Jl. Raya Babelan No. 63, Kebalen, Kec.

Babelan, Kabupaten Bekasi 17610

PANDUAN PELAYANAN DI
CSSD
 PANDUAN PELAYANAN DI CSSD
NOMOR :CSSD/01/1

Disusun Oleh :

(Iin Mustainah Amd.Keb)

Ditetapkan Oleh :

(dr. Fauzi Andiwinata)

Direktur

i Pedoman Pelayanan CSSD

TIM PENYUSUN

1. Iin Mustainah, Amd. Keb

KONTRIBUTOR

1. Buni Prasekti Yuliani, SSi.,Apt

ii Pedoman Pelayanan CSSD

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah, Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat dan
karuniaNya sehingga tersusun Pedoman Pelayanan CSSD.

Terima kasih kepada semua pihak yang terlibat dalam tersusunnya pedoman pelayanan CSSD.
Pedoman ini bermanfaat dalam meningkatkan kualitas kinerja perawat sehingga mutu dan pelayanan
meningkat.

Bekasi : 12 September 2018

Penulis

iii Pedoman Pelayanan CSSD

 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................................... i

TIM PENYUSUN ...................................................................................................... ii

KATA PENGANTAR ................................................................................................. iii

DAFTAR ISI ............................................................................................................. iv

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................. 1

A. Latar Belakang ............................................................................................................. 1

B. Tujuan Pedoman ......................................................................................................... 2

C. Ruang Lingkup Pelayanan ........................................................................................... 2

D. Batasan Operasional .................................................................................................... 2

E. Landasan Hukum ......................................................................................................... 3

BAB II STANDAR KETENAGAAN ............................................................................... 4

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia ............................................................................... 4

B. Distribusi Ketenagaan ................................................................................................. 5

C. Pengaturan Jaga .......................................................................................................... 6

BAB III STANDAR FASILITAS ..................................................................................... 7

A. Denah Ruang ............................................................................................................... 7

B. Standar Fasilitas ......................................................................................................... 8

BAB IV LOGISTIK ..................................................................................................... 13

BAB V TATA LAKSANA PELAYANAN ......................................................................... 18

BAB VI KESELAMATAN PASIEN ................................................................................ 23

BAB VII KESELAMATAN KERJA ................................................................................ 25

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU .............................................................................. 27

BAB IX PENUTUP .................................................................................................... 30

DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................. 31

iv Pedoman Pelayanan CSSD

 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah Sakit sebagai institusi penyedia pelayanan kesehatan selain merupakan pusat rujukan
medik, juga berpotensi terhadap resiko penularan infeksi yang sering disebut dengan Healthcare
Associated Infections (HAIs). HAIs adalah infeksi yang terjadi pada pasien selama perawatan di
rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan lain yang tidak ditemukan dan tidak dalam masa
inkubasi saat pasien masuk rumah sakit. HAIs dapat disebabkan oleh flora endogen atau karena
mikroorganisme dilingkungan institusi penyedia pelayanan kesehatan.
Keberhasilan dalam pelayanan kesehatan salah satu indikatornya adalah angka HAIs rendah
oleh sebab itu maka diperlukan upaya pencegahan dan pengendalian resiko penularan secara
terpadu mulai dari tingkat pelaksana, manager unit kerja dan pimpinan rumah sakit agar pasien,
keluarga pasien, masyarakat yang berkunjung maupun petugas rumah sakit tidak terkena infeksi.
Secara terstruktur dalam upaya pencegahan dan pengendalian infeksi di Rumah Sakit adalah
dengan memberdayakan secara optimal pelayanan sterilisasi yang diselenggarakan oleh CSSD
(Central Sterile Supply Departement) melalui proses sterilisasi yang tersentralisasi dalam satu atap
managemen agar kualitas barang steril yang dihasilkan dapat terstandarisasi dengan mutu
terjamin sehingga terjadi efisiensi cost dalam pelayanan sterilisasi di Rumah Sakit Central Sterile
Supply Departement (CSSD) merupakan unit kerja yang berfungsi dalam memutus mata rantai
infeksi dan berperan dalam upaya menekan kejadian infeksi di Rumah sakit. Untuk melaksanakan
tugas dan fungsi sterilisasi, CSSD sangat tergantung pada unit penunjang lain seperti unsur
pelayanan medik, unsur penunjang medik maupun unit kerja/instalasi lainnya di rumah sakit
seperti instalasi farmasi, instalasi pemeliharaan sarana, unit Laundri dan Unit sanitasi. Apabila
terjadi hambatan pada salah satu unit diatas maka pada akhirnya akan mengganggu proses
sterilisasi dan berdampak terhadap barang steril yang dihasilkan. Central Sterile Supply
Departement ( CSSD) mempunyai fungsi yang sangat penting dalam mendukung keselamatan
pasien oleh sebab itu barang barang steril yang dihasilkan harus dijamin kesterilannya secara
kontinue dan konsisten dalam memenuhi keperluan perawatan. pasien baik untuk keperluan
darurat maupun keperluan rutin ruangan. Dalam memenuhi standar akteriditasi dalam Pelayanan
sterilisasi, CSSD harus di kelola secara profesional dibawah seorang Manager yang mempunyai
pengetahuan, kompetensi dan ketrampilan di bidang sterilisasi dengan kualitas SDM CSSD yang
sudah tersertifikasi melalui pendidikan dan pelatihan khusus tentang CSSD. Disamping itu fasiltas
CSSD juga menjadi prioritas seperti bangunan, ruangan operasional (area kotor, area bersih, area
steril), peralatan sterilisasi, air, listrik, sarana ruangan (AC, Hepafilter, termometer) sarana
penunjang (bak pencucian, meja pengemasan dll) dan kualitas barang yang akan dilakukan
proses sterilisasi baik barang habis pakai maupun peralatan instrument karena hasil proses
sterilisasi sangat tergantung dari fasilitas yang tersedia bila fasilitas tidak sesuai standar
maka barang steril yang dihasilkan tidak bermutu dan tidak steril.

Di RS Tiara bekasi CSSD dilakukan oleh instalasi yang diberi nama Instalasi Sterilisasi
Sentral (ISS) RS Tiara bekasi, yang dipimpin oleh seorang kepala instalasi. Di RS Tiara
Bekasi Seluruh pelayanan sterilisasi mulai dari penerimaan, pencucian, validasi, produksi,

1 Pedoman Pelayanan CSSD

 sterilisasi, penyimpanan dan distribusi dilakukan ISS, kecuali sterilisasi dialisat untuk cuci
darah dan scope endoscopi.

B. Tujuan
Sebagai pedoman dalam pengelolaan pelayanan sterilisasi di Rumah Sakit Tiara bekasi

C. Ruang lingkup
Pedoman pelayanan sterilisasi ini menjadi acuan dalam memberikan pelayanan sterilisasi kepada
seluruh pelayanan di RS Tiara bekasi yang meliputi :
- Menyediakan dan menyelenggarakan kegiatan sterilisasi alat, bahan dan linen steril kebutuhan
pasien di rumah sakit.
- Membantu menyediakan kebutuhan instalasi yang memerlukan barang steril
- Menyelenggarakan standarisasi mulai dari proses dekontaminasi, pengemasan sampai dengan
sterilisasi.
- Memelihara dan melakukan inventaris peralatan sterilisasi secara akurat.
- Memelihara efektifitas secara akurat terhadap berbagai proses pembersihan,desinfeksi dan
sterilisasi.
- Memberikan kontribusi dalam pengembangan pelayanan mutu di Rumah Sakit yang terkait
dengan pengendalian HAIs.
- Mengefisienkan tenaga perawat dan cleaning service dalam kegiatan sterilisasi di unit kerja

D. Batasan Operasional
1. Aerasi metode yang didesain dengan tujuan untuk menyeterilkan Etilen Oxid dengan cara
sirkulasi udara panas dalam lemari tetutup
2. Antiseptik substansi untuk mencegah atau menghambat pertumbuhan atau aktivitas
mikroorganisme dengan menghambat aktivitas atau merusaknya. Istilah itu digunakan
khususnya untuk preparat yang diaplikasikan ke kulit/jaringan.
3. Asepsis mencegah kontak dengan mikroorganisme
4. Autoclave perangkat sterilisaisi atau alat lain yang menggunakan tekanan uap waktu yang
diperlukan untuk sterilisasi tergantung dari suhu, vakum, dan tekanan.
5. Indikator biologi perangkat untuk memantau proses-proses sterilisasi. perangkat terdiri dari
standar, populasi mikroorganisme (bakteri spora biasanya)yang diketahui resisten terhadap
proses sterilisasi yang dipantau. Indikator biologis dimaksudkan untuk menunjukkan apakah
kondisi memadai untuk mencapai sterilisasi. indikator biologis negatif tidak membuktikan
bahwa semua item dalam keadaan yang steril atau bahwa mereka semua dalam kondisi
sterilisasi yang memadai.
6. Uji bowie-dick uji diagnostik kemampuan sterilisasi untuk mengeluarkan udara dari ruang dari
sterilisasi uap prevacuum.
7. Indikator kimia perangkat untuk memantau proses sterilisasi. perangkat dirancang untuk
merespon dengan bahan kimia, karakteristik atau kondisi fisik dalam ruang sterilisasi. Indikator
kimia dimaksudkan untuk mendeteksi kegagalan sterilisasi potensial yang bisa dihasilkan dari
kemasan yang salah, kelebihan atau kekurangan berat dari sterilisasi, atau malfungsi alat
sterilisasi. respon lulus dari indikator kimia tidak membuktikan item disertai dengan indicator
steril. asosiasi untuk kemajuan instrumen medis telah ditetapkan dalam lima kelas indikator

