CEKLIS PEMERIKSAAN

KELENGKAPAN DOKUMEN RPJM KAMPUNG

Kampung : ………………………… Kabupaten : Siak

Kecamatan : ………………………… Propinsi : Riau

Pemeriksaan isi dokumen RPJM Kampung PENJELASAN

No. Uraian Ada dan
Tidak
Ada REKOMENDASI
Layak Kurang Salah

1 Cover / Sampul Dokumen

2 Kata Pengantar
3 Daftar isi
4 SK Tim Penyusun

5 Bab I Pendahuluan

6 Bab II Profil Kampung

7 Bab III Potensi dan Masalah
Bab IV Visi-Misi & Kebijakan Pembangunan
8
( RPJM Kampung )
9 Bab V Penutup
10 Lampiran
Form 1 Daftar Rencana Program dan
1 Kegiatan Pembangunan Kabupaten yg
Masuk ke Kampung
2 Form 2 Daftar Sumber Daya Alam
3 Form 3 Daftar Sumber Daya Manusia
4 Form 4 Daftar Sumber Daya Pembangunan
5 Form 5 Daftar Sumber Daya Sosial Budaya

Format 6 Rekapitulasi Usulan Rencana

6
Kegiatan Pembangunan Kampung
7 Form Bantu Perengkingan Usulan

8 Form 7 Daftar Gagasan Dusun dan kelompok

Form 8 Daftar Masalah dan Potensi dari

9
Potret Kampung

Form 9 Daftar Masalah & Potensi dari

10
Kelender Musim
Form 10 Daftar Masalah dan Potensi dari
11
Bagan Kelembagaan

Form 11 Berita Acara Pengkajian Keadaan

12
Kampung

Daftar Hadir Pengkajian Keadaan Kampung

Form 12 Laporan Pelaksanaan Pengkajian
13
Keadaan Kampung

Berita Acara Musyawarah Kampung

14
Penyusunan RPJM Kampung

Daftar Hadir Musyawarah Kampung

Penyusunan RPJM Kampung
15 Form 14 Rancangan RPJM Kampung

Form 15 Berita Acara Penyusunan

16
Rancangan RPJM Kampung

Daftar Hadir Penyusunan Rancangan RPJM

Kampung

Form 16 Berita Acara Musrenbang Kampung

17
tentang Penyusunan RPJM Kampung

Daftar Hadir Musrenbang Kampung Tentang

Penyusunan RPJM Kampung

18 Form 14 RPJM Kampung

Foto ( Dokumentasi Kegiatan Penyusunan

19
RPJM Kampung )
Rancangan Peraturan Kampung tentang RPJM
11
Kampung
Lembaran Persetujuan BAPEKAM tentang
12
Ranperkam RPJM Kampung

13 Peraturan Kampung tentang RPJM Kampung

KESIMPULAN PEMERIKSAAN : Bahwa dokumen RPJM Kampung tsb. diatas dinyatakan:

1. TELAH MEMENUHI SYARAT maka bisa dilanjutkan dengan proses verifikasi

2. BELUM MEMENUHI SYARAT maka perlu diperbaiki dulu oleh kampung

Dibuat di : ………………………………………. , tanggal …………………………..

Diperiksa oleh,
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1
2
3
 CEKLIS PEMERIKSAAN
KELENGKAPAN DOKUMEN RKP KAMPUNG

