PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DONOMULYO
Jl.Raya Donomulyo 343 Malang. 65167 Telp.(0341) 881113
Email : pkm_donomulyo@yahoo.co.id

RM.01

REKAM MEDIS GIGI

NAMA PASIEN : ……………………………………………………………… NO. RM :

NIK : PEKERJAAN : ………………………….

KEPALA KELUARGA : …………………………………… IBU : ……………………………………

ALERGI :

TANGGAL LAHIR :

JENIS KELAMIN : LAKI – LAKI PEREMPUAN

TRIAGE :
AGAMA : ISLAM KRISTEN KATOLIK HINDU BUDHA ……….. P1
P2
STATUS PASIEN : UMUM ASKES BPJS NON PBI BPJS PBI
P3
NO. BPJS/ASKES : P0

ALAMAT : ………………………………………………………………. NO TELPON : ……………………………..

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT

Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Kesadaran :A/V/P/U Penyakit : Therapy : ESO :
KU : TD : t :
HR : TB :
RPS : RR : BB :

Intra Oral :

Pemeriksaan Penunjang :

Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas

Extra Oral :
RPD :

RPO :

Hasil Pemeriksaan Penunjang Rujukan :

RPK :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang
diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan
dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Kesadaran :A/V/P/U Penyakit : Therapy : ESO :
KU : TD : t :
HR : TB :
RPS : RR : BB :

Intra Oral :

Pemeriksaan Penunjang :

Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas

Extra Oral :
RPD :

RPO :
Rujukan :
Hasil Pemeriksaan Penunjang

RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang
diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan
dilakukan (informed consent).
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Kesadaran :A/V/P/U Penyakit : Therapy : ESO :
KU : TD : t :
HR : TB :
RPS : RR : BB :

Intra Oral :

Pemeriksaan Penunjang :

Extra Oral : Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas

RPD :

RPO :

Hasil Pemeriksaan Penunjang Rujukan :

RPK :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang
diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan
dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Kesadaran :A/V/P/U Penyakit : Therapy : ESO :
KU : TD : t :
HR : TB :
RPS : RR : BB :

Intra Oral :

Pemeriksaan Penunjang :

Extra Oral :
RPD :
Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas
RPO :

Hasil Pemeriksaan Penunjang

RPK :

Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang
diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan
dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Kesadaran :A/V/P/U Penyakit : Therapy : ESO :
KU : TD : t :
HR : TB :
RPS : RR : BB :

Intra Oral :

Pemeriksaan Penunjang :

Extra Oral :
RPD :
Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas
RPO :

Hasil Pemeriksaan Penunjang

RPK :

Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang
diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan
dilakukan (informed consent).
NAMA PASIEN : ……………………………………………………………… NO.RM :

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT

Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Kesadaran :A/V/P/U Penyakit : Therapy : ESO :
KU : TD : t :
HR : TB :
RPS : RR : BB :

Intra Oral :

Pemeriksaan Penunjang :

Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas

Extra Oral :
RPD :

RPO :
Rujukan :
Hasil Pemeriksaan Penunjang
RPK :
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang
diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan
dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Kesadaran :A/V/P/U Penyakit : Therapy : ESO :
KU : TD : t :
HR : TB :
RPS : RR : BB :

Intra Oral :

Pemeriksaan Penunjang :

Extra Oral :
RPD :

RPO : Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas

Hasil Pemeriksaan Penunjang

RPK :

Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang
diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan
dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Kesadaran :A/V/P/U Penyakit : Therapy : ESO :
KU : TD : t :
HR : TB :
RPS : RR : BB :

Intra Oral :

Pemeriksaan Penunjang :

Extra Oral :
RPD : Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas

RPO :

Hasil Pemeriksaan Penunjang

Rujukan :
RPK :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang
diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan
dilakukan (informed consent).
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Kesadaran :A/V/P/U Penyakit : Therapy : ESO :
KU : TD : t :
HR : TB :
RPS : RR : BB :

Intra Oral :

Pemeriksaan Penunjang :

Extra Oral : Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas

RPD :

RPO :

Hasil Pemeriksaan Penunjang Rujukan :

RPK :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang
diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan
dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Kesadaran :A/V/P/U Penyakit : Therapy : ESO :
KU : TD : t :
HR : TB :
RPS : RR : BB :

Intra Oral :

Pemeriksaan Penunjang :

Extra Oral :
RPD :

RPO : Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas

Hasil Pemeriksaan Penunjang

RPK :

Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang
diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan
dilakukan (informed consent).
Autonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis : Kesadaran :A/V/P/U Penyakit : Therapy : ESO :
KU : TD : t :
HR : TB :
RPS : RR : BB :

Intra Oral :

Pemeriksaan Penunjang :

Extra Oral :
RPD :

RPO : Edukasi : Pola Makan / Pola Aktivitas

Hasil Pemeriksaan Penunjang

RPK :

Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan/ memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis, rencana therapy yang
diberikan serta dilibatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed choice) dan sudah menyetujui tindakan yang akan
dilakukan (informed consent).