SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KHARISMA KARAWANG

Jln. Pangkal Perjuangan KM 1 By Pass Karawang Jawa Barat

RESUME
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK

1. Pengkajian
a. Identitas klien
Nama :An. J
Umur :5 tahun
Jenis Kelamin :laki-laki
Anak ke- :1
Agama :islam
Tanggal Masuk :4/9/2019
Tanggal Pengkajian :5/9/2019
No.Medrek :00642160
Diagnosa Medis :Status Konvulsi ec: Epiepsi
Alamat :
Identitas orang tua
- Ayah :
Nama :Tn. A
Umur :43 tahun
Agama :islam
Pendidikan :SD
Pekerjaan :Buruh
Ibu :
Nama :Ny. W
Umur :35 tahun
Agama :islam
Pendidikan :SD
Pekerjaan :IRT
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien kejang-kejang terus lebih dari 5 menit setiap kali kejang, tidak bisa
nangis, panas naik turun
b. Keluhan Tambahan
Pasien nafas ngorok
c. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) :
Pasien panas naik turun dirumah sudah 5 hari, 1 hari yang lalu di bawa ke
Rumah sakit Dewi sri karena anak kejang- kejang terus, tidak mau nangis,
keluar busa dari mulut. Panas tinggi meskipun dirumah sudah dikasih obat
panas yang beli di warung.
d. Riwayat Kesehatan dahulu
Anak sering batuk pilek, ada riwayat kejang-kejang meskipun tidak panas, bila
sakit dibawa kebidan kadang-kadang atau bila hanya panas biasa pasien
dibelikan obat panas.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Orang tua tidak ada yang menderita riwayat kejang-kejang
f. Penyakit yang pernah / sedang diderita oleh keluarga ( baik berhubungan /tidak
berhubungan dengan penyakit yang diderita klien )
Orang Tua pasien megatakan tidak ada sakit yang berat hingga dirawat atau
meminum obat-obatan tertentu
 Genogram

X X X X

5
tahun

An.J
Keterangan :
: Laki – laki
: Perempuan
: Garis Keturunan
X : Meninggal
: Tinggal dalam satu rumah

3. Keadaan Kesehatan saat ini

a. Diagnosis medis: status konvulsi Ec: Epilepsi
b. Tindakan operasi: tidak ada
c. Pemeriksaan fisik
d. Keadaan umum :
Kesadaran : soporocomatus

GCS : E= 1 V= 2 M= 2 (Total 5 )

Vital Sign : TD : 139/80 mmHg

Nadi : Frekuensi : 125x/mnt

Irama : Reguler

Kekuatan : lemah

Respirasi : Frekuensi : 45 x/mnt

 Irama : Irreguler

Suhu : 400 C

Kaku kuduk pada leher, tanda brudzinki (+), tanda kernig (+)

e. Obat-obatan:
1. Infus kaen 3A 10 TPM

2. Paracetamol infus 100 mg/ 4 jam bila panas

3. Cortidex 3x 3mg

4. Cefotaxim 3x 400 mg

5. Colcancetine 3x 300 mg

6. Penobarbital 2x25 mg

7. Rantin 2x 10 mg

f. Hasil laboratorium
Haemoglobin : 12,4 g/dl
Eritrosit : 4, 37
Leukosit : 38,37
Trombosit :778
Gds : 94 mg/dl
 ANALISA DATA

5 DS : Reaksi Hipertermia
september peradangan
Keluarga mengatakan anak panas naik turun
2019 jaringan
serebral
15.00
WIB DO :