2 Pedoman Pelayanan CSSD

 kimia Kelas 1 (indikator proses), kelas 2 (indikator uji bowie-dick), kelas 3 (indikator parameter
tunggal), kelas 4 (indikator multi-parameter) dan kelas 5 (indikator terpadu)
8. Container system, rigid container perangkat penahanan sterilisasi dirancang untuk
menampung perangkat medis disterilisasi, penyimpanan, transportasi, pingisian aseptik.
9. Kontaminasi kondisi yang actual atau berpotensi kontak dengan mikroorganisme, seperti yang
digunakan dalam menjaga kesehatan, syarat umum mengacu pada keberadan mikroorganisme
yang dapat menyebakan penyakit atau infeksi.
10. Pembersihan menghilangkan,biasanya detergen atau air atau enzym pembersih, tanah yang
menempel, darah, subtansi protein, mikroorganisme dan kotoran lain di permukaan, celah-
celah, gerigi, sambungan, dan lumen instrumen, perangkat dan peralatan dengan proses
manual atau mesin yang dipersiapkan untuk penanganan item yang aman dan atau
dekontaminasi.
11. Kultur pertumbuhan mikrorganisme dalam atau pada medi nutrisi untuk pertumbuhan dalam
atau pada sebuah media (Media kultur subtansi atau preparat untuk menumbuhkan atau
menanam mikroorganisme)
12. Dekontaminasi menggunakan cara fisika atau kimia untuk menghapus, menon-aktifkan, atau
merusak pathogen bloodborne pada suatu permukaan atau item pada intinya mereka tidak
mampu lagi menularkan partikel infeksi dan permukaan atau itema menjadi aman untuk
diberikan penanganan. Pada fasilitas kesehatan, syarat umum mengacu pada semua pathogen
organism.
13. Area dekontaminasi area dari fasilitas kesehatan yang didesain untuk mengumpulkan, retensi,
dan membersihkan debu atau item yang terkontaminasi,
14. Deterjen alat pembersih anti bakteri seperti yang tertera pada labelnya. Mereka terdiri dari
komponen hidrofilik dan sebuah komponen lipo-filik dan dapa dibagi dalam empat tipe:
anionik, cationik, amphoterik, dan no-ionik deterjen.
15. Desinfektan biasanya berbentuk bahan kimia (taoi terkadang berbentuk keras) yang dapat
menghancurkan pathogen penyebab penyakit atau mikroorganisme berbahaya lainya tetapi
mungkin tidak membunuh bakteri-bakteri spora. Mengacu pada zat yang diterapkan kepada
benda mati.
16. Penyucian panas atau zat kimia pengrusak patogen atau mikroorganisme lain. Penyucian lebih
tidak berbahaya dari sterilisasi karena penghancuran yang paling dikenal untuk
mikroorganisme patogen tapi tidak diperlukan untuk semua bakteri (contohnya spora bakteri)
17. Endoskopi sebuah intrumen yang memungkinkan untuk di uji atau di treatmen dari bagian
kanal tubuh atau rongga tubuh
18. Pembersih enzyme sebuah larutan yang digunakan sebelum desinfeksi alat untuk
meningkatkan pembersihan materi organik (contohnya protease untuk menghilangkan
protein)
19. Waktu paparan periode pada proses sterilisasi dimana item terpapar laurtan sterilisasi pada
parameter spesifikasi sterilisasi. Contohnya, pada proses sterilisai penguapan, waktu yang
dibutuhkan item untuk terpapar penguapan jenuh pada suhu yang spesifik.
20. Inkubator aparatus untuk mempertahankan suhu konstan dan cocok untuk pertumbuhan dan
budidaya mikroorganisme
21. Indikator mekanik perangkat yang memantau proses sterilisasi (grafik, alat pengukur).
22. Perangkat medis instrumen, alat, bahan, atau artikel lainnya, baik digunakan sendiri atau dalam
kombinasi, termasuk perangkat lunak yang diperlukan untuk aplikasi, yang dimaksudkan oleh

3 Pedoman Pelayanan CSSD

 produsen untuk digunakan bagi manusia untuk diagnosis, pencegahan, pemantauan
pengobatan, atau pengentasan penyakit

23. Sterilisasi adalah suatu proses penanganan alat atau bahan yang tidak steril menjadi steril
dengan menghancurkan semua bentuk kehidupan mikroba termasuk endospora melalui
metoda sterilisasi yang tepat.
24. Steril adalah kondisi dimana barang atau peralatan bebas dari semua mikroorganisme
termasuk spora
25. Sterilan adalah zat yang mempunyai karakteristik dapat mensterilkan barang atau peralatan
26. Tanggal kadaluarsa adalah tanggal yang menyatakan batas waktu terakhir barang masih
memenuhi persyaratan steril selama disimpan sesuai dengan cara yang benar.

E. Landasan Hukum
1. Undang - Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Keputusan Menteri Kesehatan R.I. Nomor 382/Menkes/SK/III/2007 tanggal 27 Maret 2007
tantang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah sakit dan Fasilitas kesehatan
lainnya.
3. Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi (Central Sterile Supply Department / CSSD) di Rumah Sakit,
Departemen Kesehatan Republik Indonesia Jakarta 2009

4 Pedoman Pelayanan CSSD

 BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Kualifikasi tenaga yang bekerja di sentralisasi sterilisasi dibedakan sesuai dengan kapasitas
tugas dan tanggung jawabnya, yang dibagi atas Kepala Instalasi, Koordinator dan teknis pelayanan
sterilisasi.
1. Kepala Intalasi
Uraian tugas :
a. Mengarahkan semua aktifitas staf yang berkaitan dengan supply alat medis steril bagi
perawatan pasien di rumah sakit
b. Mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan, ketrampilan dan pengembangan diri/personal
lainnya.
c. Menentukan metode yang efektif bagi penyiapan dan penanganan alat/bahan steril
d. Bertanggung jawab agar staf mengerti akan prosedur dan penggunaan mesin sterilisai secara
benar.
e. Memastikan bahwa teknik aseptic diterapkan pada saat penyiapan dan penanganan alat steril
baik yang sekali pakai maupun yang dipakai ulang.
f. Kerjasama dengan unit lain di rumah sakit dan melakukan koordinasi yang bersifat
internal/external
g. Melakukan seleksi untuk calon tenaga di sentralisasi sterilisasi, menyiapkan konsep dan
rencana kerja serta melakukan evaluasi pada waktu yang telah ditentukan.
h. Membuat perencanaan program kerja
i. Membuat laporan kinerja.
Kualifikasi tenaga
a. Pendidikan terakhir minimal S1 di bidang kesehatan, atau S1 Umum dengan minimal masa kerja
5 tahun di bidang sterilisasi.
b. Telah mendapat pelatihan tambahan tentang prosedur dan teknis pelayanan sterilisasi.
c. Telah mendapat pelatihan tambahan tentang Manajemen
d. Mengetahui tentang psikologi personal
e. Mempunyai kemampuan mengajar dan menulis tentang sterilisasi.
2. Koordinator Pelayanan
Uraian tugas

a. Melakukan koordinasi dengan ruang perawatan tentang kebutuhan barang steril.

b. Melakukan evaluasi dan monitoring secara kontinyu validitas proses pencucian dan
pengemasan alat.
c. Memberikan bimbingan kepada staff di bagian penerimaan, pencucian, pengemasan dan
produksi.
d. Memonitor kinerja staf di bagian penerimaan, pencucian, pengemasan dan produksi.
e. Membuat laporan kepada Ka. ISS bila ada permasalahan di bagian penerimaan, pencucian,
pengemasan dan produksi.
f. Menerima informasi dari bagian distribusi tentang jumlah kebutuhan alat steril.
g. Melakukan monitoring untuk menciptakan lingkungan kerja yang aman serta menerapkan
manajemen resiko yang efektif

5 Pedoman Pelayanan CSSD

 h. Memberikan masukan kepada kepala instalasi tentang kinerja staf di bagian penyimpanan dan
distribusi.
Kualifikasi tenaga
a. Pendidikan terakhir minimal D3 dengan minimal masa kerja 5 tahun di bidang sterilisasi.
b. Telah mendapat pelatihan tambahan tentang prosedur dan teknis pelayanan sterilisasi.
c. Telah mendapat pelatihan tambahan tentang Manajemen
d. Mempunyai kemampuan mengajar dan menulis tentang sterilisasi.

3. Staf sentralisasi sterilisasi

Uraian tugas :
a. Bertanggung jawab terhadap Kepala Instalasi
b. Tidak alergi terhadap bahan-bahan yang digunakan di sentalisasi sterilisasi.
c. Dapat mengerti perintah dan menerapkannya menjadi aktivitas
d. Dapat menerapkan apa yang sudah diajarkan
e. Mengikuti prosedur kerja/Standar prosedur oprasional yang telah dibuat
f. Dapat menjalankan pekerjaan baik dengan perintah langsung maupun tidak langsung/telepon
g. Dapat mengerjakan pekerjaan rutin/berulang-ulang yang relatif mebosankan.
h. Dapat menerima tekanan pekerjaan dan kadang-kadang lembur
i. Memakai alat pelindung diri (apron, topi, pelindung kaki, sarung tangan, masker dan alat
pelindung telinga)
j. Memelihara peralatan sterilisasi, alat dan bahan steril.
Kualifikasi tenaga :
a. Harus mengikuti pelatihan sterilisasi yang bersertifikasi
b. Dapat belajar dengan cepat
c. Mempunyai ketrampilan yang baik
d. Personal hygiene baik
e. Disiplin dalam mengerjakan tugas keseharian.

