RESUME TATA NASKAH

1. Jenis huruf (font) : Times New Roman ukuran 12.

2. Jarak spasi : 1.5.
3. Batas halaman (margin) : 2,54 cm rata atas, bawah, kiri, kanan.
4. Logo

5. Stempel

6. Kop Instansi
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: www.rs.unram.ac.id Email: rsum@unram.ac.id

7. Amplop

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: www.rs.unram.ac.id Email: rsum@unram.ac.id

Nomor: ......................

Kepada:

Yth. ...........................
A. TATA PENOMORAN SURAT

NO JENIS NASKAH CONTOH PENOMORAN SURAT

1 Peraturan Direktur 01/ UN18.RS/ DIR/ HK/ I / 2019

2 Keputusan Direktur 01/ UN18.RS/ DIR/ HK/ I / 2019
3 Instruksi Direktur 01/ UN18.RS/ DIR/ HK/ I / 2019
4 Standar Prosedur Operasional (SPO) UN18.RS / DIR/ SPO / LAB / 001
5 Surat Biasa 01/ UN18.RS/ DIR/ I / 2019
6 Surat tim POKJA Akreditasi 01/ UN18.RS/ AKRED/ SKP /I/ 2019
7 Surat Edaran Direktur 01/ UN18.RS/ DIR/ I / 2019
8 Surat Perjanjian 01/ UN18.RS/ DIR/ I / 2019
9 Surat Keterangan 01/ UN18.RS/ DIR/ I / 2019
10 Surat Perintah 01/ UN18.RS/ DIR/ I / 2019
11 Surat Cuti/Izin 01/ UN18.RS/ DIR/ I / 2019
12 Surat Kuasa 01/ UN18.RS/ DIR/ I / 2019
13 Surat Undangan 01/ UN18.RS/ DIR/ I / 2019
14 Surat Panggilan 01/ UN18.RS/ DIR/ I / 2019
15 Memorandum 01/ UN18.RS/ DIR/ I / 2019
16 Surat Pengantar 01/ UN18.RS/ DIR/ I / 2019
17 Rekomendasi 01/ UN18.RS/ DIR/ I / 2019
B. FORMAT NASKAH SURAT KEPUTUSAN (PEDOMAN/KEBIJAKAN)

KOP INSTANSI

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

NOMOR…………………

TENTANG

…………………………………………………………………………
DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

Menimbang : a. …………………………………………………………;
b. ………………………………………………………….
Mengingat : 1. …………………………………………………………;
2. …………………………………………………………;
3. dst.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : …………………………………………….
Kedua : …………………………………………….
Ditetapkan di…………...
Pada tanggal ……………
Direktur,

Tandatangan

Nama Jelas
 1) Format Pedoman/Panduan
1. Pengorganisasian Unit Kerja

BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umun RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

2. Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
b. Tujuan Pedoman
c. Ruang Linfgkup Pelayanan
d. Batasan Operasional
e. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
a. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
b. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
a. Denah ruangan
b. Standard fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

3. Panduan Pelayanan RS

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA

BAB IV DOKUMENTASI

‘
C. KODE SINGKATAN INSTALASI/ BAGIAN YANG MENGEUARKAN SPO

UN18.RS / DIR/ SPO / LAB / 001

Nomor urut SPO
Singkatan dari Instalasi
Singkatan Standar
Prosedur Operasional
Singkatan direktur
Singkatan Rumah Sakit
Universitas Mataram

No Instalasi/ Bagian Kode Singkatan

1 Pelayanan Medis PM
2 Keperawatan KEP
3 Farmasi FARM
4 Penunjang Umum PU
5 Keuangan KEU
6 Sumber Daya Manusia SDM
7 Administrasi Umum” ADM
8 Pendidikan dan Penelitia PP
9 Diklat dan Humas DH
10 Promosi dan Marketing PROM

D. CONTOH FORMAT SPO

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

JUDUL
DI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

No. Dokumen No. Revisi Halaman

………… ………… …………

Ditetapkan tgl.…………………..
Tanggal Terbit Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
……………….. ………………..

DEFINISI

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

UNIT TERKAIT
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: www.rs.unram.ac.id Email: rsum@unram.ac.id

Nomor : Mataram, .............

Lampiran :
Perihal :

Kepada:
Yth. .................
Di Mataram

Dengan hormat,
...................................................................................................................................................
........
...................................................................................................................................................
........
...................................................................................................................................................
........
...................................................................................................................................................
........
...................................................................................................................................................
........
...................................................................................................................................................
........

Nama Jabatan,

Tanda tangan

Nama Jelas
 PENOMORAN SURAT

Direktur, Wadir dan Komite-komite

01/ UN18.RS/ DIR/ I / 2019

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat
Singkatan direktur/wadir/komite
Kode RS Universitas Mataram
Nomor urut penerbitan surat
berdasarkan jenis

Penomoran naskah surat biasa tim akreditasi

01/ UN18.RS/ AKRED/ SKP / I / 2019
Tahun penerbitan surat
Bulan penerbitan surat
Kode Pokja
Singkatan tim akreditasi
Kode RS Universitas Mataram
Nomor urut penerbitan surat
berdasarkan jenis

a) Kode naskah surat adalah sebagai berikut

a. Direktur : DIR
b. Wakil Direktur Pelayanan Medis : YM
c. Wakil Direktur Penunjang Medis : JM
d. Wakil Direktur Umum dan Keuangan : UK
e. Wakil Direktur Pendidikan, Pelatihan, dan Penelitian : DIK
f. Komite-Komite
1. Komite Medik : KOMED
2. Komite Keperawatan : KPRWT
3. Komite Etik dan Hukum : KEH
4. Komite Formularium Obat dan Farmasi : KFORM
5. Komite Pengendalian Penyakit Infeksi : KPPI
g. Tim Akreditasi Rumah Sakit : AKRED

POKJA-POKJA

1. Sasaran Keselamatan Pasien : SKP

2. Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan : ARK
3. Hak Pasien dan Keluarga : HPK
4. Asesmen Pasien : AP
5. Pelayanan dan Asuhan Pasien : PAP
6. Pelayanan Anestesi dan Bedah : PAB
7. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat : PKPO
8. Manajemen Komunikasi dan Edukasi : MKE
9. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien : PMKP
10. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi : PPI
11. Tata Kelola Rumah Sakit : TKRS
12. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan : MFK
13. Kompetensi dan Kewenangan Staf : KKS
14. Manajemen Informasi dan Rekam Medis : MIRM
15. Program Nasional : PROGNAS
16. Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam Pelayanan Rumah Sakit : IPKP