ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

DENGAN GANGUAN SENSORI PERSEPSI HALUSINASI: DENGAR

AKIBAT SCHHIZOPRENIA RESIDUAL DI RUANG KUTILANG

RUMAH SAKIT JIWA CIMAHI JAWA BARAT

1. Pengkajian
A. Identitas klien
Nama : Tn. E
Umur : 34 Tahun
Jenis kelamin : Laki –laki
Status : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat :Bandung Inten rt/rw 01/02 Desa Derwati Kec
Rancasari
Suku bangsa : Indonesia /sunda
Tnggal masuk : 20 juni 2010
Tangaal pengkajian : 05 juli 2010
No rm : 070087
Diagnosa medis : Skizoprenia Residual

B. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn .G
Umur : 61 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Bandung Inten rt/rw 01/02 Desa Derwati Kec
Rancasari
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hub dengan klien : Ibu Klien

2. Alasan Masuk
Pada tanggal 20 juni 2010 klien di bawa oleh petugas dan keluarganya ke
RS Jiwa Cimahi untuk ke dua kalinya Karena di rumah kurang lebih 2 bulan lalu
menunjukan gejala marah marah , tidak bisa tidur, merusak alat rumah tangga,
merusak lingkungan, malas bicara dan tertawa sendiri
3. Factor Predisposisi
a. Riwayat gangguan jiwa masa lalu
 Klien pernah mengalami gangguan jiwa kurang lebih 2 tahun yang lalu klien
sudah menunjukan gejala marah –marah, tidak bisa tidur, merusak alat rumah
tangga, merusak lingkungan, malas berbicara dan tertawa sendiri,keluyuran
klien sudah di rawat diRS jiwa cimahi yang ke 2xnya klien di rawat di rsJiwa
cimahi ini terakhir bulan januari 2008 di ruang uteri RS jiwa Cimahi dan
pengobatanya kurang berhasil karena mengalami putus obat.Klien menyatakan
tidak pernah mengalami aniaya fisik,seksual, penolakan, kekerasan dalam
keluarga .Klien mengatakan pernah memecahkan ,kaca rumah tetangganya
Masalah keperawatan : -Gangguan sensori persepsi :Halusinasi
-Resiko prilaku kekerasan
b. Riwayat keluaraga yang mengalami gangguan jiwa
Klien menyatakan dalam anggota keluarganya tidak ada yang mengalami
ganguan jiwa
c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pada saat di lakukan pengkajian klien pernah mengalami pengalaman yang
tidak menyenangkan yaitu pada waktu memecahkan rumah tetangganya .Klien
di pukul oleh adik ke 4nya sampai mukanya biru dan berdarah
Masalah Keperawatan : -Resiko prilaku kekerasan
-Gangguan konsep diri : Harga diri
4. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum
Keadaaan
Penampilan umum : Tanpak rapih dan Bersih
Tanda –tanda vital : T : 110/70 mmhg
P : 80 x /mnt
R : 36,6*c
S : 24x / mnt

Ukuran antropometri TB: 162 cm

BB: 54 kg

B. Keluhan /kelaianan fugsi organ

Menurut penuturan klien tidak ada anggota tubuhnya yang merasa sakit dan
paada saaat di lakukan pengkajian tidak di temukan adnya kelaianan .
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

5. Psikososial
A. Genogram
B. Konsep Diri
 Citra tubuh
Pada saat pengkajian klien mengatakan bagian tubuhnya yang di sukainya
adalah mata

 Identitas dir
 Klien mengatkan Namanya Tn E berusia 34 tahun klien belum pernah
menikah kliem merupakan anak ke 3 dari 6 bersaudara, klien menyukai
dirinya sebagai laki-laki tapi klien mengatakan tidak puas sebagai laki-
laki.
 Peran
Peran klien dalam keluarga adalah sebagai anak tapi klien mengatakan
tidak dapat melakukan peranya dengan baik, klien juga mengatakan
selam di RS Jiwa Cimahi peran klien sebagai pasien
C. Ideal Diri
Klien mengatakan ingin sembuh dan ingin cepat pulang.
D. Harga Diri
Klien merasakan harga dirinya jelek dan tidak berharga kaerena merasa
mempunyai kelainan pada fisiknya.
Masalah keperawatan :

