INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS WARA BARAT

SEMESTER I TAHUN 2019

Unit yang Diaudit : ADMEN (Tata Usaha) Sasaran Audit : Umpan Balik Layanan
Auditor : Herminingati, S.Kep
Waktu Pelaksanaan :

SESUAI
KETERANGAN / OBJECTIVE
NO. KATEGORI DAFTAR PERTANYAAN DAN OBSERVASI TEMUAN AUDIT
EVIDENCE
Ya Tidak

- Kebijakan Umpan Balik Layanan dan Kinerja Layanan

1 INPUT - SOP Umpan Balik Layanan

- Instrumen Umpan Balik Layanan

- Pelaksanaan Umpan Balik Layanan ke pengguna

2 PROSES - Penggunaan Instrumen Umpan Balik Layanan

- Pembahasan Umpan Balik Layanan

- Analisis Hasil Umpan Balik

3 OUTPUT - Rencana Tindak Lanjut Hasil Umpan Balik

- Tindak Lanjut Hasil Umpan Balik

Palopo, ………………………………………………

Auditor. Auditee,

Herminingati, S.Kep Jhoni Ampang, SKM

 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS WARA BARAT
SEMESTER I TAHUN 2019

Unit yang Diaudit : ADMEN (Tata Usaha) Sasaran Audit : Perencanaan Puskesmas
Auditor : Herminingati, S.Kep
Waktu Pelaksanaan :

SESUAI
KETERANGAN / OBJECTIVE
NO. KATEGORI DAFTAR PERTANYAAN DAN OBSERVASI TEMUAN AUDIT
EVIDENCE
Ya Tidak

- Kebijakan Perencanaan Puskesmas

- Mekanisme Perencanaan Puskesmas

1 INPUT
Identifikasi input perencanaan (Pencapaian Kegiatan, Analisis Survey Kebutuhan,
-
Analisis Standar Puskesmas)

- Tahapan Perencanaan Puskesmas

2 PROSES - Pertemuan Penyusunan Perencanaan

- Pelaksanaan Tahapan Perencanaan Puskesmas

- RUK, RPK Puskesmas yang terintegrasi

3 OUTPUT - RUK, RPK Puskesmas yang selaras dengan visi misi dan harapan masyarakat

- RUK, RPK terintegrasi dengan rencana lima tahunan puskesmas

Palopo, ………………………………………………

Auditor. Auditee,
 Herminingati, S.Kep Jhoni Ampang, SKM

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS WARA BARAT

SEMESTER I TAHUN 2019

Unit yang Diaudit : ADMEN (Tata Usaha) Sasaran Audit : Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Auditor : Herminingati, S.Kep
Waktu Pelaksanaan :

SESUAI
KETERANGAN / OBJECTIVE
NO. KATEGORI DAFTAR PERTANYAAN DAN OBSERVASI TEMUAN AUDIT
EVIDENCE
Ya Tidak

- Kebijakan Puskesmas tentang Akses Puskesmas

1 INPUT - Jadwal Pelaksanaan seluruh kegiatan puskesmas

- Instrumen survey akses

- Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat

2 PROSES - Kesesuaian pelaksanaan kegiatan layanan dengan jadwal yang telah ditetapkan

- Hasil evaluasi akses pelaksanaan layanan puskesmas

3 OUTPUT - Hasil evaluasi kemudahan untuk mendapatkan pelayanan yang dibutuhkan

Palopo, ………………………………………………

Auditor. Auditee,
 Herminingati, S.Kep Jhoni Ampang, SKM

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS WARA BARAT

SEMESTER I TAHUN 2019

Unit yang Diaudit : ADMEN (Tata Usaha) Sasaran Audit : Evaluasi

Auditor : Herminingati, S.Kep
Waktu Pelaksanaan :

