1. Identifikasi Bahaya
Deskripsi
No Aktifitas Deskripsi Bahaya Potensi Bahaya
Konsekuensi
1
2
…
dst
2. Penilaian Risiko
Penilaian Risiko
No Deskripsi Bahaya
C E P Total (Warna)
1
2
…
dst
Keterangan:
Kriteria Keterangan Nilai
Probability (Peluang)
Almost certain / Hampir pasti Sangat mungkin akan terjadi / hampir dipastikan 10
akan terjadi pada semua kesempatan.
Quite possible / Mungkin terjadi Mungkin akan terjadi atau bukan sesuatu hal 6
yang aneh untuk terjadi (50 – 50 kesempatan.)
Unusual but possible / Tidak Biasanya tidak terjadi namun masih ada 3
biasa namun dapat terjadi kemungkinan untuk dapat terjadi tiap saat
3. Pengendalian Risiko
No Deskripsi Bahaya Pengendalian Risiko
Eliminasi :
Substitusi :
1 .... Perancangan :
Administrasi :
APD :
Eliminasi :
Substitusi :
2 .... Perancangan :
Administrasi :
APD :
…
Dst