Kampung : ………………………… Kabupaten : Siak

Kecamatan : ………………………… Propinsi : Riau

Pemeriksaan isi dokumen RKP Kampung PENJELASAN

No. Uraian Ada dan
Tidak
Ada REKOMENDASI
Layak Kurang Salah

1 Cover / Sampul Dokumen

2 Kata Pengantar
3 Daftar isi
4 SK Tim Penyusun

5 Bab I Pendahuluan

Bab II Gambaran Umum Kebijakan Keuangan

6
Kampung

Bab III Evaluasi pelaksanaan RKP Tahun

7
Sebelumnya

Bab IV Prioritas Masalah & Program

8
Pembangunan

9 Bab V Penutup
10 Lampiran

Form 17 Berita Acara Musyawarah

1
Kampung Penyusunan RKP Kampung

Daftar Hadir Musyawarah Kampung

Penyusunan RKP Kampung

2 Form 18 Pagu Indikatif Kampung

Form 19 Rencana Program dan Kegiatan

3 Pembangunan Kabupaten yang Masuk ke
Kampung

4 Form 20 Rancangan RKP Kampung

5 Form 21 Proposal Teknis Kegiatan

Form 22 Format Gambar Rencana

6
Prasarana
7 Form 23 Rencana Anggaran Biaya

Form 24 Format Pemeriksaan Dokumen

8
Proposal Teknis & RAB

9 Form 25 Daftar Usulan RKP Kampung

Form 26. Berita Acara Penyusunan

10
Rancangan RKP Kampung

Daftar Hadir Penyusunan Rancangan RKP

Kampung

Form 27 Berita Acara Musrenbang

11 Kampung Tentang Penyusunan RKP
Kampung

Daftar Hadir Musrenbang Kampung

Tentang Penyusunan RKP Kampung

Foto ( Dokumentasi Kegiatan Penyusunan

12
RKP Kampung )

Rancangan Peraturan Kampung tentang RKP

11
Kampung

Lembaran Persetujuan BAPEKAM tentang

12
Ranperkam RKP Kampung

13 Peraturan Kampung Tentang RKP Kampung

KESIMPULAN PEMERIKSAAN : Bahwa dokumen RKP Kampung tsb. diatas dinyatakan:

1. TELAH MEMENUHI SYARAT maka bisa dilanjutkan dengan proses verifikasi

2. BELUM MEMENUHI SYARAT maka perlu diperbaiki dulu oleh kampung

Dibuat di : ………………………………………. , tanggal …………………………..

Diperiksa oleh,
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1
2
3
 Dari : Yurnalis (PD P3MD)

Bimbingan tambahan dalam Penyusunan RPJM Kampung dan RKP Kampung :

1. Rencana Pembangunan Jangka Menengah Kampung disingkat dengan RPJM Kampung

2. Rencana Kerja Pemerintahan Kampung disingkat dengan RKP Kampung
3. Setiap ada kata "Desa' diganti dengan "Kampung", (terkecuali pada Landasan Hukum, tetap "Desa")
4. Gunakan sebutan baru. Contoh BPD diganti dengan BAPEKAM, Sekdes diganti dengan Kerani, dll
5. Untuk setiap landasan hukum, baik untuk SK, Rancangan Peraturan Kampung, Peraturan Kampung, Lembar Persetujuan BAPEKAM dan pada Bab I
ditambahkan :
- Peraturan Daerah Kabupaten Siak Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Perubahan Penamaan Desa menjadi Kampung (Lembaran Daerah Kabupaten Siak
Tahun 2014 Nomor 1)
- Peraturan Bupati Siak Nomor ….. Tahun …. Tentang Petunjuk Teknis Penyusunan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Kampung
(RPJM Kampung) dan Rencana Kerja Pemerintah Kampung Tahun 2016
Untuk Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, Permendagri, permendes, Perda dan Perbup yang lama-lama dan sudah tidak berlaku lagi tidak perlu dima
sukkan sebagai dasar hukum baik di RPJM Kampung maupun di RKP Kampung, misalnya Permendagri nomor 66 tahun 2007
6. Nama Bidang dan Sub Bidang disesuaikan dengan Permendagri Nomor 114 Tahun 2014
7. Penyusunan Dokumen RPJM Kampung memakai kertas HVS ukuran F4
8. Setelah selesai diperiksa dan dinyatakan "sudah memenuhi syarat", maka dijilid dengan cover warna kuning (jilidnya yg bagus) rangkap 5 dengan yg asli
9. Dana Penyusunan Boleh dianggarkan di dalam APB Kampung th 2016 maximal sebesar Rp. 3.500.000,-