SESUAI
KETERANGAN / OBJECTIVE
NO. KATEGORI DAFTAR PERTANYAAN DAN OBSERVASI TEMUAN AUDIT
EVIDENCE
Ya Tidak

- Kebijakan puskesmas tentang Evaluasi

1 INPUT - Jadwal pelaksanaan seluruh kegiatan Evaluasi Puskesmas

- Instrumen Evaluasi Puskesmas

2 PROSES - Bukti dukung kegiatan Evaluasi

- Hasil Evaluasi

3 OUTPUT - Rencana Tindak Lanjut Evaluasi

- Bukti perbaikan Evaluasi

Palopo, ………………………………………………

Auditor. Auditee,
 Herminingati, S.Kep Jhoni Ampang, SKM

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS WARA BARAT

SEMESTER I TAHUN 2019

Unit yang Diaudit : ADMEN (Tata Usaha) Sasaran Audit : Penyelenggaraan Pelayanan
Auditor : Herminingati, S.Kep
Waktu Pelaksanaan :

SESUAI
KETERANGAN / OBJECTIVE
NO. KATEGORI DAFTAR PERTANYAAN DAN OBSERVASI TEMUAN AUDIT
EVIDENCE
Ya Tidak

- Kebijakan Jenis-jenis Layanan Puskesmas

- Media Informasi Jenis-jenis Layanan Puskesmas

1 INPUT
- Kebijakan komunikasi dengan Masyarakat

- Mekanisme komunikasi dengan masyarakat

2 PROSES - Bukti dukung penyebaran informasi

- Pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat

- Akses informasi layanan ke masyarakat sesuai kebijakan

3 OUTPUT
Masyarakat dapat menyebutkan jenis layanan dan waktu layanan sesuai dengan
-
kebijakan
 Palopo, ………………………………………………

Auditor. Auditee,

Herminingati, S.Kep Jhoni Ampang, SKM

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS WARA BARAT

SEMESTER I TAHUN 2019

Unit yang Diaudit : ADMEN (Tata Usaha) Sasaran Audit : Pengembangan Layanan
Auditor : Herminingati, S.Kep
Waktu Pelaksanaan :

SESUAI
KETERANGAN / OBJECTIVE
NO. KATEGORI DAFTAR PERTANYAAN DAN OBSERVASI TEMUAN AUDIT
EVIDENCE
Ya Tidak

- Kebijakan Pengembangan Layanan

1 INPUT - Mekanisme Pengembangan layanan

- Pelaksanaan layanan pengembangan sesuai dengan kebijakan

2 PROSES - Pemenuhan sumber daya dalam pengembangan

- Layanan pengembangan berjalan optimal

3 OUTPUT - Perbaikan mekanisme layanan dan mutu layanan

 Palopo, ………………………………………………

Auditor. Auditee,

Herminingati, S.Kep Jhoni Ampang, SKM

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS WARA BARAT

SEMESTER I TAHUN 2019

Unit yang Diaudit : ADMEN (Tata Usaha) Sasaran Audit : Monitoring Puskesmas
Auditor : Herminingati, S.Kep
Waktu Pelaksanaan :

SESUAI
KETERANGAN / OBJECTIVE
NO. KATEGORI DAFTAR PERTANYAAN DAN OBSERVASI TEMUAN AUDIT
EVIDENCE
Ya Tidak

- Kebijakan Monitoring Puskesmas

- Tahapan Monitoring Puskesmas

1 INPUT
- Indikator Monitoring Puskesmas

- Mekanisme Monitorng

2 PROSES - Bukti pelaksanaan monitorng

- Analisis Hasil Monitorng

- Hasil Monitoring
3 OUTPUT
- Rencana Tindak Lanjut Monitoring
 3 OUTPUT

- Tindak Lanjut Hasil Monitoring

Palopo, ………………………………………………

Auditor. Auditee,

Herminingati, S.Kep Jhoni Ampang, SKM

 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS WARA BARAT
SEMESTER I TAHUN 2022

