Dokumentasi keperawatan

DOKUMENTASI KEPERAWANAN
Oleh Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan

PENDAHULUAN

Dokumentasi keperawatan merupakan unsur penting dalam sistem pelayanan

kesehatan, karena adanya dokumentasi yang baik, informasi mengenai keadaan
kesehatan klien dapat diketahui secara berkesinambungan. Disamping itu
dokumentasi merupakan dokumen legal tentang pemberian asuhan keperawatan.

Secara lebih spesifik, dokumentasi berfungsi sebagai sarana komunikasi antara

profesi kesehatan, sumber data untuk pemberian asuhan keperawatan, sumber data
untuk penelitian, sebagai bahan bukti pertanggungjawaban dan
pertanggunggugatan asuhan keperawatan, dan sarana untuk pemantauan asuhan
keperawatan.

Dokumentasi dibuat berdasarkan pemecahan masalah klien. Dokumentasi

berdasarkan masalah terdiri dari format pengkajian, rencana keperawatan, catatan
tindakan keperawatan, dan catatan perkembangan klien.

PENGERTIAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

· Catatan yang merupakan bukti dari pelaksanaan keperawatan yang

menggunakan metode pendekatan proses keperawatan.
· Catatan tentang tanggapan / respon klien terhadap tindakan keperawatan
tindakan medis, atau reaksi klien terhadap penyakit.
· Kumpulan informasi keperawatan dan kesehatan klien yang dilakukan oleh
perawat sebagai pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan terhadap asuhan
keperawatan yang dilakukan perawat terhadap klien dalam melaksanakan asuhan
keperawatan yang menyeluruh dengan menggunakan pendekatan proses
keperawatan.

TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

· Mengkomunikasi data klien kepada semua anggota tim kesehatan sehingga

tidak terjadi data yang tumpang tindih, berulang dan kesenjangan dalam
memberikan asuhan keperawatan.
· Memberikan bukti-bukti untuk tujuan evaluasi hasil implementasi asuhan
keperawatan (audit keperawatan). Selain itu membantu administrator
mengevaluasi prestasi kerja karyawan serta dapat dipakai untuk akreditasi.
· Memberi jaminan kepada masyarakat tentang lingkup dan mutu pelayanan
keperawatan dan membuktikan pekerjaan perawatan serta meningkatkan
tanggunggugat perawat.
· Sebagai sumber data untuk melakukan penelitian.
· Sebagai cataan tetap untuk dokumentasi yang sah dan untuk tujuan finansial.
Pencatatan ini membantu dalam tindakan hukum dan untuk meyakinkan bahwa
tindakan, obat, terapi telah diberikan dan dihubungkan dengan pembayaran.
· Menjamin kelanjutan perawatan di masa mendatang sehingga klien
mendapatkan pelayanan yang tepat.

SYARAT-SYARAT DOKUMENTASI YANG BAIK

1. ISI (Content)

a. Mengandung nilai administrasi, menyangkut masalah kebijaksanaan, tindakan

atau tanggung jawab yang dilakukan oleh yang berwenang.
b. Mengandung nilai hukum : Bila isinya menyangkut masalah jaminan adanya
kepastian hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakan keadilan
bagi klien, anggota tim kesehatan dan bagi rumah sakit.
c. Mengandung nilai keuangan : bila isinya menyangkut urutan masalah
kegiatan pelayanan kesehatan sehingga pelayanan yang telah diberikan dapat
dikalkulasi dalam bentuk uang. Di samping itu dokumentasi tersebut juga dapat
digunakan sebagai sumber perencanaan keuangan rumah sakit bagi masa
mendatang.
d. Mengandung nilai penelitian, bila isinya mengandung data/bahan yang dapat
digunakan sebagai objek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan.
e. Mengandung nilai edukasi, bila isinya mengandung data/bahan tentang
perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan pada
klien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan referensi pengajaran di
bidang profesi pemakai.
f. Mengandung nilai dokumentasi : karena isinya menjadi sumber ingatan yang
harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan
laporan rumah sakit.
g. Mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau

2. TEKNIK PENCATATAN

a. Ditulis dengan tinta, dapat dibaca dengan jelas, bila terjadi kesalahan jangan
di hapus tetapi coret, tulis perbaikan di atasnya serta beri tanda tangan yang
merevisi
b. Menulis nama klien dan tanggal pada setiap lembaran catatan perawatan
c. Tulis catatan segera setelah melakukan tindakan
d. Tulis dengan tepat bagaimana, bilamana & dimana aktivitas dilakukan dan
respon klien
e. Selalu memberi tanda tangan dan nama setelah menyelesaikan suatu kegiatan
f. Membedakan observasi dan interpretasi
g. Jangan meninggalkan kolom kosong, beri tanda jika tidak ada yang perlu
ditulis
h. Pergunakan istilah/simbol yang telah disepakati
i. Hindari kata-kata yang tidak dapat ditukar seperti : normal, baik, jelek negatif,
karena setiap pembaca akan memberi nilai yang berbeda
j. Gunakan perkataan klien sendiri untuk menjelaskan apa yang dimaksud

3. METODE PENULISAN

Metode dokumentasi keperawatan bervariasi, tergantung pada kebijaksanaan

masing-masing institusi pelayanan kesehatan.
Adapun jenis metode dokumentasi adalah :

a. Berorientasi pada sumber, dimana masing-masing profesi kesehatan

menuliskan catatan perkembangan klien pada format yang sama sehingga
perkembangan kondisi kesehatan klien dapat terlihat secara berkesinambungan

b. Berorientasi pada masalah

c. Setiap profesi kesehatan yang tergabung dalam tim kesehatan menuliskan
catatan klien di lembar format yang sama sehingga perkembangan kondisi
kesehatan klien dapat terlihat secara berkesinambungan
d. Berorientasi pada masalah, intervensi dan evaluasi
e. Pencatatan data fokus
f. Informasi yang ditulis berdasarkan data dari respon klien terhadap perubahan
tingkah laku maupun kondisi kesehatan klien selama dirawat
g. Pencatatan model manajemen kasus
h. Pencatatan dengan cara komputerisasi

TAHAP PENDOKUMENTASIAN

1. Fomat Pengkajian
Format pengkajian keperawatan berisi pengkajian awal perawat terhadap klien
yang baru masuk ruangan. Dibuat berdasarkan wawancara langsung dengan klien
dan keluarga. Serta pemeriksaan fisik head to toe. Pengkajian dilakukan oleh
perawat yang menerima klien pada saat masuk ke ruangan dan dikonfirmasikan
kepada perawat primer atau ketua tim sebagai penanggungjawab.

2. Standar Rencana Keperawatan

Setelah dibuat pengkajian, perawat atau ketua tim bertanggungjawab untuk
membuat rencana keperawatan berdasarkan analisa data. Rencana keperawatan
dibuat mengacu pada standar rencana keperawatan
3. Format Tindakan Keperawatan
Format tindakan keperawatan menggambarkan rangkaian tindakan keperawatan.
Format tersebut memungkinkan perawat untuk mencatat semua tindakan
keperawatan yang telah dilakukan. Jenis-jenis tindakan keperawatan mandiri dan
tindakan keperawatan kolaborasi dengan anggota tim kesehatan lain
4. Format Evaluasi (Catatan Perkembangan)
Catatan perkembangan klien SOAP atau SOAPIER meliputi :

S = Subyektif : keluhan-keluhan klien atau apa yang dikatakan klien

O = Obyektif : apa yang diamati, diauskultasi, dipalpasi, dan diukur
A = Analisa : kesimpulan perawat tentang kondisi klien
P = Plan of Care / rencana tindakan
I = Intervensi : tindakan perawat untuk mengatasi masalah yang ada
E = Evaluasi : evaluasi terhadap tindakan keperawatan
R = Revisi

KARDEKS OBAT

Format ini berisi informasi tentang obat-obatan yang diberikan pada klien, diet
makanan, macam-macam pemeriksaan laboratorium dan diagnostik.

RESUME KLIEN

Resume klien adalah dokumentasi keperawatan yang menggambarkan keadaan

klien saat keluar dari ruang rawat (pulang, pindah ke ruang rawat lain, dan
meninggal).