B. Distribusi Ketenagaan

Dalam tugas kesehariannya, kegiatan operasional pelayanan sterilisasi berada di bawah kendali
Instalasi Sterilisasi Sentral. Untuk dapat memberikan pelayanan 7 jam kepada seluruh instalasi yang
ada di rumah sakit, tenaga diatur dengan jaga pagi, sore. Dalam memberikan pelayanan sterilisasi
Instalasi Sterilisasi Sentral melakukan pelayanan antar jemput kepada pelayanan kamar operasi.
Dalam memberikan pelayanan sterilissi 7 jam tersebut Instalasi mendistribusikan tenaga sebagai
berikut :

1. Jaga pagi
2. Jaga sore
C. Pengaturan jaga
Seluruh tenaga di Instalasi Sterilisasi Sentral yang berjumlah 3 orang diatur jadwal jaga untuk
memenuhi pelayanan sterilisasi 7 jam. Pengaturan jaga pagi dan sore.
Jam operasional pelayanan Instalasi Sterilisasi Sentral 7 jam. Pada Instalasi Sterilisasi Sentral untuk
pelayanan dibagi menjadi 2 shift yakni : shift Pagi mulai Pukul 07.00 WIB 14:00 WIB, Sore Pukul
14.00 WIB Pukul 21.00 WIB.

6 Pedoman Pelayanan CSSD

 BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
DENAH INSTALASI STERILISASI SENTRAL RS TIARA BEKASI

B. Standar Fasilitas
1. Area Umum
Untuk Kegiatan Manajemen terdiri dari ruang Kepala Instalasi, ruang staf, ruang serbaguna, toilet
dan ruangan loker
2. Area Khusus
Pada area ini prinsipnya terdiri dari ruang kotor, ruang bersih dan ruang steril (ruang penyimpanan
alat steril), ruang bersih dan ruang kotor yang dibuat sedemikian rupa untuk menghindari
terjadinya kontaminasi silang dari ruang kotor ke ruang bersih. Selain itu pembagian ruangan
disesuaikan dengan alur kerja. Ruang sterilisasi dibagi atas 5 ruangan yaitu :
a. Ruang dekontaminasi

Pada ruangan ini terjadi proses penerimaan barang kotor, dekontaminasi dan pembersihan.
Ruang dekontaminasi harus direncanakan, dipelihara, dan dikontrol untuk mendukung efisiensi

7 Pedoman Pelayanan CSSD

 proses dekomtaminasi dan untuk melindungi pekerja dari benda-benda yang dapat
menyebabkan infeksi, racun dan hal-hal berbahaya lainnya. Untuk menjaga keamanan dan
kenyamanan staf yang bekerja, suhu dan kelembaban di ruang dekontaminasi harus diatur :
suhu 18°C - 22°C dan kelembaban 35% - 75%. Untuk mencegah terjadinya infeksi silang maka
ruangan dekonmtaminasi dibuat mempunyai tekanan udara yang lebih negative dari tekanan
udara di ruangan sekitarnya dengan menambahkan 4 exhouspan.

b. Ruang pengemasan alat

Di ruangan pengemasan alat dilakukan proses pengemasan alat, untuk alat bongkar pasang
maupun pengemasan dan penyimpanan barang bersih. Di ruangan ini juga terdapat ruangan
tertutup yang digunkan untuk menempatkan peralatan sterilissi suhu rendah (Sterilisasi ETO).
Ruang pengemasan berukuran 8 m x 8 m, dengan ketinggian 2,1 m, lantai dari vinil. Mesin untuk
pengemasn ada 3 buah, mesin sterilisasi steam ada 3, sterilisasi plasma ada 1 dan mesin
sterilisasi ETO ada 1.
Dalam ruangan pengemasan ini dipersyaratkan memiliki tekanan lebih positif dari tekanan
udara diruangan sekitarnya. Proses untuk menilai atau validasi terhadap kualitas pencucian dan
kelayakan dari fungsi alat juga dilakukan di ruangan ini.
c. Ruang produksi dan prosesing

8 Pedoman Pelayanan CSSD

Di ruang ini tempat untuk melakukan produksi kasa. Rata-rata kebutuhan kasa dalam sati hari
sebanyak 21.000 lembar. Kebutuhan ini belum mampu dipenuhi secara penuh pleh ISS shingga ada
sebagian kasa yang masih doproduksi di ruangan masing-masing. Di ruangan ini juga dilakukan
pemeriksaan linen, dilipat dan dikemas untuk persipan dilakukan proses sterilisasi. Pada daerah ini
sebaiknya juga ada tempat untuk menyimpan barang tertutup. Selain linen pada ruangan ini juga
dilakukan persiapan untuk bahan seperti kain kasa, cotton swab dan lain lain.
b. Ruang sterilisasi

Di ruangan ini dilakukan proses sterilisasi alat dan bahan. Bahan yang sudah dikemas di ruangan
pengemasan kemudian dipilah-pilah sesuai dengan cara melaukan sterilisasinya. Untuk sementara ini
sterilisasi yang paling banyak dilakukan di ISS adalah sterilisasi dengan menggunakan uap panas
(Steam). Untuk sterilisasi ETO dan Plasma hanya digunakan untuk alat-alat tertentu yang tidak tahan
panas.

Ruangan ini sebaiknya berada dekat dengan ruangan strilisasi. Apabila digunakan mesin dua pintu
maka pintu belakang berhubungan langsung dengan ruang penyimpanan. Di ruangan ini penerangan

9 Pedoman Pelayanan CSSD

harus memadai, suhu 18°C - 22°C dan kelembaban 35% - 75%, ventilasi menggunkan system tekanan
positif. Dinding dan lantai terbuat dari bahan yang mudah dibersihkan. Alat steril disimpan pada jarak
19 – 24 cm dan minimum 43 cm dari langit-langit serta 5 cm dari dinding/tembok serta diupayakan
untuk menghindari terjadinya penumpukan debu pada kemasan. Alat steril tidak boleh disimpan
dengan wastafel atau saluran pipa lainnya. Bahan yang disimpan dalam ruangan ini dikemas dengan 2
jenis kemasan yaitu : kemasan dengan kertas dengan masa kadaluarsa 7 hari (1minggu) dan kemasan
dengan kantong/pouches dengan masa kadaluarsa 3 bulan.
Akses keruang penyimpanan steril dilakukan oleh petugas khusus yang terlatih, bebas dari penyakit
menular dan menggunkan pakaian yang sesuai dengan persyaratan.
Penggunaan alat pelindung diri
Instalasi Sterilisasi Sentral harus dilengkapi dengan alat pelindung diri seperti apron, topi, masker, kaca
mata (goglle), sarung tangan, pelindung kaki dan pelindung telinga untuk melindungi petugas dari
kontaminasi dari bahan infeksius maupun bahan beracun.
3. Peralatan dan Perlengkapan
a. Jumlah Mesin Sterilisasi : 5 buah
1) Sterilisasi steam kapasitas 1000 liter 3 buah
2) Sterilisasi ETO kapasitas 230 liter 1 buah
3) Sterilisasi Plasma kapasitas 120 liter 1 buah
4) Washer disinfector kapasitas 210 liter 3 buah
5) Aplikator data sterilisasi 8 buah
b. jenis alat yang dikelola CSSD

NO NAMA SET

1 STOK LINEN II SET ALAT

a Jubah oprasi a Set bedah umum/mayo

b Duk kecil b Set SC

c Duk besar c Set THT

d Meja mayo d Set Cimino

e Celana perawat e Set hekting

f Baju perawat f set Kuret

10 Pedoman Pelayanan CSSD

 BAB IV

TATALAKSANA PELAYANAN
A. Sentralisasi
Sentralisasi pelayana sterilissi adalah pelayanan sterilisasi yang berpusat di satu instalasi dan
dilakukan oleh tenaga instalasi sterilisasi sentral mulai dari penerimaan, pencucian, validasi,
produksi, pengemasan, sterilisasi, penyimpanan, dan distribusi. Instalasi sterilisasi sentral adalah
instalasi pelayanan non struktural yang berfungsi memberikan pelayanan sterilisasi yang sesuai
dengan standar/pedoman dan memenuhi kebutuhan barang steril di RSUP Sanglah Denpasar.
Instalasi sterilisasi sentral ditetapkan oleh direktur utama dan dipimpin oleh seorang kepala
instalasi yang diangkat dan diberhentikan oleh dirketur utama.
Besar kecilnya instalasi ditetapkan berdasarkan beban kerja dan tugas-tugas yang
dilaksanakan oleh pegawai pada instalasi sterilisasi sentral. Instalasi sterilisasi sentral sesuai
dengan tugas pokoknya adalah membantu instalasi lain yang menggunakan insstrumen, alat, linen,
dan bahan lain yang membutuhkan kondisi steril.
Dengan pelayanan sentralisasi ini instalasi sterilisasi sentral diharapkan mampu
meningkatkan pelayanan dari segi :
1. Kecepatan
Pelayanan penyediaan barang-barang steril yang di berikan oleh instalasi sterilisasi sentral
menjadi lebih cepat sampai kepada unit pemakainya, dengan mutu yang dapat dipertangung
jawabkan dan memperpendek jalur birokrasi yang ada.
2. Pengendalian Infeksi
Bersama-sama dengan tim pencegahan dan pengendalian infeksi RSUP Sanglah Denpasar
dapat mengoptimalkan kerjasama dalam memantau produk-produk yang dihasilkan oleh
instalasi sterilisasi sentral, memberikan masukan dan arahan kepada pemakai di lapangan
dalam mengatasi atau menurunkan angka kejadian infeksi.
3. Perkembangan ilmu dan teknologi
Dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi, maka kompleksitas peralatan medis dan
teknis medis memerlukan prosedur sterilisasi yang optimal sehingga keseluruhan proses
menghasilkan kualitas sterilisasi yang mutunya terjamin.
4. Pendekatan mutu
Produk-produk yang dihasilkan oleh instalasi sterilisasi sentral harus melalui proses yang ketat
sampai menjadi produk yang steril. Setiap proses sterilisasi berjalan selalu dilengkapi dengan
indikator kimia, biologi, dan fisika. Secara berkala setiap 3 bulan dilakukan tes mikrobiologi.
Kontrol mutu yang kuat akan menghasilkan produk yang kualitasnya trjamin dan pada akhirnya
dapat meneken terjadinya angka infeksi rumah sakit.
5. Efisiensi dan efeftif
Pengelolaan pelayanan sterilisasi sentral yang profesional, mampu menyediakan produk steril
yang dapat dipertanggungjawabkan dengan menekan biaya oprasional seminimal mungkin,
mencegah terjadinya duplikasi proses sterilisasi, dan meningkatkan kecepatan pelayanan
dalam distribusi barang steril.