Unit yang Diaudit : ADMEN (Tata Usaha) Sasaran Audit : Umpan Balik Layanan
Auditor : drg. Sriyanty Syam, SKG
Waktu Pelaksanaan :

SESUAI
KETERANGAN / OBJECTIVE
NO. KATEGORI DAFTAR PERTANYAAN DAN OBSERVASI TEMUAN AUDIT
EVIDENCE
Ya Tidak

- Kebijakan Umpan Balik Layanan dan Kinerja Layanan

1 INPUT - SOP Umpan Balik Layanan

- Instrumen Umpan Balik Layanan

- Pelaksanaan Umpan Balik Layanan ke pengguna

2 PROSES - Penggunaan Instrumen Umpan Balik Layanan

- Pembahasan Umpan Balik Layanan

- Analisis Hasil Umpan Balik

3 OUTPUT - Rencana Tindak Lanjut Hasil Umpan Balik

- Tindak Lanjut Hasil Umpan Balik

Palopo,

Auditor. Auditee,

drg. Dewi Sriyanty Syam, SKG Rice Noviani Amba, SKM

 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS WARA BARAT
SEMESTER I TAHUN 2022

Unit yang Diaudit : ADMEN (Tata Usaha) Sasaran Audit : Perencanaan Puskesmas
Auditor : drg. Sriyanty Syam, SKG
Waktu Pelaksanaan :

SESUAI
KETERANGAN / OBJECTIVE
NO. KATEGORI DAFTAR PERTANYAAN DAN OBSERVASI TEMUAN AUDIT
EVIDENCE
Ya Tidak

- Kebijakan Perencanaan Puskesmas

1 INPUT - Mekanisme Perencanaan Puskesmas

Identifikasi input perencanaan (Pencapaian Kegiatan, Analisis Survey Kebutuhan,
-
Analisis Standar Puskesmas)
- Tahapan Perencanaan Puskesmas

2 PROSES - Pertemuan Penyusunan Perencanaan

- Pelaksanaan Tahapan Perencanaan Puskesmas

- RUK, RPK Puskesmas yang terintegrasi

3 OUTPUT - RUK, RPK Puskesmas yang selaras dengan visi misi dan harapan masyarakat

- RUK, RPK terintegrasi dengan rencana lima tahunan puskesmas

Palopo,

Auditor. Auditee,

drg. Dewi Sriyanty Syam, SKG Rice Noviani Amba, SKM

 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS WARA BARAT
SEMESTER I TAHUN 2022

Unit yang Diaudit : ADMEN (Tata Usaha) Sasaran Audit : Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Auditor : drg. Sriyanty Syam, SKG
Waktu Pelaksanaan :

SESUAI
KETERANGAN / OBJECTIVE
NO. KATEGORI DAFTAR PERTANYAAN DAN OBSERVASI TEMUAN AUDIT
EVIDENCE
Ya Tidak

- Kebijakan Puskesmas tentang Akses Puskesmas

1 INPUT - Jadwal Pelaksanaan seluruh kegiatan puskesmas

- Instrumen survey akses

- Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat

2 PROSES - Kesesuaian pelaksanaan kegiatan layanan dengan jadwal yang telah ditetapkan

- Hasil evaluasi akses pelaksanaan layanan puskesmas

3 OUTPUT - Hasil evaluasi kemudahan untuk mendapatkan pelayanan yang dibutuhkan

Palopo,

Auditor. Auditee,

drg. Dewi Sriyanty Syam, SKG Rice Noviani Amba, SKM

 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS WARA BARAT
SEMESTER I TAHUN 2022

Unit yang Diaudit : ADMEN (Tata Usaha) Sasaran Audit : Evaluasi

Auditor : drg. Sriyanty Syam, SKG
Waktu Pelaksanaan :

