ORGANISASI SANTRI BINAUL UMMAH (OSBU) 9

SMA BINAUL UMMAH KUNINGAN

Jl. Raya Cipari – Kelurahan Cipari – Kecamatan Cigugur – Kabupaten Kuningan
Telp. (0232) 8881441 Fax. (0232) 8881490

FORMULIR PENDAFTARAN
Pentas Kreasi Seni dan Edukasi (PERISAI) 5
Pondok Pesantren Binaul Ummah Kuningan Jawa Barat

1. Perlombaan yang diikuti (pilih salah satu)

 MHQ (SMP-SMA Sederajat)
 Khitobah (SMA/MA Sederajat)  LDBI (SMA/MA Sederajat)
 Nasyid (SMP-SMA Sederajat)  Story Telling (SMP/MTS Se)
 Pildacil (SD/MI Sederajat)  Futsal (SMP/MTS Sederajat)
 LCC MPAI (SMP/MTS  Mewarnai (TK)
Sederajat)
2. Nama Sekolah:
_______________________________________________________________________________
3. Alamat Sekolah:
_______________________________________________________________________________
4. Official/Pendamping Lomba, Nomor HP:
_______________________________________________________________________________
5. Nama Tim/Group (Khusus Lomba Futsal dan Nasyid):
_______________________________________________________________________________
6. Nama Peserta dan TTL (DD/MM/YYYY):

1) _____________________________ 7) _____________________________
2) _____________________________ 8) _____________________________
3) _____________________________ 9) _____________________________
4) _____________________________ 10) _____________________________
5) _____________________________ 11) _____________________________
6) _____________________________ 12) _____________________________

7. Kelengkapan Berkas:
 Biaya Pendaftaran
 Foto Copy KTS/KTM/KTP
 Surat Rekomendasi Sekolah
 Bukti Uang Pendaftaran/Transfer

_________________/__________ 2019

Tanda Tangan Pembimbing/Official, Tanda Tangan Peserta,

..................................................................... .....................................................................
 ORGANISASI SANTRI BINAUL UMMAH (OSBU) 9
SMA BINAUL UMMAH KUNINGAN
Jl. Raya Cipari – Kelurahan Cipari – Kecamatan Cigugur – Kabupaten Kuningan
Telp. (0232) 8881441 Fax. (0232) 8881490