E. Hubungan social
 Anak terdekat
Pada saat di kaji klien mengatakan orang yang terdekatnya yaitu ibu
karena di baik
Maslah keperawatan : tidak ada maslah
 Peran serta dalam kelmpok
Klien mengatakan tidak pernah bergaul mengikuti kegiatan di
lingkungan tempat tinggal karena malas.
 Hambatan dalam hubungan dengan orang lain
Klien mengatakan selama di rawat di RS Jiwa Cimahi tidak mau bergaul
dengan orang lain karena malu dan minder karena mempunyai kelainan
dalam fisiknya dan tidak bisa ngobrol.
Masalah keparawatan : --
F. Spritual
 Nilai dan keyakinan
Klien beraga islam dan yakin kepada Allah SWT.
 Keyakinan ibadah
Selama di RS Jiwa Cimahi klien mengatakan tidak pernah shalat tetapi suka
melakukan pengajian
6. Status mental
A. Penampilan
Pada saaat dikaji klien berpenampilan tidak rapih,jarang ganti baju karena baju
yang ada di ruangan sangat sedikit dan sudah pada rusak jadi klien jarang ganti
baju untu ganti baju klien harus di motivasi oleh perawat.
Masalah keparawatan : --
B. Pembicaraan
Pada saat berinteraksi klien bicara seperlunya dengan suara pelan.klien bisa
menjawab pertanyaan perawat dengan baik dan bicaranyapun nyambung tetapi
tidak bisa mulai pembicaraan.
 Masalah keperaawtan:--
C. Aktivitas Motorik
Pada ssaat di kaji setiap kali sedang bernteraksi klien telihat gelisah dan sering
mondar-mandir kesana kemari klien juga sering menyendiri.
Masalah keperawatan:--
D. Afek
Pada saat di kaji dan ketika berinteraksi,sikap klien tampak tegang dan menu
nduk
Masalah keperaawatan:-
E. Interaksi selama wawancara
Pada saat di kaji selama klien berkomunikasi dengan perawat sikap klien tidak
kooperatif tidak ada kontak mata klien suka menunduk ketika di ajak bicara.
F. Persepsi
Klien mengatakan terkadang ada suka mendengar bisikan yang akan
membunuhnya suara itu datang tidak menetu tetapi lebih seringnya lagi ketika
sedang sendiri melamun.
Masalah keperawatan : Ganguan sensori persepsi Halusinasi dengar
G. Isi pikir
Pada saat dilakukan pengkajian klien dapat menjawab dengan tepat,tepat
berbelit belit langsung ke tujuan bicara tidak loncat dari ide /topic satu ke yang
lainya.
Masalah keperawatan :
H. Proses pikir
Pada saaat di kaji klien mwnjawab dengan tepat,tepat berbelit-belit langsung ke
tujuan bicara tidak loncat dari satu ide /topic ke ide/topik yang lainys.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah
I. Tingkat kesadaran
Pada saat dilakukan pengkajian klien tidak mengalami penurunan kesadaran
klien mengalami disorientasi baik waktu maupun tempat di buktikan dengan
klien menyebutkan tanggal ,hari, bulan, tahun, jam dank lien mengatakan
sekarang berada di RS Jiwa Cimahi untuk melaksanakan pengobatan.
J. Memori
Pada saaat pengkajian klien mampu menggingat masa lalunya klien mampu
mengingat nama perawat dan topic pembicaraan yang di lakukansebelumnya klien
masih mengingat apa saja yang di lakukan pada hari ini.
Masalah keperawatan:
K. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien dapat melakukan hitungan sederhana seperti penjumlahan dan
pengurangan.
L. Kemampuan penilaian
Klien dapat mengambil keputusan sederhana saat di beri perintah mau makan
dulu atau mandi dulu klien milih makan dulu.
M. Daya tilik diri
Klien menyadari bahwa pada saat ini sedang di rawat di RS Jiwa Cimahi.
 Masalah keperawatan: Gangguan Senssori Persepsi Halusinasi Dengar

7. Kebutuhan Persiapan Pulang

A. Makan

Klien dapat makan sendiri tanpa bantuan perawat

B.BAB / BAK

Klien mampu BAB/BAK secara mandiri

C. Mandi

Klien mampu mandi sendiri

D. Berpakaian dan berhias

Cara berpakaian sesuai denga apa yang seharusnya di pakai

E. Istirahat dan Tidur

- Tidur siang 1-2 jam - Tidur malam 7-8 jam

F. Penggunaan obat

Klien dapat minum obat tanpa keluhan sesuai dengan dosis dan setelah pulang klien
mampu minum obat secara teratur

G. Pemeliharaan kesehatan

Perawatan lanjut

System dukungan

H. Aktivitas Dalam Rumah

-Berinteraksi dengan lingkunganya

-Mengikuti kegiatan seperti kerja bakti

-bekerja

-Dll

8.Mekanisme Koping

Klien dapat berkomunikasi dwngan orang lain dan tim kesehatan

 9. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Klien dapat mengikuti masa lalunya