SESUAI
KETERANGAN / OBJECTIVE
NO. KATEGORI DAFTAR PERTANYAAN DAN OBSERVASI TEMUAN AUDIT
EVIDENCE
Ya Tidak

- Kebijakan puskesmas tentang Evaluasi

1 INPUT - Jadwal pelaksanaan seluruh kegiatan Evaluasi Puskesmas

- Instrumen Evaluasi Puskesmas

2 PROSES - Bukti dukung kegiatan Evaluasi

- Hasil Evaluasi

3 OUTPUT - Rencana Tindak Lanjut Evaluasi

- Bukti perbaikan Evaluasi

Palopo,

Auditor. Auditee,

drg. Dewi Sriyanty Syam, SKG Rice Noviani Amba, SKM

 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS WARA BARAT
SEMESTER I TAHUN 2022

Unit yang Diaudit : ADMEN (Tata Usaha) Sasaran Audit : Penyelenggaraan Pelayanan
Auditor : drg. Sriyanty Syam, SKG
Waktu Pelaksanaan :

SESUAI
KETERANGAN / OBJECTIVE
NO. KATEGORI DAFTAR PERTANYAAN DAN OBSERVASI TEMUAN AUDIT
EVIDENCE
Ya Tidak

- Kebijakan Jenis-jenis Layanan Puskesmas

- Media Informasi Jenis-jenis Layanan Puskesmas

1 INPUT
- Kebijakan komunikasi dengan Masyarakat

- Mekanisme komunikasi dengan masyarakat

2 PROSES - Bukti dukung penyebaran informasi

- Pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat

3 OUTPUT - Akses informasi layanan ke masyarakat sesuai kebijakan

Masyarakat dapat menyebutkan jenis layanan dan waktu layanan sesuai dengan
-
kebijakan

Palopo,

Auditor. Auditee,
drg. Dewi Sriyanty Syam, SKG Rice Noviani Amba, SKM

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS WARA BARAT

SEMESTER I TAHUN 2022

Unit yang Diaudit : ADMEN (Tata Usaha) Sasaran Audit : Pengembangan Layanan
Auditor : drg. Sriyanty Syam, SKG
Waktu Pelaksanaan :

SESUAI
KETERANGAN / OBJECTIVE
NO. KATEGORI DAFTAR PERTANYAAN DAN OBSERVASI TEMUAN AUDIT
EVIDENCE
Ya Tidak

- Kebijakan Pengembangan Layanan

1 INPUT - Mekanisme Pengembangan layanan

- Pelaksanaan layanan pengembangan sesuai dengan kebijakan

2 PROSES - Pemenuhan sumber daya dalam pengembangan

- Layanan pengembangan berjalan optimal

3 OUTPUT - Perbaikan mekanisme layanan dan mutu layanan

Palopo,

Auditor. Auditee,
drg. Dewi Sriyanty Syam, SKG Rice Noviani Amba, SKM

INSTRUMEN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS WARA BARAT

SEMESTER I TAHUN 2022

Unit yang Diaudit : ADMEN (Tata Usaha) Sasaran Audit : Monitoring Puskesmas
Auditor : drg. Sriyanty Syam, SKG
Waktu Pelaksanaan :

SESUAI
KETERANGAN / OBJECTIVE
NO. KATEGORI DAFTAR PERTANYAAN DAN OBSERVASI TEMUAN AUDIT
EVIDENCE
Ya Tidak

- Kebijakan Monitoring Puskesmas

- Tahapan Monitoring Puskesmas

1 INPUT
- Indikator Monitoring Puskesmas

- Mekanisme Monitorng

2 PROSES - Bukti pelaksanaan monitorng

- Analisis Hasil Monitorng

- Hasil Monitoring
3 OUTPUT
- Rencana Tindak Lanjut Monitoring

- Tindak Lanjut Hasil Monitoring

Palopo,
 Auditor. Auditee,

drg. Dewi Sriyanty Syam, SKG Rice Noviani Amba, SKM