ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

R
DENGAN BRONCHOPNEUMONIA (BHP) DI RUANG MIRAH
RSU Dr SLAMET GARUT

A. Pengkajian
1. Biodata Klien
Nama : An. R
Umur : 2 Thn
Alamat : Sanding
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda / Indonesia
No Cm : 858285
Tgl masuk : 2 Januari 2005
Tgl pengkajian : 4 Januari 2005
2. Biodata penanggung jawab
Nama : Tn C
Umur : 40 tahun
Alamat : Sanding
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Hub dgn klien : Ayah

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Menurut penuturan ibu klien,klien sering batuk-batuk dengan
berdahak,nafas sesak,dan badanya panas
2. Riwayat kesehatan sekarang
Menirit penuturan ibu klien,kurang lebih 6 hari sebelum klien masuk
rumah sakit,klien mengalami batuk bardahak namun dahaknya tidak
keluar.Karena batuknya itulah nafas klien menjadi sesak dan badan klien
 panas.Ibu klien mmerasa khawatir dan lagsung mebawanya ke rumah sakit
untuk berobat.Akhirnya ibunklien membawanya ke poliklinik anak RSU
Dr. Slamet Garut dan oleh dokter dianjurkan untuk di rawat dan pada saat
itu juga klien dirawat di ruang mirah.Pada saat pengkajian tanggal 4
January 2005,ibu klien masih mengeluh anaknya batuk-batuk,badannya
masih panas namun nafasnya tidak terlalu sesak.Klien akan mengalami
sesak jika klien selesai menangis da batuknya hilang jika kien tidur degan
setengah duduk.Dahak klien belum bisa dikeluarkan dan panas tbuh klien
beklum turun.
3 Riwayat kesehatan dahulu
Menurut penuturanibu klien,sebelumnya klien belum pernah mengalami
penykit seperti yang diderita klien sekarang.Klien pernah demam selama 3
hari yang lekas sembuh setalah berobat ke puskesmas
No Nama Penyakit Pernah Tidak Pernah Keterangan
1. Penyakit kuning -  -
2. Panas tinggi  - Selama 3
hari,1 tahun
yang lalu
3. Batuk-batuk yang
lama -  -
4. Sesak nafas -  -
5, Diare -  -
6, Muntah-muntah - -


4 Riwayat kesehatan keluarga

Menurut penuturan ibu klien,diantara anggota keluarganya tidak ada yang
mempunyai penyakit menular maupun penyakit yang sama seperti klien.
Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Klien
Klien adalah anak ke 3 dari 3 bersaudara,klien tinggal bersama kedua orang
tuanya.
5. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
a. Prenatal
Ibu klien mengatakan bahwa selama hamil selalu memeriksakan diri ke
bidan terdekat.Ibu klien mengatakan di imunisasi TT 2x pada bulan ke
6 dan 9.Ibu klien tidak mengeluh apapun selama hamil.
b. Intra natal
Menurut penuturan ibu klien, klien dilahirkan dengan vacum dan di
lahirkan di RSU Dr Slamet Garut.
 c. Post natal
Ibu klien mengatakan bahwa saat lahir,BB klien 2700 kg dengan
panjang badan 49 cm.

6. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

a. Riwayat pertumbuhan
BB lahir : 2700 gr
PB lahir : 49 cm
Lingkar kepala : 38 c
Lingkar lengan atas : 15 cm
b. Riwayat perkembangan
1. Perkembangan motorik halus
Klien dapat mengangkat kepala,tengkurap,duduk tanpa di bantu
dan dapat berdiri dan berlari
2. Perkembangan bicara
Klien dapat mengoceh spontan dan memanggil orang tuanya
3. Perkembangan motorik kasar
Klien dapat menahan barang dan menggenggamnya dengan erat
dan juga mampu memindahkannya ke tempat lain.
7. Riwayat Nutrisi
Menurut penuturan ibu klien, dari mulai 1-4 bulan ,klien di beri ASI
eksklusif dan setelahnya klien di beri PASI.
8. Riwayat imunisasi
Klien sudah mendapatkan imunisasi
C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
BB saat dikaji : 8 Kg
PB :-
TTV : P : 100x/menit
R : 43x/menit
 S : 38,5  c
b. Integumen
 Rambut
Warna : Hitam
Tekstur: Halus
Penyebaran : Merata di seluruh permukaan kulit kepala
 Kulit
Warna : kuning langsat
Turgor : baik
Kebersihan : Tidak ada kotoran
 Kuku
Warna : Transparan
Kebersihan : Tidak ada kotoran
Tekstur : Halus
Sudut : 160o
c. Kepala
Lingkar kepala : tidak terkaji
Kesimetrisan : tegak lurus dengan garis tengah tubuh
d. Leher
KGB : Tidak membesar
JVP : Tidak meninggi
Kebersihan : Tidak nampak adanya kotoran
e. Mata
Kesimetrisan : Mata kiri dan kanan klien simetris
Konjungtiva : pucat
Pupil : Hitam
Kebersihan : tidak nampak kotoran
Fungsi penglihatan : dapat melihat benda yang di gerakan di depan
mata nya
Pergerakan : dapat melihat ke segala arah
f. Telinga
 Kesimetrisan : Kedua lubang hidung simetris
Kebersihan : Tidak nampak adanya kotoran
Fungsi pendengaran: berespon saat di panggil
g. Hidung
Kesimetrisan : Kedua lubang hidung simetris
Kebersihan : Tidak nampak kotoran
Warna : Ssama dengan kulit wajah
Fungsi penciuman : dapat membedakan bau minyak wangi dan
alkohol
h. Mulut
 Bibir
Warna : Kecoklatan
Stomatitis : Tidak ada
 Lidah
Warna : Merah muda
Pergerakkan : Tak terkaji
i. Dada
Pergerakkan : Dada kiri dan kanan bergerak selaras
Pernapasan : Cepat dan dangkal
Bunyi napas : Ronchi
Kebersihan : tidak tampak kotoran
j. Abdomen
Keadaan : cembung
Kebersihan : Tidak nampak adanya kotoran
Bising usus :7x/mnt
k. Punggung
Keadaan : Tidak nampak adanya kelainan
Kebersihan : Tidak nampak adanya kotoran
l. Genetalia
Kebersihan : Tidak nampak adanya kotoran
Keadaan : tidak tampak adanya benjolan
 m. Ekstremitas
Atas : Tangan kanan terpasang infus sehingga kurang leluasa
untuk bergerak.tangan kiri dapat bergerak bebas.
Bawah : Tidak nampak adanya pembengkakan kedua kaki dapat
digerakkan sesuai dengan keinginan.

D. Pola aktivitas sehari-hari

No Pola aktivitas sehari-hari Saat sakit Saat sehat
1. Pola nutrisi
a. makan
- frekuensi 2x/hr 3x/hr
- jumlah 2-3 sendok 1 porsi kecil
- jenis bubur nasi nasi + laukpauk
b. minum
- jenis air putih + ASI air putih + ASI
- frekuensi ASI + 5-7x/hr ASI sesuka klien
- jumlah 2 gelas/hari 2 gelas
2. Eliminasi
a BAB
- frekuensi belum BAB 1-2x/hr
- konsistensi - ½ padat
- warna - kuning kecoklatan
- bau - khas feces
b BAK
- frekuensi 5-6x/hr 5-6x/hr
- warna kuning jernih kuning jernih
- bau khas amoniak khas amoniak
3. Istirahat tidur
- tidur malam 6-7 jam/hr 8-10 jam /hr
- tidur siang 1-2 jam/hr 2-3 jam / hr
- kualitas tidak nyenyak nyenyak
4. Personal higiene
- mandi 1x/hr 2x/hr
- ganti baju 3-4x/hr 3-4x/hr
E. Data Psikologis, Sosial dan Spiritual
- Data Psikologis
Belum bisa dikaji tingkat kecemasan klien,tetapi ibu klien tampak
cemas dan selalu bertanya-tanya tentang keadaan anaknya.ekspresi
wajahnya tampak tegang dan gelisah.
- Data Sosial
Baik, terbukti ada anggota keluarga klien yang menjenguknya.
- Data Spiritual
Klien beragama islam,ibu klien selalu berdo agar anaknya lekas
sembuh.
F. Data Penunjang
- DM : Bronchopneumonia(BHP)
- Therapy : * Infus ka-en 4a 15 tetes/mnt
 sanficilln 4x200mg
 sagestam 2x15 mg
 dexametason 3x15 mg
 O2 1 ltr/mnt