FAKTOR-FAKTOR YANG DAPAT MENGHAMBAT PENDOKUMENTASIAN

· Kurangnya pemahaman tentang dasar-dasar dokumentasi keperawatan

· Kurangnya kesadaran tentang pentingnya dokumentasi keperawatan
· Dokumentasi keperawatan dianggap sebagai kualitas maupun kuantitas
· Keterbatasan tenaga baik dari segi kualitas maupun kuantitas
· Format yang tersedia kurang memadai

DAMPAK PENERAPAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

· Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan

· Meningkatkan keterampilan teknis dan intelektual untuk pelaksana perawat
· Meningkatkan citra keperawatan
· Meningkatkan rasa solidaritas dan rasa kesatuan perawat
· Menggambarkan otonom dan tanggung jawab perawat
· Menghasilkan praktek keperawatan yang profesional
· Mendukung pengembangan penelitian/riset
· Mendukung pengembangan ilmu pengetahuan
· Meningkatkan perawat dalam pengambilan keputusan
· Meningkatkan kepuasan kerja

KESIMPULAN
Peran perawat dalam dokumentasi keperawatan sangat penting, dan untuk
melakukan dokumentasi dibutuhkan pengetahuan yang cukup tentang
keperawatan dan ilmu lain yang terkait sehingga dapat mendokumentasikan
dengan tepat.

Dokumentasi keperawatan yang tepat dan lengkap merupakan standar pemberian

asuhan keperawatan yang profesional serta menjamin asuhan keperawatan yang
berkualitas dan berkesinambungan. Indikator keberhasilan pemberian asuhan
keperawatan akan tergambar dalam dokumentasi keperawatan.

Untuk mewujudkan hal tersebut di atas, juga dibutuhkan kerjasama yang baik di
antara perawat.

