RUBRIK PENILAIAN OSCE

STATION (1) JENIS- JENIS KONTASEPSI

0 1 2 3 Skor
No Kompetensi Bobot
(tidak lulus) (borderline) (Lulus) (superior) maks
1 Interpretasi Peserta ujian tidak - Menjelaskan jenis- jenis - Peserta mampu menjelaskan jenis- - Peserta mampu menjelaskan
data dan mampu menjelaskan kontrasepsi tidak mengunakan jenis alat kontrasepsi dengan jenis- jenis alat kontrasepsi
Pengambilan jenis- jenis kontrasepsi ABPK menggunakan ABPK tetapi tidak dengan menggunakan ABPK
keputusan
dan tidak mampu - Peserta mampu mengambil secara detail secara jelas dan lengkap
klinik
mengambil keputusan keputusan klinik - Peserta mampu mengambil keputusan - Peserta mampu mengambil
klinik klinik yaitu ibu P3A0 dengan Alkon keputusan klinik yaitu ibu P3A0
Suntik 3 bulan dengan Alkon Suntik 3 bulan
2 Pendidikan Peserta ujian tidak Peserta ujian memberikan Peserta memberikan pendidikan Peserta ujian mampu Peserta
kesehatan mampu memberikan pendidikan kesehatan tidak secara kesehatan dengan pasien tentang alkon memberikan pendidikan kesehatan
pendidikan kesehatan detail dan tidak sempurna Suntik 3 bulan tetapi tidak sempurna dengan pasien tentang alkon Suntik 3
bulan dengan sempurna

3 Perilaku Peserta ujian tidak Peserta ujian melakukan 1-2 poin Peserta ujian melakukan 3 poin dibawah Peserta ujian melakukan hal-hal
profesional melakukan dibawah ini: dibawah ini: ini: dibawah ini secara lengkap :
1. Berkomunikasi 1. Berkomunikasi dengan ramah 1. Berkomunikasi dengan ramah 1. Berkomunikasi dengan ramah
dengan ramah 2. Memperhatikan kenyamanan 2. Memperhatikan kenyamanan pasien 2. Memperhatikan kenyamanan
2. Memperhatikan pasien 3. menunjukkan sikap sopan kepada pasien
kenyamanan 3. menunjukkan sikap sopan pasien 3. menunjukkan sikap sopan
pasien kepada pasien 4. Memperhatikan privasi kepada pasien
3. menunjukkan 4. Memperhatikan privasi 4. Memperhatikan privasi
sikap sopan
kepada pasien
4. Memperhatikan
privasi

Global performance
Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap kemampuan peserta ujian
TIDAK LULUS BORDERLINE LULUS SUPERIOR
 RUBRIK PENILAIAN OSCE
STATION (2) ALAT KONTRASEPSI PIL