Suhu 40 0c, gangguan

metabolism
kulit terlihat kemerahan dan terasa panas
cerebral
saat dipalpasi

tekanan darah : 123/80 mmhg

thrombus
nadi : 125x/menit
daerah
nafas : 45x/menit korteks dan
aliran darah
cerebral

infeksi/septic
emie
jaringan otak

hipertermi
 5 DS : Reaksi ketidak
september peradangan efektifan
keluarga mengatakan kaku pada bagian
2019 jaringan perfusi
leher, tidak sadar, tidak nangis
serebral jaringan
15.00
DO : cerebral
WIB
K/u jelek kesadaran soporocomatus,
gangguan
kejang (+), metabolism
cerebral
Bagian ekstrimitas klien terasa dingin

thrombus
daerah
korteks dan
aliran darah
cerebral

infeksi/septic
emie
jaringan otak

perubahan
permeabilitas
darah keotak

perubahan
perfusi
jaringan otak
 5 Ds: Reaksi Resiko
september peradangan cidera
Ibu mengatakan anak kadang-kadang tiba-
2019 jaringan
tiba kejang
serebral
15.00
Do:
WIB
Kejang tonic klonik (+)
gangguan
metabolism
cerebral

thrombus
daerah
korteks dan
aliran darah
cerebral

infeksi/septic
emie
jaringan otak

perubahan
fisiologis
intra kranial

edema
serebri
peningkatan
TIK
 penekanan
area fokal
kortikal

kejang

resiko cidera

5 DS: Reaksi Resiko

september peradangan aspirasi
ibu klien mengatakan anaknya sering keluar
2019 jaringan
cairan dari mulut, anak tidak sadar
serebral
Do:

Suara nafas : ronchi pada kedua lapang paru

gangguan
Klien sering dilakukan suction untuk metabolism
membersihkan jalan nafas cerebral

RR: 45x/menit

Klien tampak sesak nafa, menggunakan otot thrombus

bantu pernafasan daerah
korteks dan
aliran darah
cerebral

infeksi/septic
emie
jaringan otak

perubahan
 permeabilitas
darah keotak

perubahan
system
pernafasan

hipersekresi
mukos

kelemahan
reflek batuk

Resiko
aspirasi

A. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko Aspirasi
2. Gangguan perfusi jaringan serebral
3. Hipertermi
4. Resiko cidera
 B. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : an. J