11 Pedoman Pelayanan CSSD

B. Tujuan dan Tupoksi
1. Tujuan
- Terselenggaranya pusat pelayanan sterilisasi yang sesuai standar.
- Tercapainya peningkatan mutu dan perluasan cakupan pelayanan sterilisasi di Rumah Sakit
Umum Pusat Sanglah Denpasar melalui kerjasama dengan semua unit kerja.
- Tersedianya alat kesehatan steril untuk seluruh pelayanan
- Tercapainya peningkatan kompetensi Sumber Daya Manusia dibidang sterilisasi
- Tersedianya tempat pendidikan dan pelatihan dibidang sterilisasi.
- Tersedianya tempat penelitian dan pengembangan pelayanan sterilisasi

2. Tugas Pokok
- Menyediakan dan menyelenggarakan kegiatan sterilisasi alat, bahan dan linen steril kebutuhan
pasien di rumah sakit.
- Membantu menyediakan kebutuhan instalasi yang memerlukan barang steril
- Menyelenggarakan standarisasi mulai dari proses dekontaminasi, pengemasan sampai dengan
sterilisasi.
- Memelihara dan melakukan inventaris peralatan sterilisasi secara akurat.
- Memelihara efektifitas secara akurat terhadap berbagai proses pembersihan, desinfeksi dan
sterilisasi.
- Memberikan kontribusi dalam pengembangan pelayanan mutu di Rumah Sakit yang terkait
dengan pengendalian HAIs.
- Mengefisienkan tenaga paramedis dalam kegiatan sterilisasi di unit kerja

3. Fungsi
- Merencanakan, mengkordinasikan, melaksanakan dan mengawasi serta mengevaluasi
kegiatan sterilisasi.
- Merencanakan kebutuhan barang medis, bahan pengemas yang berkualitas untuk produksi
barang medis steril.
- Menyediakan dan mendistribusikan barang steril ke Unit Kerja yang membutuhkan
- Melakukan inventaris semua peralatan sterilisasi yang digunakan di Rumah Sakit
- Mendokumentasikan setiap aktivitas penyelenggaraan proses sterilisasi sebagai bagian dari
program pengendalian mutu
- Memberikan kontribusi terhadap pendidikan & pelatihan bagi tenaga kesehatan yang terkait
dengan sterilisasi
C. Pelayanan
1. Menyiapkan barang habis pakai
1. Produksi kasa dan kapas steril
a. Uji Kualitas bahan baku
- Standar kualitas kasa yang baik adalah :
 Terbuat dari bahan 100% kapas
 Tidak mengandung pemutih
 Tidak mengandung zat asing/kanji
 Bahan baku berserat panjang
 Memiliki daya serap yang baik dengan kerapatan 60 – 80 x 90 – 110

12 Pedoman Pelayanan CSSD

 b. Jenis produk kasa
Mekanisme permintaan BMHP steril
- Unit kerja mengajukan contoh produk kasa yang akan diproduksi
- Mengajukan rencana kebutuhan ke Instalasi Sterilisasi Pusat
- Permintaan kebutuhan unit kerja dilakukan 2 (dua) minggu sekali
- Permintaan menggunakan formulir permintaan BMHP Steril yang disediakan di ISP
(contoh formulir terlampir)
- Pengambilan dilakukan paling cepat satu hari setelah permintaan diajukan
2. Serah terima ditanda tangani kedua belah pihak Produksi linen steril
Linen yang dikelola di ISS adalah linen yang sudah bersih melalui proses pencucian di
instalasi binatu (laundry). Sebelum dilakukan proses penyusunan dan pengemasan linen, linen
terlebih dahulu dilakukan pemilahan dari segi jenisnya (Linen draping, waslap, dan jas operasi)
dan juga dari segi keutuhan linen (robek, keutuhan tali pengikat, noda, sisa temepelan stiker).
Setelah melewati proses tersebut yang dikelola selanjutnya adalah linen yang tidak robek,
talinya masih utuh sesuai dengan fungsinya, bersih tanpa noda dan tanpa tempelan stiker.
Selanjutnya linen akan dikemas dengan menggunakan kemasan kertas dan kantung/pouches
dan siteril dengan menggunakan sterilisasi suhu tinggi.
3. Produksi linen steril
Linen yang dikelola di ISS adalah linen yang sudah bersih melalui proses pencucian di
instalasi binatu (laundry). Sebelum dilakukan proses penyusunan dan pengemasan linen, linen
terlebih dahulu dilakukan pemilahan dari segi jenisnya (Linen draping, waslap, dan jas operasi)
dan juga dari segi keutuhan linen (robek, keutuhan tali pengikat, noda, sisa temepelan stiker).
Setelah melewati proses tersebut yang dikelola selanjutnya adalah linen yang tidak robek,
talinya masih utuh sesuai dengan fungsinya, bersih tanpa noda dan tanpa tempelan stiker.
Selanjutnya linen akan dikemas dengan menggunakan kemasan kertas dan kantung/pouches
dan siteril dengan menggunakan sterilisasi suhu tinggi.
4. Produksi linen steril
Linen yang dikelola di ISS adalah linen yang sudah bersih melalui proses pencucian di
instalasi binatu (laundry). Sebelum dilakukan proses penyusunan dan pengemasan linen, linen
terlebih dahulu dilakukan pemilahan dari segi jenisnya (Linen draping, waslap, dan jas operasi)
dan juga dari segi keutuhan linen (robek, keutuhan tali pengikat, noda, sisa temepelan stiker).
Setelah melewati proses tersebut yang dikelola selanjutnya adalah linen yang tidak robek,
talinya masih utuh sesuai dengan fungsinya, bersih tanpa noda dan tanpa tempelan stiker.
Selanjutnya linen akan dikemas dengan menggunakan kemasan kertas dan kantung/pouches
dan siteril dengan menggunakan sterilisasi suhu tinggi
5. Produksi linen steril
Linen yang dikelola di ISS adalah linen yang sudah bersih melalui proses pencucian di
instalasi binatu (laundry). Sebelum dilakukan proses penyusunan dan pengemasan linen, linen
terlebih dahulu dilakukan pemilahan dari segi jenisnya (Linen draping, waslap, dan jas operasi)
dan juga dari segi keutuhan linen (robek, keutuhan tali pengikat, noda, sisa temepelan stiker).
Setelah melewati proses tersebut yang dikelola selanjutnya adalah linen yang tidak robek,
talinya masih utuh sesuai dengan fungsinya, bersih tanpa noda dan tanpa tempelan stiker.
Selanjutnya linen akan dikemas dengan menggunakan kemasan kertas dan kantung/pouches
dan siteril dengan menggunakan sterilisasi suhu tinggi.

13 Pedoman Pelayanan CSSD

6. Produksi linen steril
Linen yang dikelola di ISS adalah linen yang sudah bersih melalui proses pencucian di instalasi
binatu (laundry). Sebelum dilakukan proses penyusunan dan pengemasan linen, linen terlebih
dahulu dilakukan pemilahan dari segi jenisnya (Linen draping, waslap, dan jas operasi) dan juga
dari segi keutuhan linen (robek, keutuhan tali pengikat, noda, sisa temepelan stiker). Setelah
melewati proses tersebut yang dikelola selanjutnya adalah linen yang tidak robek, talinya masih
utuh sesuai dengan fungsinya, bersih tanpa noda dan tanpa tempelan stiker. Selanjutnya linen
akan dikemas dengan menggunakan kemasan kertas dan kantung/pouches dan siteril dengan
menggunakan sterilisasi suhu tinggi.
7. Menyiapkan Instrument Steril
a. Pre-Cleaning
Prabilas (Pre-Cleaning) adalah proses yang membuat benda mati lebih aman untuk ditangani
oleh petugas sebelum dibersihkan, mengurangi jumlah mikroorganisme yang mengkontaminasi,
mengaktifasi virus HBV, HCV dan HIV.
- Tujuan :
 Melindungi petugas yang bersentuhan langsung dengan instrumen pada proses selanjutnya
 Menghilangkan kotoran yang terlihat dan tidak terlihat
 Meningkatkan efektifitas proses cleaning, desinfeksi dan sterilisasi
- Persyaratan :
 Ruangan dengan ventilasi baik, tekanan negatif, suhu 180 - 220C, kelembaban 35 - 75%,
terpisah dari area lain
 Perendaman menggunakan kontainer yang disesuaikan dengan ukuran instrumen sehingga
semua instrumen dapat terendam
 Larutan perendaman berupa deterjen atau cairan enzimatik sesuai rekomendasi produsen
 Petugas harus terlatih, memahami konsep pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) dan
mempunyai personal hygiene yang baik
 Prabilas harus dilakukan segera setelah penggunaan instrumen untuk menghindari kotoran
menjadi kering
- Prosedur : Lihat SPO Pre-Cleaning

b. Cleaning
Pembersihan (Cleaning) adalah proses secara fisik membuang semua kotoran dan sejumlah
mikroorganisme dari alat kesehatan untuk menguragi risiko bagi petugas selanjutnya
- Tujuan :
 Melindungi petugas yang bersentuhan langsung dengan instrumen pada proses selanjutnya
 Menghilangkan mikroorganisme berbahaya
 Meningkatkan efektifitas proses desinfeksi dan sterilisasi
- Persyaratan :
 Ruangan dengan ventilasi baik, tekanan negatif, suhu 180 - 220, kelembaban 35 - 75%,
terpisah dari area lain