0 1 2 3 Skor
No Kompetensi Bobot
(tidak lulus) (borderline) (Lulus) (superior) maks
1 Keterampilan Peserta ujian tidak - Peserta ujian memberikan alkon KB - Peserta ujian memberikan alkon KB - Peserta ujian memberikan alkon
Prosedur mampu pil tanpa menjelaskan cara pil dan menjelaskan cara KB pil dan menjelaskan cara
Klinik menjelaskan cara menggunakan KB pil menggunakan KB pil tetapi tidak menggunakan KB pil dengan
pemberian Alkon sempurna sempurna
Pil
2 Pendidikan Peserta ujian tidak Peserta ujian melakukan 2 poin masing- Peserta ujian melakukan 4 poin masing- Peserta ujian memberikan pendidikan
kesehatan mampu masing dengan memberikan pendidikan masing memberikan pendidikan kesehatan secara lengkap dan
menjelaskan kesehatan kesehatan sempurna.
keuntungan, a. Keuntungan a. Keuntungan a. Keuntungan
kerugian dan efek - Efektifitas yang tinggi (1 - Efektifitas yang tinggi (1 - Efektifitas yang tinggi (1
samping KB Pil kehamilan per 100 perempuan kehamilan per 100 perempuan kehamilan per 100 perempuan
dlm tahun pertama penggunaan dlm tahun pertama penggunaan dlm tahun pertama
- Resiko dalam kesehatan sangat - Resiko dalam kesehatan sangat penggunaan
kecil kecil - Resiko dalam kesehatan
- Tidak mengganggu hubungan - Tidak mengganggu hubungan sangat kecil
seksual seksual - Tidak mengganggu hubungan
- Mudah dihentikan setiap saat - Mudah dihentikan setiap saat seksual
- Kesuburan cepat kembali - Kesuburan cepat kembali - Mudah dihentikan setiap saat
- Dapat digunakan sebagai - Dapat digunakan sebagai - Kesuburan cepat kembali
kontrasepsi darurat kontrasepsi darurat - Dapat digunakan sebagai
- Membantu mencegah kehamilan - Membantu mencegah kehamilan kontrasepsi darurat
ektopik,kanker,kista ovarium ektopik,kanker,kista ovarium - Membantu mencegah
b. Kerugian/keterbatasan b. Kerugian/keterbatasan kehamilan
- Membosankan karena harus - Membosankan karena harus ektopik,kanker,kista ovarium
menggunakannya setiap hari menggunakannya setiap hari b. Kerugian/keterbatasan
- Tidak boleh diberikan pada ibu - Tidak boleh diberikan pada ibu - Membosankan karena harus
menyusui menyusui menggunakannya setiap hari
- Tidak mencegah IMS - Tidak mencegah IMS - Tidak boleh diberikan pada
c. Efek Samping c. Efek Samping ibu menyusui
- Sakit kepala ringan - Sakit kepala ringan - Tidak mencegah IMS
- Mual - Mual c. Efek Samping
- Bercak atau flek diantara masa - Bercak atau flek diantara masa - Sakit kepala ringan
haid haid - Mual
 0 1 2 3 Skor
No Kompetensi Bobot
(tidak lulus) (borderline) (Lulus) (superior) maks
- Payudara nyeri - Payudara nyeri - Bercak atau flek diantara masa
- Berat badan sedikit naik atau - Berat badan sedikit naik atau haid
turun turun - Payudara nyeri
- Berat badan sedikit naik atau
turun
3 Perilaku Peserta ujian tidak Peserta ujian melakukan 1-2 poin Peserta ujian melakukan 3 poin dibawah Peserta ujian melakukan hal-hal
profesional melakukan dibawah ini: ini: dibawah ini secara lengkap :
dibawah ini: 1. Berkomunikasi dengan ramah 1. Berkomunikasi dengan ramah 1. Berkomunikasi dengan ramah
1. Berkomunikasi 2. Memperhatikan kenyamanan 2. Memperhatikan kenyamanan 2. Memperhatikan kenyamanan
dengan ramah pasien pasien pasien
2. Memperhatikan 3. menunjukkan sikap sopan 3. menunjukkan sikap sopan 3. menunjukkan sikap sopan
kenyamanan kepada pasien kepada pasien kepada pasien
pasien 4. Memperhatikan privasi 4. Memperhatikan privasi 4. Memperhatikan privasi
3. menunjukkan
sikap sopan
kepada pasien
4. Memperhatikan
privasi

