Form Penilaian Mentor Selama Habituasi

FORM 10 A Penilaian Sikap dan Perilaku
Unsur Kedisiplinan
PENILAIAN ASPEK SIKAP DAN PERILAKU
DALAM MELAKSANAKAN HABITUASI DAN AKTUALISASI
UNSUR KEDISIPLINAN PESERTA
Kegiatan PEMBUATAN RAMBU-RAMBU JALUR EVAKUASI BENCANA

DI UPT PUSKESMAS SUNGAI GERINGGING KABUPATEN PADANG PARIAMAN
Hari/Tanggal : 02 SEPTEMBER - 01 Oktober 2019
Indikator
Jumlah
No. Nama Peserta Kepatuhan (nilai rata-rata dari
Kehadiran dalam sesi Menjaga Etika dan
terhadap total indikator)
Pembelajaran Kesopanan
Tata Tertib
1 Elsalamah Nur Isnaini, A.Md.KL
Sungai Geringging, 01 Oktober 2019

* coret yang tidak perlu MENTOR
(Ns. Anizar, S.Kep)

NIP. 19630801 198703 2 009
FORM 10 B Penilaian Sikap dan Perilaku
Unsur Kepemimpinan
UNSUR KEPEMIMPINAN PESERTA

Indikator
Memberikan
Membela Kepentingan Contoh, Jumlah
Objektif dan Tegas
No. Nama Peserta Bersama dan Keteladanan (nilai rata-rata dari
dalam Memberi
Bertanggungjawab Sesuai (mis. Konsisten, total indikator)
Instruksi dan/atau
dengan Ketentuan yang Adil, Jujur,
Mengambil Keputusan
Berlaku Tekun dan
Rasional)
* coret yang tidak perlu Sungai Geringging, 01 Oktober 2019

MENTOR
(Ns. Anizar, S.Kep)

NIP. 19630801 198703 2 009
FORM 10 C Penilaian Sikap dan Perilaku
Unsur Kerjasama
UNSUR KERJASAMA PESERTA

Indikator
Sikap dan
Berperilaku positif Berperilaku menerima perilaku Jumlah
No. Nama Peserta dalam menyelesaikan pendapat orang lain membina (nilai rata-rata dari
tugas bersama secara dalam melahirkan keutuhan total indikator)
kooperatif gagasan bersama dan kekompakan
kelompok

MENTOR
(Ns. Anizar, S.Kep)

NIP. 19630801 198703 2 009
FORM 10 D Penilaian Sikap dan Perilaku
Unsur Prakarsa
UNSUR PRAKARSA PESERTA

Indikator
kemampuan Kemampuan Jumlah
Kemampuan
No. Nama Peserta menyampaikan mengendalikan (nilai rata-rata dari
mengajukan
gagasan atau ide secara diri, waktu, total indikator)
pertanyaan yang relevan,
kritis, konstruktif dan situasi dan
terarah, dan terukur
bermanfaat lingkungan

MENTOR
(Ns. Anizar, S.Kep)

NIP. 19630801 198703 2 009
Formulir 11 : Rekapitulasi Nilai Penguatan
Kompetensi Teknis Bidang
Tugas Pelatihan Dasar CPNS
REKAPITULASI NILAI PENGUATAN KOMPETENSI TEKNIS BIDANG TUGAS

Program :
PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN II
Nama Peserta :
ELSALAMAH NUR ISNIANI, A.Md.KL
NIP :
199103112019032013
Jabatan / Unit Kerja :
SANIATARIAN TERAMPIL / PUSKESMAS SUNGAI GERINGGING
JENIS STRATEGI /
TUJUAN JUMLAH JP /
NO STANDAR KOMPETENSI PENGUATAN METODA MATA PELATIHAN TEMPAT PELAKSANAAN NILAI
PENGUATAN PENGUATAN HARI
1 2 KOMPETENSI
3 4 5 6 7 8 9
Melakukan konsultasi dan meminta Melakukan konsultasi

Mendapat Menghadap Kepala
persetujuan kepada Kepala dan persetujuan Ruang Kepala Puskesmas Sungai
1 persetujuan Kepala Puskesmas untuk 2 Hari
Puskesmas mengenai rancangan dengan Kepala Geringging
Puskesmas melakukan konsultasi
aktualisasi Puskesmas
Mendapat saran dan