No RM : 00642160

Umur : 5 thn

Diagnosa Medis : status konvulsi

Ruang : HCU

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Perfusi jaringan cerebral NOC : NIC :
tidak efektif b/d gangguan v Circulation status v Monitor TTV
afinitas Hb oksigen, v Neurologic status v Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman,
penurunan konsentrasi Hb, v Tissue Prefusion : cerebral kesimetrisan dan reaksi
Hipervolemia, Setelah dilakukan asuhanv Monitor adanya diplopia, pandangan
Hipoventilasi, gangguan selama………ketidakefek kabur, nyeri kepala
transport O2, gangguan tifan perfusi jaringan v Monitor level kebingungan dan orientasi
aliran arteri dan vena cerebral teratasi dengan v Monitor tonus otot pergerakan
kriteria hasil: v Monitor tekanan intrkranial dan respon
DO v Tekanan systole dan nerologis
- Gangguan status mental diastole dalam rentang v Catat perubahan pasien dalam merespon
- Perubahan perilaku yang diharapkan stimulus
- Perubahan respon motorikv Tidak ada v Monitor status cairan
- Perubahan reaksi pupil ortostatikhipertensi v Pertahankan parameter hemodinamik
- Kesulitan menelan v Komunikasi jelas v Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada
- Kelemahan atau paralisis v Menunjukkan konsentrasi konsisi pasien dan order medis
ekstrermitas dan orientasi
- Abnormalitas bicara v Pupil seimbang dan reaktif
v Bebas dari aktivitas kejang
v Tidak mengalami nyeri
kepala
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Risiko Aspirasi NOC : NIC:
DO: v Respiratory Status : v Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk
- Peningkatan tekanan Ventilation dan kemampuan menelan
dalam lambung v Aspiration control v Monitor status paru
- elevasi tubuh bagian atasv Swallowing Status v Pelihara jalan nafas
- penurunan tingkat Setelah dilakukan v Lakukan suction jika diperlukan
kesadaran tindakan keperawatan v Cek nasogastrik sebelum makan
- peningkatan residu selama…. pasien tidak v Hindari makan kalau residu masih banyak
lambung mengalami aspirasi v Potong makanan kecil kecil
- menurunnya fungsi dengan kriteria: v Haluskan obat sebelumpemberian
sfingter esofagus v Klien dapat bernafas v Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
- gangguan menelan dengan mudah, tidak makan
- NGT irama, frekuensi
- Penekanan reflek batuk pernafasan normal
dan gangguan reflek v Pasien mampu menelan,
- Penurunan motilitas mengunyah tanpa terjadi
gastrointestinal aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene
v Jalan nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Hipertermia
Berhubungan dengan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan
metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- dehidrasi
DO/DS:
· kenaikan suhu tubuh
diatas rentang normal
· serangan atau konvulsi v Nadi dan RR dalam
(kejang)
· kulit kemerahan
· pertambahan RR
· takikardi
· Kulit teraba panas/
hangat
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC: NIC :
Thermoregulasi § Monitor suhu sesering mungkin
§ Monitor warna dan suhu kulit
Setelah dilakukan § Monitor tekanan darah, nadi dan RR
tindakan keperawatan § Monitor penurunan tingkat kesadaran
selama………..pasien § Monitor WBC, Hb, dan Hct
menunjukkan : § Monitor intake dan output
Suhu tubuh dalam batas § Berikan anti piretik:
normal dengan kreiteria § Kelola Antibiotik:………………………..
hasil: § Selimuti pasien
v Suhu 36 – 37C § Berikan cairan intravena
§ Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
rentang normal § Tingkatkan sirkulasi udara
v Tidak ada perubahan warna § Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
kulit dan tidak ada pusing,
§ Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
merasa nyaman § Catat adanya fluktuasi tekanan darah
§ Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membran mukosa)
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
Resiko terhadap cedera NOC yang disarankan: pencegahan jatuh (6490)
Berhubungan dengan o pengetahuan : o identifikasi defisit kognitif dan
Kejang berulang personal safety fisik pasien yang berpotensi
Agen cidera fisik (1809), meningkatkan resiko jatuh
skala 1-5 : tidak tahu, o identifikasi karakteristik
DO/DS terbatas, sedang, lingkungan yang berpotensi
- Ibu mengatakan anak substansial, berlebih) meningkatkan resiko jatuh
kejang hilang timbul dengan indikator: o monitor cara berjalan,
- Leukositosis mendeskripsikan keseimbangan, tingkat kelelahan
- Panas tinggi 40 ukuran untuk dengan ambulasi
- Terpasang OA pencegahan jatuh o bantu pasien yang belum kuat
(180902) melakukan ambulasi
o status neurologis o sediakan peralatan bantu (ex.
(0909) walker) untuk memperkuat gait
- skala 1-5 (secara o ajarkan pasien cara jatuh yang
ekstrim dpt dapat meminimalkan injuri
dikompromikan, o sediakan penerangan yang adekuat
dapat dikompromi o berikan edukasi kepada anggota
secara substansial, keluarga tentang faktor resiko
dapat dikompromi yang meningkatkan potensi jatuh
secara moderat, dan bagaimana cara mengurangi
dapat dikompromi resiko tersebut
secara ringan dan
tidak dapat
dikompromi,
indikator :
- fungsi neurologis :
kesadaran
(090901)
- fungsi neurologis :
kontrol motorik
sentral (090902)
- komunikasi
(090907)
- ukuran pupil
(090908)
- reaktivitas pupil
(090909)
- pola nafas
(090911)
- vital sign dbn
(090912)
- tidak ada kejang
 (090914)
- tidak ada sakit
kepala (090915)
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : An. J

No RM : 00642160

Umur : 5 thn

Diagnosa Medis : status konvulsi Ec. Epilepsi

Ruang : HCU

3 kamis, 5 14 1. Memonitor suhu tubuh dan warna Jam : 14.00 koradin

september kulit klien
S: ibu mengatakan
2019 DS: -
badan anak sangat
DO: suhu tubuh 400C, kulit
panas
kemerahan dan teraba hangat
O: kulit terasa hangat,
14.30 2. Melakukan kompres hangat pasien suhu: 400C
pada lipat paha dan aksila
A: Masalah
keperawatan klien
15.00 3. Mendinginkan ruangan dengan
berhubungan dengan
mensetting suhu AC ruangan
demam belum
teratasi