Global performance
Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap kemampuan peserta ujian
TIDAK LULUS BORDERLINE LULUS SUPERIOR
 RUBRIK PENILAIAN OSCE
STATION (3) ALAT KONTRASEPSI SUNTIK 3 BULAN
0 1 2 3 Skor
No Kompetensi Bobot
(tidak lulus) (borderline) (Lulus) (superior) maks
1 Keterampilan Peserta ujian Peserta ujian melakukan < 4 hal Peserta ujian melakukan < 7 hal Peserta ujian mampu melakukan
prosedural tidak dibawah ini : dibawah ini : penyuntikan KB dengan langkah-langkah sbb
mampu 1. Menanyakan dan menjelaskan KB 1. Menanyakan dan menjelaskan KB :
melakukan yang dipilih yang dipilih 1. Menanyakan dan menjelaskan KB yang
penyuntikan 2. Melakukan vital sign 2. Melakukan vital sign dipilih
3. Mempersiapkan alat 3. Mempersiapkan alat 2. Melakukan vital sign
4. Ambil spuit isi dengan obat yang
4. Ambil spuit isi dengan obat yang 3. Mempersiapkan alat
akan disuntikkan akan disuntikkan 4. Ambil spuit isi dengan obat yang akan
5. Membantu pasien naik ketempat 5. Membantu pasien naik ketempat disuntikkan
tidur, menutup sampiran dan tidur, menutup sampiran dan 5. Membantu pasien naik ketempat tidur,
mengatur posisi mengatur posisi menutup sampiran dan mengatur posisi
6. Bersihkan tempat yang akan
6. Bersihkan tempat yang akan 6. Bersihkan tempat yang akan disuntikan
disuntikan menggunakan kapas disuntikan menggunakan kapas menggunakan kapas alcohol
alcohol alcohol 7. Suntikkan jarum dengan posisi tegak
7. Suntikkan jarum dengan posisi tegak
7. Suntikkan jarum dengan posisi tegak lurus hingga mencapai daerah otot dan
lurus hingga mencapai daerah otot lurus hingga mencapai daerah otot aspirasi, apabila tidak terdapat darah
dan aspirasi, apabila tidak terdapat
dan aspirasi, apabila tidak terdapat masukan obat secara perlahan
darah masukan obat secara perlahan darah masukan obat secara perlahan 8. Angkat keluar jarum suntik dan
8. Angkat keluar jarum suntik dan 8. Angkat keluar jarum suntik dan bersihkan kulit menggunakan kapas
bersihkan kulit menggunakan kapas bersihkan kulit menggunakan kapas alcohol
alcohol alcohol 9. Membuang spuit yang telah dipakai
9. Membuang spuit yang telah dipakai
9. Membuang spuit yang telah dipakai ketempat sampah khusus
ketempat sampah khusus ketempat sampah khusus
Atau melakukan seluruh hal tetapi
tidak sempurna
2 Pendidikan Peserta ujian Peserta ujian memberikan pendidikan Peserta memberikan pendidikan Peserta ujian mampu memberikan pendidikan
kesehatan tidak mampu kesehatan suntik tetapi tidak secara kesehatan dengan pasien tentang alkon kesehatan dengan pasien tentang alkon
memberikan sempurna Suntik Suntik dengan sempurna
pendidikan
kesehatan
3 Pendokumenta Peserta ujian - Peserta ujian mampu memberikan Peserta ujian mampu memberikan jadwal
sian tidak mampu jadwal kunjungan ulang suntik tetapi kunjungan ulang suntik
memberikan tidak sempurna
 0 1 2 3 Skor
No Kompetensi Bobot
(tidak lulus) (borderline) (Lulus) (superior) maks
jadwal
kunjungan
ulang suntik
1 Bulan
4 Perilaku Peserta ujian Peserta ujian melakukan 1-2 poin Peserta ujian melakukan 3-4 poin Peserta ujian melakukan hal-hal dibawah ini
profesional tidak dibawah ini: dibawah ini: secara lengkap :
melakukan 1. Berkomunikasi dengan ramah 1. Berkomunikasi dengan ramah 1. Berkomunikasi dengan ramah
2. Memperhatikan kenyamanan 2. Memperhatikan kenyamanan 2. Memperhatikan kenyamanan pasien
pasien pasien 3. menunjukkan sikap sopan kepada
3. menunjukkan sikap sopan kepada 3. menunjukkan sikap sopan kepada pasien
pasien pasien 4. Memperhatikan privasi
4. Memperhatikan privasi 4. Memperhatikan privasi 5. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
5. Mencuci tangan sebelum dan 5. Mencuci tangan sebelum dan tindakan
sesudah tindakan sesudah tindakan

Global performance
Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap kemampuan peserta ujian
TIDAK LULUS BORDERLINE LULUS SUPERIOR
 RUBRIK PENILAIAN OSCE
STATION (4) PEMASANGAN IUD
0 1 2 3 Skor
No Kompetensi Bobot
(tidak lulus) (borderline) (Lulus) (superior) maks
1 Perumusan Peserta ujian tidak mampu - Peserta mampu membuat diagnosis, Peserta mampu membuat diagnosis,
diagnosis membuat diagnose dengan namun tidak lengkap yaitu P4A0 umur 25 tahun dengan
dan/masalah tepat alat kontrasepsi IUD