14 Panduan Pengelolaan Data dan Informasi

  Perendaman menggunakan sink yang disesuaikan dengan ukuran instrumen sehingga semua
instrumen dapat terendam
 Larutan perendaman berupa cairan desinfektan
 Petugas harus terlatih, memahami konsep pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) dan
mempunyai personal hygiene yang baik
 Pembersihan dapat dilakukan secara manual atau menggunakan washer machine
- Prosedur : Lihat SPO Cleaning
c. Pengemasan
Pengemasan adalah kegiatan membungkus alat kesehatan yang sudah bersih dan kering untuk
dilakukan proses sterilisasi
- Tujuan :
 Menjamin sterilitas instrument dalam kemasan
 Keamanan dan efektifitas perawatan
 Mengetahui batas kadaluarsa alat yang disterilkan.
- Persyaratan :
 Ruangan dengan tekanan positif, ventilasi baik, suhu 180-220, kelembaban 35-75%, bebas
debu, terpisah dari ruangan pre-cleaning/cleaning.
 Tersedia lemari penyimpanan yang tertutup, bersih dan kering
 Bahan pengemas :
o Harus mampu mempertahankan sterilitas isinya hingga kemasan dibuka dan harus mudah
dibuka tanpa menyebabkan kontaminasi
o Harus sesuai dengan metoda sterilisasi yang dipakai antara lain tahan terhadap perubahan
suhu, kelembaban dan tekanan pada proses sterilisasi
o Dipilih berdasarkan lama kadaluarsa proses penyimpanan instrumen, pengemas kertas
masa kadaluarsa 1 minggu, pengemas pouches masa kadaluarsa 3 bulan, pengemasan
konteiner masa kadaluarsa 1 minggu.
 Petugas harus terlatih, memahami konsep pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) dan
mempunyai personal hygiene yang baik
d. Labeling/Penandaan
Penandaan adalah kegiatan pemberian label/etiket atau catatan yang dilakukan terhadap
masing-masing kemasan dari instrumen yang akan melalui proses sterilisasi
- Tujuan :
 Mengetahui batas kadaluarsa alat yang disterilkan
 Memudahkan dalam penelusuran atau penarikan kembali
- Persyaratan :
 Ruangan dengan tekanan positif atau sama dengan tekanan udara di sekitarnya tetapi lebih
tinggi dari tekanan udara di ruang kotor/dekontaminasi, ventilasi baik, suhu 180-220,
kelembaban 35-75%, bebas debu, terpisah dari ruangan pre-cleaning/cleaning.
 Tersedia lemari penyimpanan yang tertutup, bersih dan kering
 Penandaan mencantumkan minimal :

15 Pedoman Pelayanan CSSD

 o Penandaan mencantumkan minimal :
o tanggal sterilisasi
o tanggal kadaluarsa
o Inisial nama pengemas
o Nomor mesin sterilisasi
o Nomor siklus
o Jumlah kali pemakaian re-use (untuk single-use/re-use)
 Semua kemasan instrumen harus diberi penandaan sebelum dilakukan proses sterilisasi.
 Petugas harus terlatih, memahami konsep pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) dan
mempunyai personal hygiene yang baik.
- Prosedur : Lihat SPO Penandaan
e. Sterilisasi
Sterilisasi adalah proses menghilangkan/memusnahkan semua bentuk mikroorganisme pada
instrument atau alat kesehatan termasuk endospora yang dapat dilakukan secara fisika atau
kimia meggunakan alat sterilisator
- Tujuan :
 Membunuh semua mikroorganisme pada instrumen termasuk endospora
 Menghasilkan instrumen steril untuk digunakan.
- Persyaratan :
 Ruangan dengan ventilasi baik, suhu 180-220, kelembaban 35-75%, bertekanan positif.
 Mesin sterilisasi :
o Suhu tinggi digunakan untuk instrumen yang tahan pada suhu 1210 sampai 1340C : sterilisasi
uap panas
o Suhu rendah digunakan untuk instrumen yang tahan pada suhu 550C : Ethylen Oksida,
Plasma
o Harus memenuhi uji kelayakan mesin sebelum digunakan
 Sterilisasi secara kimia digunakan untuk instrument atau alat kesehatan yang akan langsung
digunakan tanpa distribusi dan penyimpanan.
 Petugas harus terlatih, memahami konsep pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) dan
mempunyai personal hygiene yang baik.
-

f. Penyimpanan
Penyimpanan instrumen steril dan bahan medis habis pakai steril adalah proses penempatan
dan pengaturan instrumen dan bahan medis habis pakai steril sesuai persyaratan.
- Tujuan :
 Menjaga sterilitas instrument dan bahan medis habis pakai yang sudah disterilkan

16 Pedoman Pelayanan CSSD

  Memudahkan dalam pencarian sehingga mempercepat pelayanan
- Persyaratan :
 Ruangan dengan penerangan memadai, suhu 180-220, kelembaban 35-75%, ventilasi dengan
tekanan positif.
 Dinding dan lantai terbuat dari bahan yang halus dan mudah dibersihkan.
 Penyimpanan menggunakan rak yang mudah dibersihkan, disimpan pada jarak 19-24 cm dari
lantai dan minimum 43 cm dari langit-langit serta 5 cm dari dinding.
 Petugas harus terlatih, memahami konsep pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) dan
mempunyai personal hygiene yang baik. Petugas harus terlatih, memahami konsep
pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) dan mempunyai personal hygiene yang baik.
- Prosedur : Lihat SPO Penyimpanan
g. Pendistribusian
Pendistribusian barang steril adalah kegiatan menyerahkan instrumen dan Bahan habis pakai
steril kepada unit kerja pengguna sesuai aturan yang berlaku.
- Tujuan :
 Memenuhi kebutuhan unit kerja terhadap instrument dan alat kesehatan steril
 Tertib administrasi
- Persyaratan :
 Menggunakan container tertutup khusus barang bersih
 Distribusi berdasarkan formulir permintaan sterilisasi barang re-use dari unit kerja atau
Formulir permintaan BMHP steril
 Pada saat serah terima kedua belah pihak harus meneliti dan memeriksa instrumen yang
diserah terimakan berdasarkan jumlah dan kondisi fisik instrument.
 Kedua belah pihak harus mencantumkan nama dan tanda tangan pada lembar formulir saat
serah terima.
- Prosedur : Lihat SPO Pendistribusi

BAB V
LOGISTIK

17 Pedoman Pelayanan CSSD

A. Peralatan dan Perlengkapan
1. Mesin Sterilisasi : 5 buah
 Sterilisasi steam kapasitas 1000 liter 3 buah
 Sterilisasi ETO kapasitas 230 liter 1 buah
 Sterilisasi Plasma kapasitas 120 liter 1 buah
 Washer disinfector kapasitas 210 liter 3 buah
 Aplikator data sterilisasi 8 buah
2. Jenis alat dan instrument

No STOK LINEN

1 Duk kecil

2 Duk sedang

3 Duk besar

4 Jubah oprasi

5 Celana perawat

6 Baju perawat

7 Meja mayo

8 Lap tangan operator

No STOK ALAT

1 Set bedah mayo

2 Set SC

3 Set THT

4 Set Cimino

5 Set bedah cadangan

6 Korentang

No SET BEDAH MAYO

18 Pedoman Pelayanan CSSD

 1 Lidah

2 Tang

3 Klem 90

4 Kanul

5 Sendok Kuret

6 Hak Besar

7 Hak Sedang

8 Hak kecil

9 Hak super kecil

10 Mikuli

11 Klem besar

12 Sendok kuret obgyn

13 Koher lurustanpa gigi

14 Koher lurus

15 Klem APP

16 Pester

17 Nalpuder

18 Duklem

19 Scapel

20 Pinset sirugis

21 Pinset anatomis

22 Gunting benang

23 Gunting jaringan

24 Nearbekken

19 Pedoman Pelayanan CSSD

 25 Kom besar

26 Kom kecil

27 Selang

28 Klem arteri

No SET SC

1 Pester

2 Mikulik

3 Nalpuder

4 Koher

5 Gunting

6 Klem arteri

7 Nearbeken

8 Scapel

9 Pinset sirugis

10 Pinset anatomis

11 Hak besar

12 Hak kecil / langen back

13 Foreseight

BAB VI

20 Pedoman Pelayanan CSSD

 KESELAMATAN PASIEN

Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu ditangani segera di
rumah sakit di Indonesia, maka diperlukan standar keselamatan pasien rumah sakit yang
merupakan acuan bagi rumah sakit di Indonesia untuk melaksanakan kegiatannya.Standar
Keselamatan Pasien terdiri dari tujuh standar yaitu:

I.Hak pasien
II.Mendidik pasien dan keluarga
III.Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
IV. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk melakukan evaluasi dan
meningkatkan keselamatan pasien
V. Peran kepemimpinan dalam program peningkatan keselamatan pasien
VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

Uraian tujuh standar tersebut diatas adalah sebagai berikut:

A. Standar I. Hak pasien

Standar : Pasien & keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang rencana
& hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya KTD (Kejadian Tidak
Diharapkan).

Kriteria :

1. Harus ada Dokter penanggung jawab pelayanan.

2. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan
3. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara jelas & benar
kepada pasien & keluarganya tentang rencana & hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur
untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya KTD.

B. Standar II. Mendidik pasien dan keluarga

Standar : RS harus mendidik pasien & keluarganya tentang kewajiban & tanggung jawab pasien
dalam asuhan pasien

Kriteria :

Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan pasien yang
merupakan partner dalam proses pelayanan. Karena itu, di RS harus ada sistem & mekanisme
mendidik pasien & keluarganya tentang kewajiban & tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.
Dengan pendidikan tsb diharapkan pasien & keluarga dapat :

21 Pedoman Pelayanan CSSD

 1. Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap & jujur.
2. Mengetahui kewajiban & tanggung jawab pasien & keluarga.
3. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti
4. Memahami & menerima konsekuensi pelayanan.
5. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan RS.
6. Memperlihatkan sikap menghormati & tenggang rasa.
7. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.
C. Standar III. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan

Standar :RS menjamin kesinambungan pelayanan & menjamin koordinasi antar tenaga & antar
unit pelayanan.