G. Analisa Data
No Symthom Etiologi Problem
1. Ds : - Klien tidak mau menetek Gangguan
Do :  asupan nutrisi kurang pemenuhan
- Klien tampak  gangguan pola nutrisi kebutuhan nutrisi
lemah  klien tampak lemah
- BB 1000 gr  BB klien kurang
- Klien tidak mau
menetek

2. Ds : - Tali pusat baru dipotong Resiko tinggi

Do :  masih tampak basah terjadinya infeksi
- Tali pusat masih  potensial terjadinya
 tampak basah infeksi

3. Ds : - Klien belum beradaptasi Resiko tinggi

Do : Suhu tubuh 25,8 c dengan lingkungan luar terjadinya
 potensial mengalami hipotermi
gangguan pengaturan
suhu tubuh

H. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

1. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubung dengan klien tidak
mau menetek yang ditandai dengan :
Ds : -
Do : - Klien tampak lemah
- BB 1000 gr
- Klien tidak mau menetek
2. Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubung dengan tali pusat yang masih
basah yang ditandai dengan :
Ds : -
Do : Tali pusat masih tampak basah
3. Resiko tinggi terjadinya hipotermi berhubung dengan belum dapat
beradaptasi dengang lingkungan luar yang ditandai dengan :
Ds : -
Do : Suhu tubuh 35,8  C
 PROSES KEPERAWATAN

Nama : By T Ruang : Perinatologi

Umur : 4 hari No Cm :746612
Jenis kelamin : Laki-laki DM : BBLR
No Diagnosa P E R E N C A N AA N IMPLEMENTASI EVALUASI
Tujuan Intervensi Rasionalisasi
Keperawatan
1 2 3 4 5 6 7
1. Gangguan pemenuhan Kebutuhan nutrisi - Berikan minum  Dengan memberikan Tgl 07 Jan 2004 Tgl 07 Jan 2004
kebutuhan nutrisi dapat teratasi dengan ASI sedikit tapi minum ASI sedikit tapi Jam 09.00 Wib Jam 14.00 Wib
Gangguan
sehubungan dengan kriteria : sering sering maka kebutuhan Memberikan minum
pemenuhan
klien tidak mau menete Dalam jangka waktu nutrisi akan terpenuhi Asi sedikit tapi
kebutuhan nutrisi
yang ditandai dengan : 3-4 hari : sering
belum teratasi
Do : - BB naik - Timbang BB  Dengan menimbang Jam 09.15 Wib
- K/u klien
- Klien tampak lemah - Klien tidak klien tiap hari BB tiap hari maka Menimbang BB
masih lemah
- BB 1000 gr nampak lemah akan diketahui klien ( 1000 gr )
- Klien tidak
- Klien tidak mau - Klien mau menete perkembangan
mau menetek
menete kesehatan klien
- BB 1000 gr
Ds : - - Pertahnkan  Dengan Jam 09. 30 Wib
pemberian cairan mempertahankan Mempertahankan
infus Asering pemberian cairan infus pemberian cairan
diharapkan dapat infus Asering 15
menambah nutrisi yang tetes/menit
 masuk kedalam tubuh
sehingga keadaan
umum klien tidak
terlalu lemah.