2 Keterampilan Peserta ujian tidak melakukan Peserta ujian hanya melakukan <5 Peserta ujian hanya melakukan < 9 Peserta ujian mampu melakukan
prosedur Pemasangan IUD langkah – langkah berikut ini secara langkah – langkah berikut ini secara langkah – langkah berikut ini secara
tindakan, benar, runtut dan sistematis :
sesuai pada 1. Pasang speculum vagina
perumusan untuk melihat serviks
diagnosis 2. Usap vagina dan serviks
dan/masalah dengan larutan antiseptic 2
sampai 3 kali
3. Masukkan sonde dengan
tekhnik “tidak menyentuh”
(No touch technique)
4. Tentukan posisi dan
kedalaman kavum uteri dan
keluarkan sonde
5. Ukur kedalam vakum uteri
pada tabung inserter yang
masih berada didalam
kemasan sterilnya dengan
menggeser leher biru pada
tabung inserter, kemudian
buka seluruh plactic penutup
kemasan
6. Angkat tabung inserter tanpa
menyentuh permukaan yang
tidak steril
7. Pegang tenakulum dengan
satu tangan
8. Lepaskan AKDR dengan
teknik withdrawal
benar, runtut dan sistematis :
1. Pasang speculum vagina
untuk melihat serviks
2. Usap vagina dan serviks
dengan larutan antiseptic 2
sampai 3 kali
3. Masukkan sonde dengan
tekhnik “tidak menyentuh”
(No touch technique)
4. Tentukan posisi dan
kedalaman kavum uteri dan
keluarkan sonde
5. Ukur kedalam vakum uteri
pada tabung inserter yang
masih berada didalam
kemasan sterilnya dengan
menggeser leher biru pada
tabung inserter, kemudian
buka seluruh plactic penutup
kemasan
6. Angkat tabung inserter tanpa
menyentuh permukaan yang
tidak steril
7. Pegang tenakulum dengan
satu tangan
8. Lepaskan AKDR dengan
teknik withdrawal
benar, runtut dan sistematis :
1. Pasang speculum vagina
untuk melihat serviks
2. Usap vagina dan serviks
dengan larutan antiseptic 2
sampai 3 kali
3. Masukkan sonde dengan
tekhnik “tidak menyentuh”
(No touch technique)
4. Tentukan posisi dan
kedalaman kavum uteri dan
keluarkan sonde
5. Ukur kedalam vakum uteri
pada tabung inserter yang
masih berada didalam
kemasan sterilnya dengan
menggeser leher biru pada
tabung inserter, kemudian
buka seluruh plactic penutup
kemasan
6. Angkat tabung inserter
tanpa menyentuh permukaan
yang tidak steril
7. Pegang tenakulum dengan
satu tangan
8. Lepaskan AKDR dengan
teknik withdrawal
 0 1
No Kompetensi
(tidak lulus) (borderline)
9. Keluarkan pendorong,
kemudian tabung inserter di
dorong kembali di serviks
sampai leher biru menyentuh
serviks atau terasa adanya
tahanan
10. Keluarkan sebagian tabung
inserter dan gunting benang
AKDR kurang lebih 3-4 cm
11. Keluarkan seluruh tabung
inserter dan buang ke tempat
sampah terkontaminasi
12. Lepaskan tenakulum dengan
hati – hati, rendam dalam
larutan klorin 0,5%
2 3
(Lulus)
9. Keluarkan pendorong, 9.
kemudian tabung inserter di
dorong kembali di serviks
sampai leher biru menyentuh
serviks atau terasa adanya
tahanan
10. Keluarkan sebagian tabung 10.
inserter dan gunting benang
AKDR kurang lebih 3-4 cm
11. Keluarkan seluruh tabung 11.
inserter dan buang ke tempat
sampah terkontaminasi
12. Lepaskan tenakulum dengan 12.
hati – hati, rendam dalam
larutan klorin 0,5%
Skor
Bobot
(superior) maks
Keluarkan pendorong,
kemudian tabung inserter di
dorong kembali di serviks
sampai leher biru
menyentuh serviks atau
terasa adanya tahanan
Keluarkan sebagian tabung
inserter dan gunting benang
AKDR kurang lebih 3-4 cm
Keluarkan seluruh tabung
inserter dan buang ke tempat
sampah terkontaminasi
Lepaskan tenakulum dengan
hati – hati, rendam dalam
larutan klorin 0,5%

