Form Usulan Santri Calon Penerima Manfaat Program Indonesia Pintar Tahun 2019(Mohon baca petunjuk Pengisian terlebih

dahulu!)

Identitas Pondok Pesantren Tempat Belajar Informasi Pribadi Santr

Nomor Statistik Nomor Induk Kependudukan (NIK)

Nomor Induk Santri
Pondok Pesantren Nama Pondok Pesantren Alamat Provinsi Kab./Kota Kecamatan Santri (Lihat di KTP atau Kartu
Pesantren
(NSPP) Keluarga)
asi Pribadi Santri Informasi Kegiatan Belajar Santri

Layanan Pendidikan Formal Yang Diikuti (Jika Kolom "N" diisi dengan pilihan kode "2")

Tanggal Katego Katego Pendidikan Formal Kemenag Pendidikan Formal Kemdikbud Program Pendidikan Kesetaraan
Lahir Jenis ri ri
Nama Lengkap Santri Tempat Lahir (dd/mm/y Kelamin Domisil Belajar
yyy) i Santri Santri Jenis
Jenjang
Keikutsertaan Kelas Keikutsertaan Jenjang Pendidikan Kelas Keikutsertaan Pendidikan
Pendidikan Kesetaraan

....................., ...........................2019
Pimpinan Pondok Pesantren ...................

(...................................................)
 Informasi Orangtua/Wali Santri

Informasi Pribadi Ayah/Wali Informasi Pribadi Ibu/Wali

Rata-Rata
Kesetaraan Penghasila
n
No. Kartu Keluarga Nomor KPS/KKS Orangtua/
Pendidika Pekerjaan Pendidika Pekerjaan Wali
No. KTP/NIK
Jenjang Nama Lengkap Ayah/Wali n Formal Ayah/ Nama Lengkap Ibu/Wali No. KTP/NIK Ibu/Wali n Formal Ibu/ per Bulan
Ayah/Wali Ayah/Wali Wali Ibu/Wali Wali
 Alamat Tempat Tinggal Orangtua/Wali Santri

Alamat Desa/Kelurahan Kecamatan Kab./Kota Provinsi