KOMPONEN MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Kegiatan konsep pendokumentasian meliputi :1.KomunikasiKeterampilan
dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan
kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan
yang akan dikerjakan oleh perawat2.Dokumentasi proses keperawatanPencatatan
proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan
yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses
keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan
tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien
terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut
kepada tenaga kesehatan lainnya.3.Standar dokumentasiPerawat memerlukan
sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi
adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang
dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar
dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk
atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan
keperawatan.
TUJUAN UTAMA DOKUMENTASITujuan utama dari pendokumentasian
adalah :1.Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat
kebutuhan klien, merencanakan, melaksananak tindakan keperawatan, dan
mengevaluasi tindakan.2.dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan
etika.
MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI
KEPERAWATANDokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila
dilihat dari berbagai aspek :
1.HukumBila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi
kepoerawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna
jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.2.Jaminan mutu (kualitas
pelayanan)Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan memberikan
kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan
untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh
masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal
ini akan membantu meningkatkan mutu yankep.3.KomunikasiDokumentasi
keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan
klien. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan
sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan
keperawatan.4.KeuanganSemua tindakan keperawatann yang belum, sedang, dan
telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau
pertimbangan dalam biaya keperawatan.5.PendidikanIsi pendokumentasian
menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat
dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi
keperawatan.6.PenelitianData yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan
mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan
pengembangan profesi keperawatan.7.AkreditasiMelalui dokumentasi
keperawatan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi keperawatan dalam
memberikan askep pada jklien. Dengan demikian dapat diambil kesimoulan
tingkat keberhasilan pemeberian askep yang diberikan, guna pembinaan lebih
lanjut.
METODE DOKUMETASI PENGKAJIANDokumentasi pengkajian dirtujukan
pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam
catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar, flowsheet dan catatan
perkembangan lainnyayang memungkinkan seagai alat komuniksi bagi tenaga
keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.Petunjuk penulisan
pengkajian:1.Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang
meliputi :Riwayat pasien masuk rumah sakitRespon klien yang berhuungan
dengan persepsi kesehata klienRiwayat pengotanData pasien rujukan, pulang dan
keuangan2.Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan pengkajian
Pendekatan : mayor body sistem
Sistem respirasi
Sistem kardiovaskular
Sistem persarafan
Sistem perkemihan
Sistem pencernaan
3.Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti
tabel diatas)4.Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai
memasukkan pendapat pribadi.5.Sertakan pernyataan yang mendukung
interpretasi data objektif.6.Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis,
termasuk devinisi karakteristiknya7.Ikuti aturan atauran atau prosedur yang
dipakai dan disepakati instansi8.Tuliskan ecara jelas dan singkat
JENIS PENGELOMPOKAN PENGKAJIAN
JENISPENGGUNAANPENJELASAN FORMAT1.General survey
2.Pola fungsi kesehatan
3.ROS (review of body system)Untuk menentukan keadaan klien secara umum
Untuk menentukan respon individu : fisik, psikososial, spirituan dan budayaUntuk
mennetukan status fungsi sistem tubuhMengkaji status mental klien,
perkemangantubuh, aktivitas, statusnutrisi, jenis kelamin dan ras, usia, postur
tubuh dan bicara klien:Menkaji status klien pada : persepsi kesehatan, manajemen
kesehatan, nutrisi, eliminasi, aktifitas, istirahat tidur, kognitif, koping,
nilai/kepercayaan.Menkaji sistem tubuh secara berurutan biasanya : head to toe :
integumen, kepala (mata hidung, mulut gigi, tenggorokan, leher), respirasi,
kardiovaskular, gastrointestinal, genitourinari,gynekologi, muskuloskeletal,
hematologi dan endokrin.
PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN.
Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :1.Pemakaian PE dan
PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali ketika petugas yang berbeda
mengambil tindakan segera (untuk contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum
dan sesudah diagnosa)a.Yakinkan masalah pengyeab utama dalam diagnosa
sejalan dengan etiologi, contoh :perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhuungan dengan mual dan muntah.b.Tulis pernyataan supaya permasalahan
dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil yang berbedac.Jika penyebab tidak
dapat ditentukan menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal
etiologinya maka diagnosa keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi
verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya2.Catat diagnosa keperawatan
potensial dalam sebuah problem/format etiologi3.Pemakaian terminologi tetap
dengan diagosa keperawatan karangan Nanda sehuungan dengan (diantara
problem dan etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign dan sympton)
tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai menurut nanda4.Merujuk pada daftar
yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam
saku atau ringkasan5.Mulai pernyataan diagnosa dengan menguabah redaksinya
ke dalam keadaan diagnosa keperawatan6.Pastikan data mayor dan penunjang
data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi abgian pengkajian
pasien untuk menegakkan diagnosa keperawatan7.Pernyataan awal dalam
perencanaan keperawatan didaftar masalah dan nama dokumentasi dalam catatan
perawatan. Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai petunjuk
untuk membuat catatan perkembangan.8.Hubungkan pada tiap-tiapdiagnosa
keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan.9.Setiap pergantian
jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian,
tindakan dan evaluasi.10.Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan
darilangkah-langkah proses keperawatan.11.Pencatatan semua diagnosa
keperawtaan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang berosientasi pada
pencatatan perawat12.Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk
membuat diuagnosa keperawatan dan sisitem pencatatan yang relevan
DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN
Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi :1.Diagnosa
keperawatanDiagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat
klien. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang mengancam
kehidupan klien.2.Kriteria hasilSetiap diagnosa keperawatan hartus mempunyai
sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang
diharapkan yang mencerminkan masalah klien3.Rencana tindakan
keperawatanTindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung jawa mandiri,
khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama dengan perintah medis