3 Perilaku Peserta tidak meminta izin
profesional secara lisan dan tidak
melakukan di bawah ini:
1. Melakukan setiap
tindakan dengan berhati-
hati dan teliti sehingga
tidak membahayakan
pasien dan diri sendiri.
2. Memperhatikan
kenyamanan pasien.
3. Menjaga privacy pasien.
4. Mencuci tangan sebelum
dan sesudah tindakan
Meminta izin secara lisan dan
melakukan 2 poin di bawah ini
1. Melakukan setiap tindakan dengan
berhati-hati dan teliti sehingga
tidak membahayakan pasien dan
diri sendiri.
2. Memperhatikan kenyamanan
pasien.
3. Menjaga privacy pasien.
4. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
Meminta izin secara lisan dan Meminta izin secara lisan dan
melakukan 3 poin di bawah ini melakukan di bawah ini secara
secara lengkap lengkap
1. Melakukan setiap tindakan 1. Melakukan setiap tindakan
dengan berhati-hati dan teliti dengan berhati-hati dan teliti
sehingga tidak membahayakan sehingga tidak membahayakan
pasien dan diri sendiri. pasien dan diri sendiri.
2. Memperhatikan kenyamanan 2. Memperhatikan kenyamanan
pasien. pasien.
3. Menjaga privacy pasien. 3. Menjaga privacy pasien.
4. Mencuci tangan sebelum dan 4. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan sesudah tindakan

Global performance
Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap kemampuan peserta ujian
TIDAK LULUS BORDERLINE LULUS SUPERIOR
 RUBRIK PENILAIAN OSCE
STATION (5) PEMASANGAN IMPLANT
0 1 2 3 Skor
No Kompetensi Bobot
(tidak lulus) (borderline) (Lulus) (superior) maks
1 Perumusan Peserta ujian tidak mampu - Peserta mampu membuat diagnosis, Peserta mampu membuat diagnosis,
diagnosis membuat diagnose dengan namun tidak lengkap yaitu P3A0 umur 30 tahun dengan alat
dan/masalah tepat kontrasepsi Implant

