DATA SUBJEK PENELITIAN

Nomor MR : Tanggal :

A. Data Demografik

1. Nama :

2. Umur :

3. Jenis Kelamin : L/P

4. Pendidikan :

5. Pekerjaan :

6. Hubungan keluarga : Ayah / Ibu / Kakak / Adik / Suami / Istri

B. Skor HADS-A :

C. Skor HADS-D :
 PEMERIKSAAN SKALA CEMAS DAN DEPRESI RUMAH SAKIT
(HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE – HADS)

“ BACALAH PERNYATAAN DIBAWAH INI DENGAN BAIK BARU ANDA

SESUAIKAN PILIHAN DENGAN KEADAAN KELUHAN ANDA DALAM
SEMINGGU INI”
Tidak ada (0)
1. Saya merasa tegang atau tidak enak Kadang – kadang (1)
Sering (2) 2
Sering sekali (3)
2. Saya masih dapat menikmati hal- hal yang Tidak ada (3) 3
biasa saya senangi Kadang – kadang (2)
Sering (1)
Sering sekali (0)
3. Saya merasa takut kalau- kalau sesuatu yang Tidak ada (0)
tidak mengenakkan akan terjadi kepada saya Kadang – kadang (1)
Sering (2) 2
Sering sekali (3)
4. Saya bisa tertawa dan melihat sisi- sisi yang Tidak ada (3)
lucu dari hal- hal yang saya lihat Kadang – kadang (2) 2
Sering (1)
Sering sekali (0)
Tidak ada (0)
5. Perasaan khawatir mengganggu pikiran Kadang – kadang (1)
saya Sering (2) 2
Sering sekali (3)
 Tidak ada (3)
6. Saya merasa gembira Kadang – kadang (2) 2
Sering (1)
Sering sekali (0)
7. Saya dapat duduk dengan tenang dan merasa Tidak ada (0)
nyaman Kadang – kadang (1) 1
Sering (2)
Sering sekali (3)
8. Saya merasa seolah- olah semua pergerakan Tidak ada (3)
saya menjadi lambat Kadang – kadang (2) 2
Sering (1)
Sering sekali (0)
9. Saya merasa rasa takut sehingga saya Tidak ada (0)
merasa mual dan perut saya mulas Kadang – kadang (1)
Sering (2) 2
Sering sekali (3)
10.Saya merasa penampilan saya tidak Tidak ada (3)
menarik lagi Kadang – kadang (2) 2
Sering (1)
Sering sekali (0)
11.Saya merasa sesak seolah- olah saya Tidak ada (0) 0
dikejar- kejar Kadang – kadang (1)
Sering (2)
Sering sekali (3)
12.Saya menikmati hal- hal yang Tidak ada (3)
menyenangkan Kadang – kadang (2) 2
Sering (1)
 Sering sekali (0)
13.Saya dapat tiba- tiba merasa cemas yang Tidak ada (0)
berat, dapat menjadi panik dan gelisah Kadang – kadang (1)
Sering (2) 2
Sering sekali (3)
14.Saya dapat menikmati buku yang bagus, Tidak ada (3)
radio, dan program TV Kadang – kadang (2)
Sering (1) 1
Sering sekali (0)

Kuesioner HADS masing- masing memiliki 7 pertanyaan yang terbagi atas poin A
untuk ansietas (yaitu pertanyaan no. 1, 3, 5, 7, 9, 11 dan 13) serta poin D untuk depresi
(yaitu pertanyaan no. 2, 4, 6, 8, 10, 12, dan 14). Skor total 0-7 menunjukkan rentang
normal, 8-10 menunjukkan borderline abnormal, dan 11 atau lebih menunjukkan
adanya suatu masalah gangguan klinis.