Jam
penerimaan Jam pasien
resep jadi / menerima obat Rentan
No. Tgl. Nama pasien No. RM racikan dari jadi / racikan g waktu Ket.
pasien (Jam)
(Jam ... WIB) (Jam ... WIB)
Bekasi, ……………………..
Pelapor
(……………………………………….)