2 Keterampilan Peserta ujian tidak Peserta ujian melakukan < 4 hal
prosedur melakukan pemasangan dibawah ini :
tindakan, implant 1. Buat insisi dangkal selebar
sesuai pada 2 mm dengan scapel
perumusan 2. Masukan trocar melalui
diagnosis insisi dan sambil
dan/masalah mengungkit kulit. Masukan
trokar dan pendorongnya
sampai batas tanda 1 (pada
pangkal tocar) tepat pada
luka insisi
3. Tarik pendorong keluar dan
masukkan kapsul implant
ke dalam trocar (dengan
tangan atau pinset)
4. Masukkan kembali
pendorong dan dorong
kampsul sampai terasa ada
tahanan
5. Tahap pendorong dengan
satu tangan dan tarik trocar
keluar
Peserta ujian melakukan < 7 hal
dibawah ini :
1. Buat insisi dangkal selebar 2 mm
dengan scapel
2. Masukan trocar melalui insisi dan
sambil mengungkit kulit. Masukan
trokar dan pendorongnya sampai
batas tanda 1 (pada pangkal tocar)
tepat pada luka insisi
3. Tarik pendorong keluar dan
masukkan kapsul implant ke dalam
trocar (dengan tangan atau pinset)
4. Masukkan kembali pendorong dan
dorong kampsul sampai terasa ada
tahanan
5. Tahap pendorong dengan satu
tangan dan tarik trocar keluar
6. Tarik trocar dan pendorongnya
secara bersama- sama sampai batas
2 (pada ujung trocar) terlihat pada
luka insisi. Ujung trokar harus tetap
berada dibawah kulit
7. Fiksasi ujung kapsul implant yang
telah terpasang (dengan jari)
arahkan ujung trokar untuk
memasang kapsul berikutnya
sesuai dengan pola yang telah
dibuat.
8. Trokar hanya dicabut setelah
Peserta ujian mampu melakukan
pemasangan Implant dengan langkah-
langkah sbb :
1. Buat insisi dangkal selebar 2 mm
dengan scapel
2. Masukan trocar melalui insisi dan
sambil mengungkit kulit. Masukan
trokar dan pendorongnya sampai
batas tanda 1 (pada pangkal tocar)
tepat pada luka insisi
3. Tarik pendorong keluar dan
masukkan kapsul implant ke dalam
trocar (dengan tangan atau pinset)
4. Masukkan kembali pendorong dan
dorong kampsul sampai terasa ada
tahanan
5. Tahap pendorong dengan satu
tangan dan tarik trocar keluar
6. Tarik trokar dan pendorongnya
secara bersama- sama sampai batas
2 (pada ujung trokar) terlihat pada
luka insisi. Ujung trokar harus tetap
berada dibawah kulit.
7. Fiksasi ujung kapsul implant yang
telah terpasang (dengan jari)
arahkan ujung trokar untuk
memasang kapsul berikutnya sesuai
dengan pola yang telah dibuat.
8. Trokar hanya dicabut setelah kapsul
 0 1 2 3 Skor
No Kompetensi Bobot
(tidak lulus) (borderline) (Lulus) (superior) maks
kapsul terakhir dimasukkan terakhir dimasukkan
9. Raba kapsul untuk mengetahui 9. Raba kapsul untuk mengetahui
kapsul berada jauh dari insisi kapsul berada jauh dari insisi
10. Raba daerah insisi untuk 10. Raba daerah insisi untuk
mengetahui kapsul berada jauh dari mengetahui kapsul berada jauh dari
insisi insisi

Atau melakukan seluruh hal tetapi

3 Perilaku Peserta tidak meminta izin
profesional secara lisan dan tidak
melakukan di bawah ini:
1. Berkomunikasi selama
melakukan pemasangan
Implant walaupun
berhadapan dengan
phantom
2. Melakukan pemasangan
implant dengan hati-hati,
teliti dan empati sehingga
tidak membahayakan
pasien dan diri sendiri
3. Memperhatikan
kenyamanan pasien
4. menunjukkan sikap sopan
kepada pasien
5. Memperhatikan privasi
Peserta melakukan 2 poin di bawah
ini:
1. Berkomunikasi selama
melakukan pemasangan Implant
walaupun berhadapan dengan
phantom
2. Melakukan pemasangan implant
dengan hati-hati, teliti dan
empati sehingga tidak
membahayakan pasien dan diri
sendiri
3. Memperhatikan kenyamanan
pasien
4. menunjukkan sikap sopan
kepada pasien
5. Memperhatikan privasi
tidak sempurna
Peserta melakukan 3-4 poin di bawah
ini:
1. Berkomunikasi selama melakukan
pemasangan Implant walaupun
berhadapan dengan phantom
2. Melakukan pemasangan implant
dengan hati-hati, teliti dan empati
sehingga tidak membahayakan
pasien dan diri sendiri
3. Memperhatikan kenyamanan
pasien
4. menunjukkan sikap sopan kepada
pasien
5. Memperhatikan privasi
Peserta ujian melakukan hal-hal
dibawah ini secara lengkap :
1. Berkomunikasi selama
melakukan pemasangan implant
walaupun berhadapan dengan
phantom
2. Melakukan pemasangan
implant dengan hati-hati, teliti
dan empati sehingga tidak
membahayakan pasien dan diri
sendiri
3. Memperhatikan kenyamanan
pasien
4. menunjukkan sikap sopan
kepada pasien
5. Memperhatikan privasi

Global performance
Beri tanda (√) pada kolom yang disediakan sesuai dengan penilaian Anda secara umum terhadap kemampuan peserta ujian
TIDAK LULUS BORDERLINE LULUS SUPERIOR