Membuat rancangan rambu-rambu Melakukan diskusi Bertemu dengan
masukkan dari Ruangan gizi Puskesmas Sungai
2 jalur evakuasi bencana di kepada Petugas K3 petugas K3 dan 3 Hari
petugas K3 dan Geringging
puskesmas dan Mentor Menghadap Mentor
mentor
Mencari Informasi di
Menentukan tempat Mendapatkan tempat
Pengadaan rambu-rambu jalur internet tempat
3 pembelian rambu- pembelian rambu- 3 Hari Toko Annafis
evakuasi bencana penjualan rambu-
rambu jalur evakuasi rambu jaur evakuasi
rambu jalur evakuasi
Langsung memasang
Melakukan Rambu-rambu yang
rambu-rambu jalur
Pemasangan rambu-rambu jalur pemasangan rambu- telah dibeli dipasang
4 evakuasi ini ditempat 3 Hari Puskesmas Sungai Geringging
evakuasi becana rambu jalur evakuasi ditempat yang telah
yang telah
bencana ditentukan
direncanakan
Semua petugas yang Membuat undangan

ada dipuskesmas sosialisasi yang
Melakukan sosialisasi
Sosialisasi rambu-rambu jalur mengetahui jalur dibagikan ke seluruh Aula Puskesmas Sungai
5 rambu-rambu jalur 5 Hari
evakuasi bencana evakuasi menuju petugas puskesmas Geringging
evakuasi bencana
titik aman jika dijam setelah
terjadi bencana pelayanan
NILAI TOTAL (RAT-RATA)

NILAI AKHIR
MENTOR
(Ns. Anizar, S.Kep)

NIP. 19630801 198703 2 009
Kegiatan : OPTIMALISASI PENCEGAHAN DINI GANGGUAN PENGLIHATAN DENGAN MELAK

PENJARINGAN KELAINAN REFRAKSI ANAK SEKOLAH ANAK USIA 7-15 TAHUN DI
UPT PUSKESMAS SUNGAI GERINGGING KABUPATEN PADANG PARIAMAN
Indikator
No. Nama Peserta Kehadiran dalam sesi
Pembelajaran
1 SYUHADA YENI, A.Md.RO
* coret yang tidak perlu

Indikator
Objektif dan Tegas

No. Nama Peserta dalam Memberi
Instruksi dan/atau
Mengambil Keputusan


Indikator
No. Nama Peserta

Berperilaku positif
No. Nama Peserta dalam menyelesaikan
tugas bersama secara
kooperatif


Indikator
Kemampuan
No. Nama Peserta mengajukan

Unsur Kedisiplinan
EK SIKAP DAN PERILAKU
N HABITUASI DAN AKTUALISASI
ISIPLINAN PESERTA
UAN PENGLIHATAN DENGAN MELAKUKAN

SEKOLAH ANAK USIA 7-15 TAHUN DI WILAYAH KERJA
BUPATEN PADANG PARIAMAN
Indikator
Jumlah
Kepatuhan (nilai rata-rata dari
Menjaga Etika dan
Kesopanan
Tata Tertib

MENTOR
(Ns. Anizar, S.Kep)

NIP. 19630801 198703 2 009

Unsur Kepemimpinan
EMIMPINAN PESERTA
Indikator
Memberikan
Bersama dan Keteladanan (nilai rata-rata dari
Berlaku Tekun dan
Rasional)

MENTOR
(Ns. Anizar, S.Kep)

NIP. 19630801 198703 2 009

Unsur Kerjasama
RJASAMA PESERTA

Indikator
Jumlah
(nilai rata-rata dari
total indikator)
Sikap dan
Berperilaku menerima perilaku Jumlah
pendapat orang lain membina (nilai rata-rata dari
dalam melahirkan keutuhan total indikator)
gagasan bersama dan kekompakan
kelompok

MENTOR
(Ns. Anizar, S.Kep)

NIP. 19630801 198703 2 009

Unsur Prakarsa
RAKARSA PESERTA

Indikator
menyampaikan mengendalikan (nilai rata-rata dari
MENTOR
(Ns. Anizar, S.Kep)

NIP. 19630801 198703 2 009
Unsur Kedisiplinan
Kegiatan : MENGOPTIMALKAN KONSULTASI TENTANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT DENGAN

MENGGUNAKAN MEDIA LEAFLET DI POLI GIGI PUSKESMAS SUNGAI GERINGGING
KABUPATEN PADANG PARIAMAN
Indikator
Jumlah
No. Nama Peserta Kepatuhan (nilai rata-rata dari
Kehadiran dalam sesi Menjaga Etika dan
Pembelajaran Kesopanan
Tata Tertib
1 RESI ANGGINI, A.Md.Kep.Gi

* coret yang tidak perlu MENTOR
(Ns. Anizar, S.Kep)

NIP. 19630801 198703 2 009
Unsur Kepemimpinan

Indikator
Memberikan
Objektif dan Tegas
No. Nama Peserta Bersama dan Keteladanan (nilai rata-rata dari
dalam Memberi
Instruksi dan/atau
Mengambil Keputusan
Berlaku Tekun dan
Rasional)

MENTOR
(Ns. Anizar, S.Kep)