4. Melakukan kolaborasi dengan tim P: Intervensi

16.00
medis dalam pemberian obat dilanjutkan :
antipiretik (paracetamol) 100
1. Monitor suhu
mg/infus
tubuh dan
warna kulit
klien
2. Kompres
hangat pasien
pada lipat paha
dan aksila
 3. Tingkatkan
sirkulasi udara
menggunkan
kipas angin
4. Anjurkan klien
untuk minum
banyak air
5. Kolaborasi
dengan tim
medis dalam
pemberian obat
antipiretik
(paracetamol)

1, kamis, 5 15 1. Memonitor TTV klien Jam: 14.00 koradin

2, september 2. Auskultasi suara nafas klien
15.05 S:
2019 3. Observasi adanya hipersekresi mucus
15.10 dalam mulut Klien mengatakan
4. Memonitor status neurologi klien masih terasa kaku
15.30
menggunakan GCS kuduk di bagianleher.
5. Mengindari gerakan fleksi maupun
DO:
hiperekstensi pada daerah leher
15.45
6. Memberikan edukasi kepada keluarga - Kesadaran klien
dan pasien untuk memantau adanya soporocomatus,
suhu yang ekstrim pada daerah - TD: 139/80, N:
ekstremitas (dingin) 125x/mnt, RR:
7. Memberikan oksigen sesuai kondisi 40x/mnt
pasien - Tanda krenik (+)
8. Melakukan kolaborasi dengan tim - Mendapat terapi 3
medis dalam pemberian obat sedasi liter
(Diazepan) A:
9. Melakukan kolaborasi dengan tim Masalah keperawatan
medis dalam pemberian obat steroid klien berhubungan
(dexametasone ) dengan belum teratasi
P: intervensi
dilanjutkan :
1. Monitor TTV
klien
2. Monitor status
neurologi klien
menggunakan
GCS
3. Hindari gerakan
fleksi maupun
hiperekstensi
pada daerah leher
4. Berikan oksigen
sesuai kondisi
pasien
5. Kolaborasi
dengan tim medis
dalam pemberian
obat sedasi
6. Kolaborasi
dengan tim medis
dalam pemberian
obat osmotik
diuretik
7. Kolaborasi
dengan tim medis
dalam pemberian
obat steroid
(dexametasone )
4 kamis, 5 15 - Observasi adanya kejang berulang DS: keluarga koraadin
september mengatakan mengerti
15.05
2019 - Memasang pengaman tempat tidur tentang resiko cidera
15.10 yang kemungkinan
dialami pasien akibat
15.30 - Mengobservasi penggunaan
oropharingeal airway terpasang kejang berulang
baik DO:

- Menjauhkan barang-barang - Klien tidak

15.45
mengalami
berbahaya dari sekitar tempat
kejang
tidur pasien
- Oropharingeal
- Menjelaskan kepada keluarga
air way
pasien penanganan yang harus
terpasang
dilakukan untuk menghindari
resiko cidera baik’
- Pengaman
tempat tidur
terpasang bai
A: masalah
keperawatan resiko
cidera belum teratasi
P:
- Observasi adanya
kejang berulang

- Memasang
pengaman tempat
tidur

- Mengobservasi
penggunaan
oropharingeal
airway terpasang
baik
- Menjauhkan
barang-barang
berbahaya dari
sekitar tempat tidur
pasien
- Menjelaskan
kepada keluarga
pasien penanganan
yang harus
dilakukan untuk
menghindari resiko
cidera
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Dx Medis :

Tujuan &
Rencana Tindakan TTD &
Tgl/jam Diagnosa Kriteria Rasional
keperawatan Nama
hasil
 CATATAN PERKEMBAGAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Dx Medis :

Hari/ Implementasi TTD &

No Waktu Dx Evaluasi
Tanggal Keperawatan Nama