Kriteria :

1. Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien masuk,
pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan & saat
pasien keluar dari RS.
2. Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien & kelayakan
sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada seluruh tahap pelayanan transisi
antar unit pelayanan dapat berjalan baik & lancar.
3. Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi untuk memfasilitasi
dukungan keluarga, pelayanan keperawatan, pelayanan sosial, konsultasi & rujukan,
pelayanan kesehatan primer & tindak lanjut lainnya.
4. Terdapat komunikasi & transfer informasi antar profesi kesehatan sehingga dapat
tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman & efektif

D. Standar lV. Penggunaan metoda Standar metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi & program peningkatan Keselamatan Pasien (KP)

Standar :RS harus mendesign proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor &
mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), &melakukan perubahan untuk meningkatkan
kinerja serta KP.

Kriteria :

1. Setiap RS harus melakukan proses perancangan (design) yang baik, mengacu pada visi, misi,
& tujuan RS, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik
bisnis yang sehat, & faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan ”7
Langkah Menuju Keselamatan Pasien RS”.
2. Setiap RS harus melakukan pengumpulan data kinerja yang antara lain terkait dengan:
pelaporan insiden, akreditasi, manajemen risiko, utilisasi, mutu pelayanan, keuangan.

22 Pedoman Pelayanan CSSD

 3. Setiap RS harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua KTD, & secara proaktif
melakukan evaluasi satu proses kasus risiko tinggi.
4. Setiap RS harus menggunakan semua data & informasi hasil analisis untuk menentukan
perubahan sistem yang diperlukan, agar kinerja & KP terjamin.

E. Standar V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien

Standar :

1. Pimpinan mendorong & menjamin implementasi program KP secara terintegrasi dalam

organisasi melalui penerapan “7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien RS ”.
2. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko KP & program
menekan atau mengurangi KTD.
3. Pimpinan mendorong & menumbuhkan komunikasi & koordinasi antar unit & individu
berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang KP.
4. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji, &
meningkatkan kinerja RS serta meningkatkan KP.
5. Pimpinan mengukur & mengkaji efektifitas kontribusinya dalam meningkatkan kinerja RS &
KP.

Kriteria :

1. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program KP.

2. Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan & program meminimalkan
insiden, yang mencakup jenis kejadian yang memerlukan perhatian, mulai dari KNC
“Kejadian Nyaris Cedera” (Near miss) sampai dengan KTD ( Adverse event).
3. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semua komponen dari RS terintegrasi &
berpartisipasi dalam program KP.
4. Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan kepada pasien yang
terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain & penyampaian informasi yang benar &
jelas untuk keperluan analisis.
5. Tersedia mekanisme pelaporan internal & eksternal berkaitan dengan insiden termasuk
penyediaan informasi yang benar & jelas tentang Analisis Akar Masalah (RCA) “Kejadian
Nyaris Cedera” (Near miss) & “Kejadian Sentinel’ pada saat program KP mulai dilaksanakan.
6. Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden, misalnya menangani
“Kejadian Sentinel” (Sentinel Event) atau kegiatan proaktif untuk memperkecil risiko,
termasuk mekanisme untuk mendukung staf dalam kaitan dengan “Kejadian Sentinel”.
7. Terdapat kolaborasi & komunikasi terbuka secara sukarela antar unit & antar pengelola
pelayanan di dalam RS dengan pendekatan antar disiplin.

23 Pedoman Pelayanan CSSD

 8. Tersedia sumber daya & sistem informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan perbaikan kinerja
RS & perbaikan KP, termasuk evaluasi berkala terhadap kecukupan sumber daya tersebut.
9. Tersedia sasaran terukur, & pengumpulan informasi menggunakan kriteria objektif untuk
mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja RS & KP, termasuk rencana tindak lanjut &
implementasinya

F. StandarVI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien

Standar :

1. RS memiliki proses pendidikan, pelatihan & orientasi untuk setiap jabatan mencakup
keterkaitan jabatan dengan KP secara jelas
2. RS menyelenggarakan pendidikan & pelatihan yang berkelanjutan untuk meningkatkan &
memelihara kompetensi staf serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam pelayanan
pasien.

Kriteria :

1. Setiap RS harus memiliki program pendidikan, pelatihan & orientasi bagi staf baru yang
memuat topik KP sesuai dengan tugasnya masing-masing.
2. Setiap RS harus mengintegrasikan topik KP dalam setiap kegiatan in-service training &
memberi pedoman yg jelas tentang pelaporan insiden.
3. Setiap RS harus menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama kelompok (teamwork)
guna mendukung pendekatan interdisiplin & kolaboratif dalam rangka melayani pasien.
G. Standar VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staff untuk mencapai keselamatan pasien

Standar :

1. RS merencanakan & mendesain proses manajemen informasi KP untuk memenuhi kebutuhan

informasi internal & eksternal.
2. Transmisi data & informasi harus tepat waktu & akurat.

Kriteria :
1. Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan & mendesain proses manajemen untuk
memperoleh data & informasi tentang hal-hal terkait dengan KP.
2. Tersedia mekanisme identifikasi masalah & kendala komunikasi untuk merevisi manajemen
informasi yang ada

24 Pedoman Pelayanan CSSD

25 Pedoman Pelayanan CSSD
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Program kesehatan pada petugas kesehatan

Program i n i sebagai strategi preventif terhadap infeksi yang dapat ditransmisikan dalam
kegiatan pelayanan kesehatan, antara lain:

• Monitoring dan support kesehatan petugas

• Vaksinasi bila dibutuhkan

• Vaksinasi terhadap infeksi saluran napas akut bila memungkinkan

• Menyediakan antivirus profilaksis

• Surveilans ILI membantu mengenal tanda awal transmisi infeksi salaluran napas akut dari
manusia-manusia

• Terapi dan follow up epi/pandemic infeksi saluran napas akut pada petugas

• Rencanakan petugas diperbolehkan masuk sesuai pengukuran risiko bila terkena infeksi

• Upayakan support psikososial.

Tujuannya

• Menjamin keselamatan petugas di lingkungan rumah sakit

• Memelihara kesehatan petugas kesehatan

• Mencegah ketidakhadiran petugas, ketidakmampuan bekerja, kemungkinan medikolegal

dan KLB.

Riwayat imunisasi yang tercatat baik secara periodik menyiapkan apakah seorang petugas
memerlukan booster atau tidak.

Penyakit akibat kerja dan penyakit paska pajanan, rumah sakit memiliki tata cara pelaporan dan
manajemen yang mudah serta difahami semua petugas. Pedoman, alur, d i s i a p k a n o l e h
K o m i t e P e n c e g a h a n d a n P e n g e n d a l i a n R u m a h S a k i t yang diinformasikan kepada petugas
secara detail hingga berapa lama meliburkan petugas paska pajanan serta membantu petugas
dalam kecemasan atau rasa takut. Tata cara dapat meliputi:

1. Informasi risiko ekspo

2. Alur manajemen dan tindak lanjut

26 Pedoman Pelayanan CSSD

 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pelayanan sterilisas akan merupakan salah satu factor untuk mencegah dan mengendalikan infeksi
maka adanya upaya untuk mempertahankan mutu akan sangat penting untuk menunjang
keberhasilan.

Mutu pelayanan sterilisasi akan berperan penting dalam membangun citra Rumah Sakit yang kuat,
sebab pelayanan sterilisasi adalah jantungnya rumah sakit. Semua alat dan instrument yang kotor
masuk ke pelayanan sterilisasi dan keluar harus menjadi alat yang steril dan siap untuk dipakai, maka
mutu pelayanan harus tetap dijaga, sebab akan sangat kuat citra yang timbul. Mutu pelayanan
sterilisasi tidak hanya pada kepuasan pengguna saja tetapi kualitas hasil sterilisasi bisa
mempengaruhi kesembuhan pasien yang di rawat di rumah sakit. Kecepatan pelayanan, pemberian
informasi yang jelas tentang respon time hasil sterilisasi dapat menenangkan pengguna alat
sterilisasi dalam memberikan estimasi dalam persiapan tindakan oprasi yang akan dilakukan.

A. Pemantauan Mutu Sterilisasi (Kalibrasi Internal Proses Sterilisasi) dengan Indikator BiologI,
Kimia dan Mekanik pada Mesin Autoclave seperti pada tabel berikut.
Program pemantauan Nama Mesin Pelaksanaan
mutu fungsi mesin
sterilisasi

Kalibrasi Internal Hanshin HS 1000 No 1 Setiap hari

Hanshin HS 1000 No 2 Setiap hari

Hanshin HS 1000 No 3 Setiap hari

Kalibrasi external Hanshin HS 1000 No 1 Setiap tahun

Hanshin HS 1000 No 2 Setiap tahun

Hanshin HS 1000 No 3 Setiap tahun

27 Pedoman Pelayanan CSSD

 1. Kalibrasi Internal
Kalibrasi internal dilakukan setiap hari untuk mengetahui apakah mesin berfungsi dengan
baik untuk melakukan proses sterilisasi. Kalibrasi ini dilakukan dipagi hari sebelum mesin
digunakan untuk melakukan proses sterilisasi dengan cara :

a. Setelah mesin dihidupkan dan posisi mesih dalam keadaa ready, pilih menu cycle 2.
b. Tekan tombol change velue
c. Rubah expose time menjadi 0 menit, dan dry time menjadi 0 menit.
d. Tekan tombol save
e. Tekan tombol start
f. Tunggu sampai proses selesai dan ada print out mesin,
g. Tempelkan print out pada buku dokumentasi bowie dick test.
2. Kalibrasi eksternal
Kalibrasi eksternal dilakukan dengan mengusulkan pelaksanan kalibrasi setiap tahun melalui
Instalasi IPSMNP.