NIP. 19630801 198703 2 009

Unsur Kerjasama

Indikator
Sikap dan
Berperilaku positif Berperilaku menerima perilaku Jumlah
No. Nama Peserta dalam menyelesaikan pendapat orang lain membina (nilai rata-rata dari
tugas bersama secara dalam melahirkan keutuhan total indikator)
kooperatif gagasan bersama dan kekompakan
kelompok

MENTOR
(Ns. Anizar, S.Kep)

NIP. 19630801 198703 2 009

Unsur Prakarsa

Indikator
Kemampuan
No. Nama Peserta menyampaikan mengendalikan (nilai rata-rata dari
mengajukan

MENTOR
(Ns. Anizar, S.Kep)

NIP. 19630801 198703 2 009

Form Penilaian Mentor Selama Habituasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Penilaian Mentor Selama Habituasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM 10 A Penilaian Sikap dan Perilaku

Kegiatan PEMBUATAN RAMBU-RAMBU JALUR EVAKUASI BENCANA

1 Elsalamah Nur Isnaini, A.Md.KL

Sungai Geringging, 01 Oktober 2019

(Ns. Anizar, S.Kep)

Kegiatan PEMBUATAN RAMBU-RAMBU JALUR EVAKUASI BENCANA

1 Elsalamah Nur Isnaini, A.Md.KL

* coret yang tidak perlu Sungai Geringging, 01 Oktober 2019

(Ns. Anizar, S.Kep)

Kegiatan PEMBUATAN RAMBU-RAMBU JALUR EVAKUASI BENCANA

1 Elsalamah Nur Isnaini, A.Md.KL

* coret yang tidak perlu Sungai Geringging, 01 Oktober 2019

(Ns. Anizar, S.Kep)

Kegiatan PEMBUATAN RAMBU-RAMBU JALUR EVAKUASI BENCANA

1 Elsalamah Nur Isnaini, A.Md.KL

* coret yang tidak perlu Sungai Geringging, 01 Oktober 2019

(Ns. Anizar, S.Kep)

REKAPITULASI NILAI PENGUATAN KOMPETENSI TEKNIS BIDANG TUGAS

Melakukan konsultasi dan meminta Melakukan konsultasi

Mendapat saran dan

Semua petugas yang Membuat undangan

NILAI TOTAL (RAT-RATA)

(Ns. Anizar, S.Kep)

Kegiatan : OPTIMALISASI PENCEGAHAN DINI GANGGUAN PENGLIHATAN DENGAN MELAK

1 SYUHADA YENI, A.Md.RO

* coret yang tidak perlu

PENILAIAN ASPEK SIKAP DAN PERILAKU

Objektif dan Tegas

1 SYUHADA YENI, A.Md.RO

* coret yang tidak perlu

PENILAIAN ASPEK SIKAP DAN PERILAKU

Kegiatan : OPTIMALISASI PENCEGAHAN DINI GANGGUAN PENGLIHATAN DENGAN MELAK

No. Nama Peserta

1 SYUHADA YENI, A.Md.RO

* coret yang tidak perlu

PENILAIAN ASPEK SIKAP DAN PERILAKU

Kegiatan : OPTIMALISASI PENCEGAHAN DINI GANGGUAN PENGLIHATAN DENGAN MELAK

* coret yang tidak perlu

UAN PENGLIHATAN DENGAN MELAKUKAN

Sungai Geringging, 01 Oktober 2019

(Ns. Anizar, S.Kep)

FORM 10 B Penilaian Sikap dan Perilaku

Sungai Geringging, 01 Oktober 2019

(Ns. Anizar, S.Kep)

FORM 10 C Penilaian Sikap dan Perilaku

UAN PENGLIHATAN DENGAN MELAKUKAN

Sungai Geringging, 01 Oktober 2019

(Ns. Anizar, S.Kep)

FORM 10 D Penilaian Sikap dan Perilaku

UAN PENGLIHATAN DENGAN MELAKUKAN

(Ns. Anizar, S.Kep)

Kegiatan : MENGOPTIMALKAN KONSULTASI TENTANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT DENGAN

1 RESI ANGGINI, A.Md.Kep.Gi

Sungai Geringging, 01 Oktober 2019

(Ns. Anizar, S.Kep)

Kegiatan : MENGOPTIMALKAN KONSULTASI TENTANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT DENGAN

1 RESI ANGGINI, A.Md.Kep.Gi

* coret yang tidak perlu Sungai Geringging, 01 Oktober 2019

(Ns. Anizar, S.Kep)

FORM 10 C Penilaian Sikap dan Perilaku

Kegiatan : MENGOPTIMALKAN KONSULTASI TENTANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT DENGAN

1 RESI ANGGINI, A.Md.Kep.Gi