berdasarkan maslaah klien dan antuan yang dterima klien adalah hasil yang
diharapkan. Masing-masing masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan
paling sedikit dua rencana tindakan.
Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif:1.Sebelum menuliskan rencana
tindakan, kaji ulang semua data yang ada sumber data yang memuaskan
meliputi :Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakitDiagnosa keperawatan
sewaktu masuk rumah sakitKeluahan utama klien ataualasan dalam berhuungan
dengan pelayanan kesehatanLaboratorium ritmeLatar belakang sosial
budayaRiwayat kesehatan dan pemeriksaan fisikObservasi dari tim kesehatan
lain2.Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas
utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan,3.Untuk mempermudah
dan bisa dimengerti dalam memuar rencana tindakan erikanlah ganbaran dan
ilustrasi (contoh) bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika
teknologi canggih digunakan untuk perawtan klien atau ketika menggambarkan
lokasi anatomi.4.Tuliskan dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang
diharapkan untuk mentapakan masalah ersama dengan klien tentukan
keterampilan kognitif, afektif dan psikomotor yang memerlukan
perhatian.5.Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini
perting karena seorang perawat profesionalakan bertanggung jawab dan
ertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan yang telah tertulis.6.Mulai
rencanatindakandengan menggunakan action verbCatat tanda-tanda vital setiap
pergantian dinesTimbang B setiap hariInformasikan kepada klien alasan
isolasi7.Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa
keperawatan.:Bagaimana prosedur akan dilaksanakanKapan dan berapa
lamaJelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi, termasuk
tahapan-tahapan tindakan.8.Tuliskan rasional dari rencana tindakan.9.Rencana
tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani10.Rencana tindakan harus
dicatat seagai hal yang permanen11.Klien dan keluarganaya jika memungkinkan
diikutsertakan dalam perencanaan12.Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu
yangditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap
pergantian dines, setiap hari, dan atau sewaktu-waktu
diperlukan.DOKUMENTASI INTERVENSI/ TINDAKAN
KEPERAWATANPerencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam
proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klienMaksud dokumentasi
adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang
meliputi :1.Intervensi terapeutikTindakan terapeutik adalah askep yang langsung
sesuai keadaan klien. Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di kerjakan
sungguh-sungguh sesuai proritas masalah dalam diagnosa
keperawatan2.Intervensi pemantapan/ observasiProses ini membutuhkan
ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat.
Progam yang lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien. Perawat harus
lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti
Mengobservasi tanda vital.Diagnosa KeperawatanTindakan Keperawatan
(Terapeutik)Therapi MedicusKetidak efektifan bersihan jalan nafas
Cemas
Penurunan Cardiac out putMengatur posisi untuk pemberian OksigenSuction bila
tidak ada kontra indikasiMengajarkan tehnik batukMengambil sample blood gas
arteri
Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stressMengatur lingkungan yang
amanMengalihkan orientasi yang realitas
Atur posisi fowler/semi fowlerMengurangi pergerakanMengatur lingkungan yang
merangsang
Mengatur pemberian OksigenPemberian obat ekspektoranMemeriksa
sputumMengukur blood gas arteri
Memberi obat transquilizer sedative
Mengurangi diet yang mengandung sodiumInfus cairan elektrolit sesuai
BBMemberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put.
Komponen Penting Pada Dokumentasi Intervensi
Dkuentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien,
apayang terjai, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi :Why :
Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan dan data yang ada dari hasil
dokumentasi pengkajian dan diagnosa keperawatanWhat : Ditulis secara jelas,
ringkas dari pengobatan atau tindkan dalam bentuk action verbWhen :
Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pencatatan pada
waktu pelaksaan intervensi sangat penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj
dan efektifitas tertentuHow : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn
yang lebih detail. Misalnya, “ miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat.”
Menandakan suatu prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Metode ini
akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya penggunaan prosedur keperawatan
yng tepat.
Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada
dokumnetasi serta tanda tangan sebagai pertanggung jawaban
Intervensi yang memerlukan suatu dokumnetasi khususAda dua dokumentasi
yang memerlukan dokumnetasi khusus yaitu :1. Prosedur invasiveTindakan invaiv
merupakan baguian yang penting dari proses keperawatan, Karena memerlukan
pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu pengetahuan lanjutan di
perlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab dlam pemberian intervensi.
Misalnya perawat memberika tranfusi, kemoterapi, memasang kateter. Tindakan
tersebut di atas kan membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap komplikasi,
yang tentunya perlu infomed consent sebelum tindakan di laksanakan.2.
Intervensi mendidik klienPerawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan
belajarkliendalam rencana mendidik klien dan memelihara laporan kegiatannya.
Membutuhkan Pendidikan.Contoh rencana Pendidikan yang berlawan dengan
pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan sebagai berikut :Rencana
pendidikanPendidikan yang dilaksanakan secara kebetulan1 Kebutuhan belajar
pasien termasuk seluk beluk belajar objektif dan strategi mengajar2 Kegiatan yang
dilaksanakan sesuai jadwal3 Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai
kebersihan diri setelah kembali kerumah1. Meneberikan nasehat dan dorongan
secara umum yang berkesinambungan2. Memberikan kesempatan selama
pertemuan untuk mengenal car belajar3. Mengenal pelajaran yang kurang dan
membutuhkan rencana belajar secara formal
DOKUMENTASI EVALUASI PERAWATANPernyataan evaluasi
perludodokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam rencana
perawatan ataudmasukkan dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan
entu perencanaan.Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi1.Sebelum
kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. Contoh data
pendukung (untuk klien dengan myocar infark) : tidak ada dispnea. Penilaian
perawatannya : toleransi aktifitas meningkat.2.Mengikuti dokumentasi intervensi
keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat
klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Contohnya mengantuk
setelah minum obat3.Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien
dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan4.Catatn evaluasi sumatif untuk
setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan
klien, bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. Evaluasi
sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik turun 6 tangga
tanpa bantuan.5.Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan
perkemangan klien terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai dicatat sebagai
berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah medikasi, terus tanpa henti,
penghilang rasa sakit dari medikasi berlangsung selama 30 menit.6.Melalui suatu
penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan respon
perawat untuk mengubah kondisi klien. Contoh : kesehatan klien memburuk, :
jam 09.00 mengeluh salit di pusat seperti ditikam.