PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS TUGU
Jl. Raya Trenggalek Ponorogo km 7 Telp. (0355) 792350
TUGU - TRENGGALEK 66352

SURAT PERNYATAAN PIMPINAN

TENTANG
TANGGUNG JAWAB ATAS LAPORAN KEUANGAN
UNTUK TAHUN YANG BERAKHIR 31 DESEMBER 2017

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Tatiek Juliani, SKM
Alamat : Jalan Raya Trenggalek Ponorogo KM 7 Tugu - Trenggalek
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Tugu

Menyatakan bahwa:
1. Bertanggung jawab atas penyusunan dan penyajian laporan keuangan Puskesmas Tugu untuk
periode 31 Desember 2017;
2. Laporan keuangan Puskesmas Tugu telah disusun dan disajikan sesuai dengan Standar
Akuntansi Keuangan Entitas Tanpa Akuntabilitas Publik;
3. Semua informasi dalam laporan keuangan Puskesmas Tugu telah dimuat secara lengkap dan
benar;
4. Laporan keuangan Puskesmas Tugu tidak mengandung informasi atau fakta material yang tidak
benar, dan tidak menghilangkan informasi atau fakta material;
5. Bertanggung jawab atas sistem pengendalian internal dalam Puskesmas Tugu.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Tugu, 9 Agustus 2018

Kepala Puskesmas,

Materai 6.000

Tatiek Juliani, SKM

NIP. 19610721 198503 2 005