10. Pengetahuan tentang penyakit yang sedang di deritasaat ini klien mengatakan kalau
dirinya mengalami gangguan jiwa

ANALISA DATA

NO Data Masalah
1 Ds : Klien mengatakan mendengar Ganguan sensori persepsi halusinasi
suara yang akan membunuhnya dengar
Do : -Klien tampak menyendiri
-Klien tampak melamun
2 Ds : Klien mengatakan kadang- kadang Gangguan resiko tinggi kecelakaan
mengamuk
Do : -Nada bicara kadang-kadang keras
-Saat bicara mata kadang – kadang
di alihkan

Aspek Medis

Diagnosa Kepeawatan:- Gangguan Sensori Persepsi Halusinasi Dengar

Therapy :-

Daptar Diagnosa Keperawatan

A. Ganguan sensori Persepsi Halusinasi Dengar

B. Resiko Tinggi Perilaku Kekerasan

N Diagnosa Perencanaan
o Perawat Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasionalisasi
1 Gangguan Pasien mampu: Setelah 2 x pertemuan SP.1 (Tgl 07-07- 2010)
Sensori - Mengenali pasien dapat menyebutkan:  Bantu pasien mengenali Supaya pasien
persepsi halusinasi - Isi,Waktu,Frekuensi, halusinasi mengetahui
halusinasi yang di situasi,pencetus - Isi mengenai
alaminya perasaan - Waktu terjadinya halusinasi
- Mengontrol - Mampu - Situasi pencetus
 halusinasi nya memperagakan cara - Perasaan saat terjadi
- Mengikuti dalam mengontol halusinasi
program halusinasi  Latih mengontrol Agar pasien
pengobatan halusinasi dengan cara dapat teralihkan
menghardik dari halusinasi
tahapan tindakanya meliputi:
- Jelaskan cara
menghardik
halusinasi
- Peragakan cara
menghardik
- Minta pasuen
memperagakan ulang
- Pantau cara
penerapan ini beri
penguatan perilaku
pasuen
- Masukan dalam
jadwal kegiatan

Setelah 3 x pertemuan SP 2 (Tgl )

pasien mampu :  Evaluasi kegiatan Untuk
- Menyebutkan yang lalu mengetahui
kegiatan yang sudah keberhasilan
di lakukan (sp 1)
- Memeperagakan  Latih Agar tidak
cara bercakap-cakap berbicara/bercakap focus pada
dengan orang la dengan orang lain halusinasi yang
saat halusinai muncul datang
 Masukan dalam Agar pasien
kegiatan pasien dapat berlatih
secara rutin

Setelah 4 x pertemuan SP 3 (Tgl )

pasien mampu:  Evaluasi kegiatan Untuk
- Menyebutkan yang lalu (sp 1dan 2) mengetahui
kegiatan yang sudah keberhasilan
di lakukan dan (sp 1&2)
- Membuat jadwal  Latih kegiatan agar Agar pasien
kegiatan sehari-hari halusinasitidak bisa
dan mampu muncul mengatasinya
memperagakanya Tahapanya : ketika
- Jelaskan pentingnya halusinasi
aktivitas yang teratur datang
untuk mengatasi
halusinasi
 - Diskusikan aktivitas
yang bisa di lakukan
oleh pasien
- Latih pasien
melakukan aktivitas
- Susun jadwal
aktivitas sehari-hari
sesuai dengan
aktivitas yang sudah
di latih (dari bangun
pagi sampai tidur
malam )
- Pantau pelaksanaan
jadwal
kegiatan,berikanpeng
uatan terhadap
perilaku pasien yang
pisitif

Setelah 5 x pertemuan SP 4 (Tgl )

pasien mampu :  Evaluasi kegiatan Agar psien
-menyebutkan kegiatan yang lalu (sp 1,2dan selalu inget apa
yang sudah di lakukan 3) yang dilakukan
Menyebutkan manfaat dari  Tanyakan program Untuk
program pengobatan pengobatan mengetahui
jenis
pengobatan
 Jelaskan pentingnya Supaya pasien
penggunaan obat mengetahui
pada gangguan jiwa akibat tdk makn
obat teratur
 Jelaskan skibat bila Agar pasien
tidak di gunakan mengetahui
sesuai program akibat tidak
makan obat

 Jelaskan bila putus Agar pasien

obat tahu akibat dari
putus obat
 Jelaskan cara -
mendapatkan obat
/berobat
 Jelaskan pengobatan Untuk
( 6B) mengetahui
pengobatan
yang benar
  Latih pasien minum Supaya pasien
obat dapat minum
obat
 Masukan dalam Supaya pasien
jadwal harian pasien terbiasa dan di
siplin