Pelaksanaan kegiatan pemantauan indicator mutu sterilisasi dituangkan lebih rinci pada program
mutu instalasi sterilissi sentral RSUP Sanglah tahun 2015.

B. Monitoring kualitas (pengawasan mutu)

1. Prinsip : Pengawasan mutu proses sterilitas merupakan kegiatan monitoring mutu disetiap
tahap proses sterilisasi.
2. Persyaratan pengawasan mutu :
a. Dilakukan secara visual
b. Menggunakan alat bantu (indicator)
c. Melihat hasil kerja alat (mekanik).
d. Dilakukan oleh petugas yang terlatih
3. Tujuan :
a. Memastikan semua proses sterilisasi berjalan sesuai standar.
b. Memberikan jaminan mutu terhadap barang steril yang dihasilkan
4. Uji Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)
a. Terbuat dari bahan 100% kapas
Ambil sepotong kasa, bakar bagian ujungnya, perhatikan warna dan bau asap serta
abunya.
Kasa yang berbaik berasap putih, berbau kertas terbakar dan abu yang halus.
Kasa yang buruk berasap hitam, berbau plastik terbakar dan abu menggumpal karena
mengandung bahan sintetis.
b. Tidak mengandung pemutih
Tempatkan kasa di ruang gelap, paparkan lampu ultra violet.
Kasa yang baik tidak akan berpendar sama sekali.
Kasa yang buruk berpendar secara tersamar sampai sangat kuat.

28 Pedoman Pelayanan CSSD

 c. Tidak mengandung zat asing/kanji
Ambil sepotong kasa, teteskan cairan iodium.
Kasa yang baik warna iodium tidak berubah.
Kasa yang buruk, warna iodium menjadi kebiruan karena bereaksi dengan kanji.
d. Bahan baku berserat panjang
Ambil kasa, perhatikan fisiknya, raba dan ditepuk-tepuk.
Kasa yang baik benangnya padat, rapi dan debu sangat minimal.
Kasa yang buruk benangnya rapuh, tidak beraturan dan debunya banyak.
e. Memiliki daya serap yang baik
Ambil kasa, lipat, teteskan darah atau betadin, perhatikan daya serapnya.
Kasa yang baik daya serapnya cepat.
Kasa yang buruk daya serapnya kurang karena bercampur bahan sintetis.
Kasa dengan daya serap yang baik apabila ditaruh diatas air maka kasa akan tenggelam
dalam hitungan kurang dari 10 detik, bila kasa tenggelam dalam hitungan lebih dari 10
detik maka kasa tersebut daya serapnya kurang baik.
5. Monitoring Pelaksanaan Proses Sterilisasi
a. Uji visual terhadap instrumen untuk mengetahui instrumen layak atau tidak layak diproses
sesuai IK Uji Visual, dilakukan pada :
- Loket penerimaan instrumen kotor
- Loket penerimaan instrumen bersih
- Selesai proses pembersihan (cleaning)
- Selesai proses sterilisasi
- Sebelum instrumen didistribusikan
b. Uji Mekanik terhadap alat yang digunakan untuk proses sterilisasi sebelum penggunaan
alat agar diketahui kelayakan alat sesuai IK Uji Mekanik, dilakukan pada :
- Mesin cuci (Washer Machine)
- Mesin Ultrasonic
- Mesin cutting dan sealing pouches
- Mesin sterilisasi uap panas
- Mesin sterilisasi plasma
- Mesin sterilisasi etilen oksida
c. Uji Bowie Dick sebelum proses sterilisasi untuk mengetahui kemampuan daya vakum dan
tekanan mesin sesuai IK Uji Bowie Dick, dilakukan pada :
- Mesin sterilisasi uap panas dengan vakum
d. Uji Biologi terhadap mesin sterilisasi dilakukan setiap hari dan setiap loading sterilisasi alat
implantasi sesuai IK Uji Biologi, dilakukan pada :
- Mesin sterilisasi uap panas
- Mesin sterilisasi plasma
- Mesin sterilisasi etilen oksida

29 Pedoman Pelayanan CSSD

 e. Pemantauan proses sterilisasi dilakukan saat mesin sterilisasi berjalan, pemantauan
dengan melihat print out proses yang dilakukan mesin sesuai IK Pemantauan in proses
mesin sterilisasi, dilakukan pada :
- Mesin sterilisasi uap panas
- Mesin sterilisasi plasma
- Mesin sterilisasi etilen oksida
6. Monitoring setelah pelaksanaan proses sterilisasi
Uji mikrobiologi terhadap produk sterilisasi sesuai jenis kemasan untuk menentukan dan
memastikan masa kadaluarsa produk sesuai IK Uji Mikrobiologi, dilakukan pada :
- Hasil sterilisasi dengan pengemas pouches
- Hasil sterilisasi dengan pengemas kertas
- Hasil sterilisasi dengan pengemas container rigid
C. Evaluasi
1. Manajemen
2. Sarana dan Prasarana
a. Semua instrumen diproses secara sentral, jika tidak memungkinkan maka kebijakan dan
prosedur harus konsisten untuk semua satelit.
b. Luas CSSD sesuai dengan kebutuhan dan desain
c. Area precleaning dan cleaning cukup untuk peralatan yang dibutuhkan dan memiliki tempat
khusus untuk menggunakan dan melepaskan APD
d. Sink untuk dekontaminasi terdiri dari 3 sink untuk perendaman, pembersihan dan
pembilasan
e. Tersedia emergency eye wash yang bisa dicapai dalam 10 detik dan mengalirkan air selama
minimal 15 menit
f. Pada alur kerja terdapat dinding pemisah antara ruang kotor dan bersih, pass box untuk
menghindari lorong dan tidak terbuka
g. Suhu dan kelembaban dimonitor di ruang dekontaminasi, area bersih dan ruang
penyimpanan steril dan dicatat setiap hari
h. Tersedia traffic control, kebijakan dan prosedur berkaitan dengan hal yang boleh atau tidak
boleh dan seragam
i. Lantai dan dinding terbuat dari bahan yang mudah dibersihkan, plafon mempunyai
permukaan yang rata dan terbuat dari material yang tidak mudah rontok
j. Tekanan positif untuk area bersih dan tekanan negatif untuk area precleaning dan cleaning
serta pencahayaan yang cukup untuk semua area kerja
3. Organisasi
4. Sumber Daya Manusia
a. Kebijakan tertulis :
- Personal hygiene
- Kepatuhan dalam berpakaian
- Kepatuhan dalam penggunaan APD

30 Pedoman Pelayanan CSSD

 b. Status kesehatan :
- Mempunyai data kesehatan yang mencakup data fisik, X-ray untuk TBC, paling sedikit
sekali setahun.
- Status immunisasi untuk Hepatitis B, tetanus, typhoid fever
- Laporan mengenai sakit yang dialami
c. Supervisor Sterilisasi :
- Memiliki standar minimal kualifikasi
- Meningkatkan kompetensi
- Berpartisipasi dalam pendidikan berkelanjutan
d. Teknisi Sterilisasi :
- Memiliki standar minimal kualifikasi
- Bersertifikat atau sesuai standar lokal
- Sertifikasi kompetensi khusus (mis: operator mesin Etilen Oksida)
e. Seluruh personel :
- Memperoleh orientasi lengkap tentang Sterilisasi
- Mendapatkan pelatihan tahunan sesuai standar minimal
- Diuji kompetensinya setiap tahun
- Pelatihan tahunan tentang mesin dan alat langsung dari produsen
4. Proses
a. Pre Cleaning
- Instrumen bekas pakai dibersihkan langsung di tempat pemakaian
- Alat disposable yang terkontaminasi sudah dibuang termasuk jarum dan benda tajam
- Kotoran pada instrumen segera dibersihkan apabila tidak segera bisa diproses cleaning
- Instrumen kotor diusahan tetap lembab misalnya dengan menggunakan handuk basah
dll
- Tersedia kontainer khusus yang aman untuk instrumen kotor
- Gunakan kontainer yang tidak mudah tembus dan tidak mudah bocor untuk instrumen
kotor
- Instrumen kotor harus dibawa dalam kontainer tertutup saat transportasi
- Pengangkutan instrumen kotor harus menghindari area umum yang ramai
- Trolley pengangkut harus tertutup dan bisa mencegah instrumen berjatuhan dan
tumpah
- Tersedia kebijakan dan prosedur untuk pengangkutan instrumen terkontaminasi antar
gedung
b. Cleaning
- Tersedia kebijakan dan prosedur tertulis untuk proses pembersihan dan dekontaminasi
- Kalau memungkinkan pre-cleaning menggunakan larutan enzimatik
- Instrumen dilepas (sesuai petunjuk pabrik) agar semua permukaan terkena proses
pembersihan

