik Sierra Kean di Sierra. Pabrik bahan peledak harus mengevaluasi keefektifan program
keselamatan bahan peledak mereka menggunakan rekomendasi berikut untuk memastikan bahwa:
1. Analisis bahaya proses mencakup pemeriksaan persyaratan jarak-kuantitas, desain bangunan, faktor
manusia, laporan kejadian, dan pelajaran dari produsen bahan peledak.

2. Prosedur operasi tertulis khusus untuk proses yang dikendalikan dan mengatasi semua fase operasi.

3. Prosedur, bahaya bahan kimia, dan informasi keselamatan proses dikomunikasikan dalam bahasa yang
dipahami oleh personel yang terlibat dalam pembuatan atau penanganan bahan peledak.

4. Pelatihan bahan peledak dan program sertifikasi untuk pekerja dan manajer lini menyediakan dan
membutuhkan demonstrasi pemahaman dasar tentang prinsip-prinsip keselamatan bahan peledak dan
pengetahuan khusus tentang pekerjaan.

5. Perubahan proses, seperti konstruksi atau modifikasi bangunan, atau perubahan bahan peledak,
peralatan, atau prosedur dianalisis dan elemen PSM diperbarui untuk mengatasi perubahan ini.

6. Tinjauan keselamatan pra-startup dilakukan untuk memverifikasi kesiapan operasional ketika

perubahan dilakukan.

7. Semua elemen Standar Manajemen Keselamatan Proses OSHA diverifikasi dengan melakukan penilaian
berkala dan audit program keselamatan.

8. Program partisipasi karyawan secara efektif mencakup pekerja dan menyelesaikan masalah
keselamatan mereka.

9. Program keselamatan bahan peledak memberikan pemahaman tentang bahaya dan kontrol sumber
peledakan. Ini termasuk:

· Benda asing dalam bahan baku;

· Penggunaan bahan baku pengganti;

· Persyaratan penanganan khusus untuk bahan baku;

· Dampak oleh alat atau peralatan;

· Pelampiasan;

· Gesekan;

· Memicu; dan

· Debit statis.

10. Masalah-masalah berikut dibahas dalam desain atau modifikasi pabrik:

· Operasi di pabrik bahan peledak dipisahkan oleh jarak intraplant yang memadai untuk mengurangi risiko
propagasi.

· Operasi atau fasilitas kimia atau industri yang tidak terkait dipisahkan dari fasilitas bahan peledak
menggunakan pedoman jarak-kuantitas.

· Fasilitas dirancang untuk mengurangi fragmentasi sekunder yang dapat menyebabkan penyebaran
ledakan.