2. Resiko tinggi terjadinya Infeksi tidak terjadi - Cuci tangan  Dengan demikian Jam 09.00 Wib Tgl 7 Jan 2004
infeksi berhubung dengan kriteria : sebelum dan diharapkan tidak terjdi Mencuci tangan jam 14.00 Wib
dengan tali pusat yang - Dalam waktu 1 sesudah infeksi nasokomial sebelum dan sesudah Resiko tinggi
masih basah yang minggu tali pusat melakukan akibat dari tangan melakukan prasat terjadinya infeksi
ditandai dengan : kering dan copot Prasat perawat maupun teratasi sebagian
Do : keluarga yang - Tali pusat
- Tali pusat masih menjenguk masih basah
tampak basah - Ganti perban  Diharapkan agar tali Jam 10.00 Wib - Tali pusat
Ds : - 2x/hari pusat tidak bau dan Mengganti perban belum copot
infeksi tidak terjadi tiap 6 jam sekali
- Berikan  Agar tali pusat cepat Jam 10.15 Wib
desinfektan pada kering dan terhindar Memberikan
tali pusat dari kuman desinfektan pada tali
pusat

3. Resiko tinggi hipotermi Resiko tinggi - Berikan baju  Dengan demikian Tgl 07 Jan 2004 Tgl 7 jan 2004
berhubung dengan hipotermi tidak terjadi hangat dan diharapkan tubuh klien Jam 11.00 Wib Jam 14.00 Wib
belum dapat beradaptasi dengan kriteria : selimut tetap menjadi hangat Memakaikan baju - Resiko tinggi
dengan dunia luar yang Jangka panjang : hangat dan selimut terjadinya
ditandai dengan : - Dalam waktu 1 selama klien berada hipotermi
Do : hari hipotermi diluar inkubator tidak terjadi,
- Suhu tubuh 35,8  C tidak terjadi - Tempatkan klien  Dengan demikian Jam 11.15 Wib suhu tubuh
Ds : - Jangka pendek : dilingkungan diharapkan suhu tubuh Menempatkan klien klien 36,5  C
- Dalam waktu 3 yang hangat klien sedikitnya dapat diinkubator
jam suhu tubuh bertambah dan badan
klien 37  C klien menjadi hangat
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : By T
Umur : 4 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
No Tanggal DP Catatan Perkembangan Paraf
1. 8 Jan 2004 I S :-
O:
- K/u klien masih lemah
- BB 1000 gr
- Klien mau menetek tapi sedikit
A : Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
teratasi sebagian
P:
- Berikan ASI sedikit tapi sering
- Timbang BB klien tiap hari
- Berikan penjelasan pada keluarga bahwa
ASI itu penting bagi klien.
I:
- Memberikan ASI sedikit tapi sering
- Menimbang BB klien tiap hari
- Memberikan penjelasan pada keluarga
bahwa ASI itu penting bagi klien
E:
- Klien masih tampak lemah
- Klien mau menetek walalupun sedikit
- Masalah teratasi sebagian

2 8 Jan 2004 II S :-
O : Tali pusat tampak sedikit kering
A : Resti terjadinya infeksi
 P:
- Cuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan prasat
- Ganti perban 2x/hari
- Beri desinfektan pada tali pusat
I :
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan prasat
- Mengganti balutan 2x/hari
- Memberikan desinfektan pada tali pusat
E:
- Resti terjadinya infeksi teratasi sebagian
- Tali pusat klien agak kering
3. 8 Jan 2004 III S :-
O : Suhu tubuh 36,5  C
A : Resti terjadinya hipotermi
P:
- Tempatkan klien dilingkungan yang
hangat
- Observasi suhu tubuh klien
- Berikan baju hangat dan selimut
I :
- Menempatkan klien dilingkungan yang
hangat
- Mengobservasi suhu tubuh klien
- Memberikan baju hangat dan selimut
E :
- Resti terjadinya hipotermi teratasi
- Suhu tubuh 37  C
- Klien tampak segar