31 Pedoman Pelayanan CSSD

 - Bahan pencuci digunakan menururt aturan dari pabrik (misalnya pengenceran dan suhu
larutan)
- Cara pembersihan manual dan mekanik yang digunakan sesuai dengan petunjuk dari
pabrik dan telah difahami bagian dekontaminasi
- Sikat pembersih yang digunakan dibuat khusus untuk peralatan medik, sebaiknya sekali
pakai tetapi apabila dipakai berulang maka harus dibersihkan minimal satu kali sehari
- Hasil printout pada mesin pencucian harus dipantau
- Pemantauan terhadap alat pembersih mekanik (mesin cuci) harus dilakukan saat
pemasangan dan berkala mingguan (dianjurkan tiap hari) dan dokumentasikan
- Cara pembilasan manual dan mekanik telah difahami dan dilaksanakan sesuai petunjuk
dari pabrik
- Bahan kimia yang digunakan untuk desinfeksi dan sterilisasi sesuai dengan petunjuk dari
pabrik
- Tersedia alat pelindung diri seperti sarung tangan, masker, pelindung mata, pelindung
kaki
5. Pengemasan
a. Pastikan bahwa instrumen bersih dan kering sebelum dikemas
b. Periksa instrumen dari kemungkinan kurang atau rusak. Periksa adanya karat, goresan,
korosif, torehan, retak, kotor dipermukaan plate. Pemeriksaan menggunakan kaca
pembesar
c. Pastikan bahwa setiap instrumen :
 Ujung pemotong tajam
 Bagian – bagian tertentu bisa digerakan dengan bebas
 Instrumen yang butuh perbaikan telah dipisahkan untuk diperbaiki atau diganti
 Ikuti petunjuk yang diminta untuk lubrikasi instrumen setelah dibersihkan
- - Preparasi dan pemasangan
 Instrumen yang tajam harus terlindungi saat dipasang ulang. Pelindung yang digunakan
harus bisa disterilkan.
 Instrumen yang terbuka seperti gunting dan klem dalam keadaan tidak terkunci dan
posisi terbuka
 Instrumen dengan banyak bagian yang dilepaskan saat sterilisasi harus dipastikan bisa
dipasangkan kembali secara aseptik
 Instrumen berat ditempatkan pada tempat yang tidak menyebabkan kerusakan pada
instrumen yang halus
- Peralatan berlumen :
 Harus dilepaskan secara hati-hati misalnya kateter, needle
 Pelembut untuk lumen harus dianjurkan sesuai petunjuk dari pabrik
 Instrumen yang kompleks seperti endoskopi atau instrumen yang berlobang harus
dipersiapkan sesuai dengan petunjuk dari pabrik
- Bengkok/Baskom :

32 Pedoman Pelayanan CSSD

  Dibedakan dalam diameter
 Gunakan nonlinting material adsorben diantara bengkok
 Pengemasan tidak melebihi 3,5 kg
 Kontainer set intrumen tidak boleh lebih dari 12,5 kg
 Penggunaan pengemas rigid harus disesuaikan dengan berat dan densitas dari set
instrumen
- Check List Pengemasan
 Bahan pengemas harus terpapar minimal dua jam pada suhu dan kelembaban yang
disarankan sebelum digunakan
 Bahan pengemas diperiksa secara berkala kalau kemungkinan rusak seperti bocor, kotor
dll
- Penutup pengemasan :
- Pengemas kertas/pouches :
 label ditempelkan pada sisi plastik
 Pada kemasan terbungkus : penulisan dilakukan pada indikator tape atau pakai label
khusus
 Tray dengan dasar mesh atau berlobang atau pengemas rigid harus diperiksa pada saat
akan digunakan untuk memastikan tidak ada bagian yang tajam atau mesh yang bolong
6. Proses Sterilisasi
- Ikuti petunjuk dari produsen
 Tersedia petunjuki tertulis dari pabrik untuk parameter setiap siklus
 Petunjuk untuk mengukur parameter setiap siklus dilakukan sesuai petunjuk pabrik
 Tersedia petunjuk tertulis untuk menentukan parameter sterilisasi setiap siklus untuk
setiap alat kedokteran termasuk set yang dipinjamkan dan item spesial atau instrumen
kompleks
- Loading sterlisisasi mengikuti instruksi tertulis dari produsen
 Parameter yang sama untuk semua grup item yang sama
- Sterilisasi menggunakan tray :
 Tersedia jarak antar kemasan
 Tidak bertumpuk
 Tidak menyentuh dinding chamber
 Pada loading campuran, tempatkan item logam di bawah kemasan linen, kertas dan
pouches
 Panci, mangkok dan tray padat ditempatkan miring menghadap ke satu arah
 Pouches ditempatkan pada tray khusus untuk penempatan miring
 Penempatan pembungkus kain tegak lurus pada keranjang
 Pada rigid kontainer terdapat beberapa bagian yang perlu jadi perhatian, ikuti
instruksi produsen
- Unloading Proses Sterilisasi

33 Pedoman Pelayanan CSSD

  Hasil sterilisasi : tidak mengandung air atau basah karena lembab dianggap sebagai
kontaminasi
 Hasil sterilisasi harus didinginkan minimal 30 menit dan tidak boleh disentuh
 Tempatkan tray pada area khusus jauh dari AC atau van
 Item emergency harus segera digunakan tanpa harus disimpan
- Monitor Fisik, Indikator Kimia dan Indikator Biologi
 Parameter tiap cycle bisa didapat dari printout mesin seperti minimum tempratur,
lama terpapar, tanda tangan dan tanggal
 Uji Bowie Dick dilakukan setiap hari sebelum loading pertama
 Bowie Dick dilakukan pada 135-1400C selama 3,5 sampai 4 menit. Dan hasil
didokumentasikan
 Setiap kemasan menggunakan indikator kimia eksternal (tape atau label)
 Indikator kimia internal, klass 4, klass 5 atau klass 6
 Indikator ditempatkan dalam setiap kemasan dilokasi tersulit, pada kontainer rigid
letakan indikator internal klas 5 pada setiap diaginalnya
 Untuk tiap loading alat implant lakukan uji biologi dan indikator klass 5
 Untuk non implan perlu ditambahkan monitoring dengan Uji biologi atau indicator
klass 5
 Kemampuan mesin sterilisasi diuji dengan uji Biologi rutin setiap hari
- Kontrol uji biologi dan hasil
 Kontrol uji biologi diinkubasi dalam incubator menggunakan no lot yang sama
dengan sampel uji biologi
 Uji biologi dilakukan untuk seminggu 2 kali, setiap hari senin dan hari kamis
- Uji Kualifikasi
 Pada kerusakan mesin sterilisasi atau setelah perbaikan stem lakukan 3 kali uji
biologi dan 3 kali uji Bowie Dick sebelum mesin layak digunakan
- Perawatan mesin sterilisasi
 Saringan pengering diperiksa setiap hari
 Permukaan bagian dalam dan luar mesin sterilisasi dibersihkan secara rutin
7. Penyimpanan dan Distribusi
- Penyimpanan Produk Steril
 Kebijakan dan SOP tertulis tersedia untuk penentuan masa kadaluarsa produk, masa
kadaluarsa terdapat pada pengemasan
 Akses terbatas pada tempat penyimpanan produk steril
 Kardus dan karton tidak boleh digunakan di area penyimpanan
 Suhu ruang penyimpanan kurang dari 18 - 230C dan kelembaban relative kurang dari
35 - 70%
 Produk steril disimpan pada jarak 19 – 24 cm diatas lantai, 43 cm dibawah plafond
dan 5 cm dari dinding

34 Pedoman Pelayanan CSSD

  Instrumen medic termasuk rigid container tidak disimpan pada tempat yang mudah
basah
 Perlengkapan disimpan dengan baik diatas rak bukan dilantai
 Sistem penyimpanan container tidak bertumpuk
- Distribusi
 Peralatan ditangani dengan hati-hati
 Pengemasan harus diperiksa secara visual untuk memastikan label tercantum baik
 Troley untuk ditribusi harus mempunyai jarak antara bagian bawah trolley dengan
lantai.
 Penutup harus dicuci setiap habis digunakan
 Troley harus didekontaminasi dan dikeringkan sebelum digunakan kembali untuk
alat steril
8. Dokumentasi
- Dokumentasi Peralatan dan Dokumentasi Siklus
 Dokumentasi untuk setiap mesin cuci harus dilakukan : Pengawasan dan
pemeriksaan proses pembersihan
 Dokumentasi untuk tiap mesin sterilisasi termasuk hasil untuk setiap load, misalnya
monitoring hasil
- Untuk hasil printout setiap siklus :
 Periksa dan pastikan bahwa awal siklus tercatat, siklus yang dipilih cocok untuk isi
load, suhu yang diinginkan serta waktu sterilisasi tercapai, tidak ada error pada
proses sterilisasi
- Catat untuk setiap siklus berupa :
 Nomor lot, isi loading, lama terpapar dan suhu berapa, nama atau inisial petugas
sterilisasi
 Hasil uji biologi jika memungkinkan
 Hasil uji Bowie Dick
 Laporkan kalau ada kesalahan dalam hasil uji
- Produk Recall
 Kebijakan dan prosedur singkat dan jelas
 Pencatatan dilakukan
 Penandaan load control termasuk nomor mesin, tanggal, siklus, dan kadaluarsa
Kegagalan proses sterilisasi :
 Jika kegagalan tidak bisa langsung diketahui, proses ulang seluruh load dan tarik
kembali produk untuk disterilkan kembali menggunakan mesin dengan uji biologi
negatif

35 Pedoman Pelayanan CSSD

 BAB IX

PENUTUP

Upaya pemberian pelayanan kesehatan yang aman di RS tidak bisa diwujudkan hanya dengan upaya
peningkatan kesadaran saja, akan tetapi dibutuhkan upaya peningkatan sistem dan pemikiran yang
holistik. Upaya mewujudkan pelayanan yang aman di RS dilakukan di semua unit pelayanan, baik
pada unit pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, maupun pada unit pelayanan administrasi,
manajemen, dan unit penjaminan mutu melalui penerapan program keselamatan pasien. Instalasi
Sterilisasi Sentral RSUP Sanglah Denpasar secara umum bertugas untuk memberikan pelayanan
sterilisasi bagi seluruh instalasi yang ada di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar dan
melaksanakannya dengan bekerjasama secara lintas sektoral dan lintas fungsi, serta bertanggung
jawab langsung kepada Direktur SDM dan Pendidikan RSUP Sanglah Denpasar.

Dengan disusunnya buku ini semoga dapat dijadikan pedoman oleh seluruh instalasi khususnya
Instalasi Sterilisasi Sentral dalam memberikan pelayanan sterilisasi.

36 Pedoman Pelayanan CSSD

 DAFTAR PUSTAKA

Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi (Central Sterile Supply Department / CSSD) di Rumah Sakit,
Departemen Kesehatan Republik Indonesia Jakarta 2009

37 Pedoman Pelayanan CSSD