2 Keluarga mampu : Setelah 2 x pertemuan SP 1 (Tgl )

Merawat pasien di keluarga mampu  Identivikasi masalah Supaya
rumah dan menjadi menjelaskan tentang keluarga dalam diketahui biodat
system pendukung halusinasi merawat pasien klien untuk
yang efektif unuk merawat pasien
pasien  Jelasskan tentang Agar keluarga
halusinasi tahu apa itu
- Pengertian halusinasi halusinasi
- Jenis halusinasi yang
di alami pasien
- Tand dan gejala
halusinasi
- Cara merawat pasien
halusinasi (cara
berkomunikasi
pemberian obatdan
pemberian aktivitas
kepada pasien )
 Sumber pelayanan
yang bisa di jangkau
 Bermain peran cara
merawat
 Rencana tindak lanjut
keluarga untuk
merawat pasien

Setelah 3x pertemuan SP 2 (Tgl )

keluarga mampu :  Evaluasi kemampuan u/kesiapan
- Menyelesaikan keluarga (Sp 1) merawat pasien
kegiatan yang sudah  Latih keluarga agar klrga
di lakukan merawat pasien msndiri dalam
- Memperagakan cara  Rtl keluarga merwat pasien
merawat pasien /jadwalkan keluarga
untuk merawat pasien

Setelah 4 x pertemuan SP 3(Tgl )

keluarga mampu :  Evaluasi kemampuan Untuk
- Menyebutkan keluarga (Sp 2) mengetahui
 kegiatan yang sudah kesiapan
di lakukan keluarga dalam
- Memperagakan cara- merawat pasien
cara merawat pasien  Latih keluarga Agar keluarga
serta membuat RTL merawat pasien mandiri
 Rtl keluarga Agar RTL
/jadwalkan keluarga berjalan teratur
untuk merawat pasien

Setelah 5 x pertemuan SP 4 (Tgl )

keluarga mampu :  Evaluasi kemampuan u/ mengetahui
- Menybutkan keluarga kesiapan
kegiatan yamg sudah keluaraga
di lakukan  Evaluasi kemampuan u/ mengetahui
- Melaksanakan pasien kesiapan pasien
follow Up rujukan  RTL keluarga : u/ mengetahui
- Foolow Up kesiapan
- Rujukan kelrga ,pasen
dlm
menghadapi
halusinasi

PROSES KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI
 Membantu pasien mengenali halusinasi
 Membantu pasien mengenal halusinasi
 Membantu pasien mengetahui frekuensi terjadunya
halusinasi
 Membantu pasien mengetahui situasi halusinasi
 Melatih ,mengontrol halusinasi dengan cara menghardik
Halusinasi meliputi:
- Menjelaskan cara menghardik halusinasi
- Memperagakan cara menghardik
- Meminta pasien cara menghardik
- Meminta pasien cara memperragakan ulang
- Memantau cara penerapan ini
- Memazsukan dalam jadwak kegiatan
EVALUASI
S: - Klien mengetahui tentang halusinasi
- Klien mengetahuifrekuensi halusinasinya
- Klien mengetahui pencetus halusinasi
O: - Klien tampak melamun
- Klien mampu memperagakan cara
menghardik
A: Gangguan Sensori Persepsi Halusinasi Dengar
belum teratasi diantarnya:
-isi halusinasi
P: - Bantu pasien mengenal halusinasi nya
- Lanjutkan Sp selanjutnya

Tgl jam ttd

 Membantu pasien mengenali halusinasi S: - Klien mengetahui isi halusinasinya
 SP 2 - Klien masih inget bagaimana cara
 Mengevaluasi kegiatan yang lalu (Sp 1) menghardik halusinasinya
 Melatih berbicara/bercakap dengan orang lain saat O: - Klien memperagakan cara menghardik
halusinasi muncul - Klien masih belum bisa ngobrol dengan
 Memasukan dalam jadwal kegiatan pasien teman
A: Maslah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

SP 3 S: - Klien mengetahui dan memahami cara

 Mengevaluasi kegiatan masa lalu ( Sp 1&2)
 Melatih kegiatan agar tidak muncul halusinasinya
diantaranya:
- Menjelaskan pentingnya kegiatan yamg teratur umtuk
mengatasi halusinasi
- Mendiskusikan aktivitas yang biasa di lakukan oleh
pasien
- Melatih psien melakukan aktivitas
- Menyusun jadwal aktivitas yang telkah di latih (dari
bangun pagi sampai tidur malam)
- Memantau pelaksanaan jadwal kegiatan
mengatasi halusinasi dengan ke 2 cara
- Klien mengetahui pentingnya melakukan
kegiatan yang teratur
O: - KLien memperagakan cara ke 1&2
- Klien tampak melaksanakan kegiatan sedikit
demi sedikit yang telah di susunnya
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi