Formulir 1.A.

Instrumen Pemantauan Puskesmas Non Rawat Inap

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBER

PELAYANAN SESUAI STANDAR

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : ……………………………………

NAMA PUSKESMAS : ……………………………………
JENIS PUSKESMAS : ……………………………………
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : ……………………………………
LOKASI PUSKESMAS : ……………………………………

NO PARAMETER PENILAIAN
(1) (2) (3)
I. LOKASI
1 Geografis
2 Aksesibilitas untuk jalur transpoertasi
3 Fasilitas parkir
4 Fasilitas Keamanan
5 Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET

II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain
8 Rumah Dinas tenaga kesehatan
9 Lambang Puskesmas
10 Kesediaan papan nama
11 Ruangan administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas
13 Ruangan Rapat
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik
15 ruangan tunggu
16 ruangan pemeriksaan umum
17 ruangan tindakan
18 ruangan KIA, KB dan imunisasi
19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut
20 ruangan ASI
21 Ruangan Promosi Kesehatan
22 Ruang Farmasi
23 Ruangan persalinan
24 Ruangan Rawat Pasca Persalinan
25 Laboratorium
26 Ruangan Sterilisasi
27 Ruangan penyelenggaraan makanan
28 kamar mandi
29 Gudang Umum
III. PRASARANA
 30 Ventilasi ruangan
31 Sumber air bersih
32 Sistem pembuangan limbah
33 Sumber Daya Listrik
34 Sistem Komunikasi
35 Sistem proteksi petir
36 Alat pemadam Kebakaran
37 Kendaraan Puskesmas Keliling
38 Kendaraan Ambulance

NO PARAMETER PENILAIAN
(1) (2) (3)
IV. PERALATAN
39 Set pemeriksaan umum
Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum
dalam PMK 75/2014 tersedia, dan terdapat :
Peralatan :
a Sphygmomanometer
b Stetoskop
b Timbangan dewasa
c Timbangan anak
d senter
e Termometer
40 Terdapat set tindakan Medis
Minimal 80% jenis peralatan tindakan medis dalam
PMK 75/2014 tersedia, dan terdapat :
a Set alat bedah minor
b Sumber oksigen siap pakai
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu
Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan
kesehatan ibu dalam PMK 75/2014 tersedia, dan
terdapat :
a Stetoskop janin (laennec doppler)
b Stetoskop dewasa
c Sphygmomanometer
d Termometer
e Palu reflex
f Timbangan dewasa
42 Set pemeriksaan kesehatan anak
Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan
kesehatan anak dalam PMK 75/2014 tersedia, dan
terdapat :
a Timbangan anak
b Alat pengukur panjang bayi
c stetoskop
 d termometer
43 set pelayanan KB
Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB
dalam PMK 75/2014 tersedia, dan terdapat :
a Implant kit
b IUD kit siap pakai
44 set pelayanan imunisasi
Minimal 80% jenis peralatan set imunisasi dalam
PMK 75/2014 tersedia, dan terdapat :
a Coldchain/ vaccine carrier
45 Set obstetri dan ginekologi
46 Set insesrsi dan ekstraksi AKDR
47 Set resusitasi bayi
48 Set perawatan pasca persalinan
Minimal 80% jenis peralatan set Perawatan pasca
salin dalam PMK 75/2014 tersedia, dan terdapat :

a stetoskop
b spyghmonanometer/ tensimeter
49 Set Kesehatan gigi dan mulut
Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi
mulut dalam PMK 75/2014 tersedia, dan terdapat :
a sonde lengkung
b kaca mulut

NO PARAMETER PENILAIAN
(1) (2) (3)
c tangkai kaca mulut
d pinset gigi
e ekskavator
f set pencabutan gigi dewasa
g set pencabutan gigi anak
h bein lurus kecil
50 Set promosi kesehatan
51 Set ASI
52 Set laboratorium
Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium dalam
PMK 75/2014 tersedia, dan terdapat :
a mikroskop binokuler
b sentrifuse
53 Set Farmasi
54 Set Sterilisasi
Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi dalam
PMK 75/2014 tersedia, dan terdapat :
a autoclave
b korentang
 55 Set Puskesmas Keliling
56 Kit Keperawatan Kesehatan masyarakat
57 Kit Imunisasi
58 Kit UKS
59 Kit UKGS
60 Kit Bidan
a stetoskop janin (laennec doppler)
b stetoskop dewasa
c spygmonanometer/ tensimeter
d termometer
e palu reflex
61 Kit Posyandu
Minimal 80% jenis peralatan kit posyandu dalam
PMK 75/2014 tersedia, dan terdapat :
a termometer
b timbangan dacin
62 Kit Kesehatan Lingkungan

V. KETENAGAAN
63 Dokter atau DLP
64 Dokter gigi
65 Perawat
66 Bidan
67 Tenaga Kesehatan masyarakat
68 Tenaga Kesehatan Lingkungan
69 Ahli Teknologi Laboratorium Medik
70 Teanaga Gizi
71 Tenaga Kefarmasian
72 Tenaga Administrasi
73 Pekarya

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku
75 Nomor registrasi Puskesmas

NO PARAMETER PENILAIAN
(1) (2) (3)
VII. PENYELENGGARAAN
76 Kepala Puskesmas
77 Memiliki struktur organisasi
 78 melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
79 melaksanaan pelayanan kesehatan lingkungan
80 melaksanakan pelayanan KIA dan KB
81 Melaksanakan pelayanan gizi
82 melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
83 melaksakanan UKM Pengembangan
84 melaksanakan UKP
85 Melaksanakan manajemen Puskesmas
86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian
87 melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
88 melaksanakan pelayanan laboratorium

A. REKAPITULASI HASIL PENGISIAN INSTRUMEN

No. KOMPONEN PENILAIAN NILAI PARAMETER
ABSOLUT
1 LOKASI
2 BANGUNAN
3 PRASARANA
4 PERALATAN
5 KETENAGAAN
6 PERIZINAN
7 PENYELENGGARAAN
TOTAL
N PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN
ELAYANAN SESUAI STANDAR

: ………………………………………
: ………………………………………
: ………………………………………
: ………………………………………
: ………………………………………

KETERANGAN
(4)
KETERANGAN
(4)
KETERANGAN
(4)
KETERANGAN
(4)
NILAI PARAMETER
%
Formulir 1.B. Instrumen Pemantauan Puskesmas Rawat Inap

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN

SESUAI STANDAR

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : ………………………………………

NAMA PUSKESMAS : ………………………………………
JENIS PUSKESMAS : ………………………………………
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : ………………………………………
LOKASI PUSKESMAS : ………………………………………

NO PARAMETER PENILAIAN
(1) (2) (3)
I. LOKASI
1 Geografis
2 Aksesibilitas untuk jalur transpoertasi
3 Fasilitas parkir
4 Fasilitas Keamanan
5 Tidak didirikan di sekitar SUTT dan SUTET

II. BANGUNAN
6 Bangunan permanen
7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain
8 Rumah Dinas tenaga kesehatan
9 Lambang Puskesmas
10 Kesediaan papan nama
11 Ruangan administrasi kantor
12 Ruangan Kepala Puskesmas
13 Ruangan Rapat
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik
15 ruangan tunggu
16 ruangan pemeriksaan umum
17 ruang gawat darurat
18 ruangan kesehatan anak dan imunisasi
19 ruangan kesehatan ibu dan KB
20 Ruangan kesehatan gigi dan mulut
21 ruangan ASI
22 Ruangan Promosi Kesehatan
23 Ruang Farmasi
24 Ruangan persalinan
25 Ruangan Rawat Pasca Persalinan
26 Ruangan tindakan
27 ruangan rawat inap
28 Laboratorium
29 Ruangan Sterilisasi
30 Ruangan penyelenggaraan makanan
31 kamar mandi
32 Gudang Umum
III. PRASARANA
33 Ventilasi ruangan
34 Sumber air bersih
35 Sistem pembuangan limbah
36 Sumber Daya Listrik
37 Sistem Komunikasi
38 Sistem proteksi petir
39 Alat pemadam Kebakaran
40 Kendaraan Puskesmas Keliling
41 Kendaraan Ambulance
IV. PERALATAN
42 Set pemeriksaan umum
Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum dalam PMK
75/2014 tersedia, dan terdapat :
Tersedia Peralatan :
a Sphygmomanometer
b Stetoskop
b Timbangan dewasa
c Timbangan anak
d senter
e Termometer
43 Terdapat set tindakan Medis
Minimal 80% jenis peralatan tindakan medis dalam PMK 75/2014
tersedia, dan terdapat :
a Set alat bedah minor
b Sumber oksigen siap pakai
44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu
Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan ibu dalam
PMK 75/2014 tersedia, dan terdapat :
a Stetoskop janin (laennec doppler)
b Stetoskop dewasa
c Sphygmomanometer
d Termometer
e Palu reflex
f Timbangan dewasa
45 Set pemeriksaan kesehatan anak
Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan anak
dalam PMK 75/2014 tersedia, dan terdapat :
a Timbangan anak
b Alat pengukur panjang bayi
c stetoskop
d termometer
46 set pelayanan KB
Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB dalam PMK
75/2014 tersedia, dan terdapat :
 a Implant kit
b IUD kit siap pakai
47 set pelayanan imunisasi
Minimal 80% jenis peralatan set imunisasi dalam PMK 75/2014
tersedia, dan terdapat :
a Coldchain/ vaccine carrier
48 Set obstetri dan ginekologi
49 Set insesrsi dan ekstraksi AKDR
50 Set resusitasi bayi

51 Set perawatan pasca persalinan

Minimal 80% jenis peralatan set Perawatan pasca salin dalam
PMK 75/2014 tersedia, dan terdapat :
a stetoskop
b spyghmonanometer/ tensimeter
52 Set Kesehatan gigi dan mulut
Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi mulut dalam PMK
75/2014 tersedia, dan terdapat :
a sonde lengkung
b kaca mulut
c tangkai kaca mulut
d pinset gigi
e ekskavator
f set pencabutan gigi dewasa
g set pencabutan gigi anak
h bein lurus kecil
53 Set promosi kesehatan
54 Set ASI
55 Set laboratorium
Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium dalam PMK
75/2014 tersedia, dan terdapat :
a mikroskop binokuler
b sentrifuse
56 Set Farmasi
57 Set Sterilisasi
Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi dalam PMK 75/2014
tersedia, dan terdapat :
a autoclave
b korentang
58 Set Puskesmas Keliling
59 Kit Keperawatan Kesehatan masyarakat
60 Kit Imunisasi
61 Kit UKS
62 Kit UKGS
63 Kit Bidan
Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan ibu dalam PMK
75/2014 tersedia, dan terdapat :
a stetoskop janin (laennec doppler)
b stetoskop dewasa
 c spygmonanometer/ tensimeter
d termometer
e palu reflex
64 Kit Posyandu
Minimal 80% jenis peralatan kit posyandu dalam PMK 75/2014
tersedia, dan terdapat :
a termometer
b timbangan dacin
65 Kit Kesehatan Lingkungan

V. KETENAGAAN
66 Dokter atau DLP
67 Dokter gigi
68 Perawat
69 Bidan
70 Tenaga Kesehatan masyarakat
71 Tenaga Kesehatan Lingkungan
72 Ahli Teknologi Laboratorium Medik
73 Teanaga Gizi
74 Tenaga Kefarmasian
75 Tenaga Administrasi
76 Pekarya
VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI
77 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku
78 Nomor registrasi Puskesmas
VII. PENYELENGGARAAN
79 Kepala Puskesmas
80 Memiliki struktur organisasi
81 melaksanakan pelayanan promosi kesehatan
82 melaksanaan pelayanan kesehatan lingkungan
83 melaksanakan pelayanan KIA dan KB
84 Melaksanakan pelayanan gizi
85 melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
86 melaksakanan UKM Pengembangan
87 melaksanakan UKP
88 Melaksanakan manajemen Puskesmas
89 Melaksanakan pelayanan kefarmasian
90 melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat
91 melaksanakan pelayanan laboratorium

A. REKAPITULASI HASIL PENGISIAN INSTRUMEN

No. KOMPONEN PENILAIAN NILAI PARAMETER
ABSOLUT
1 LOKASI
2 BANGUNAN
3 PRASARANA
4 PERALATAN
5 KETENAGAAN
6 PERIZINAN
7 PENYELENGGARAAN
TOTAL
MBERIKAN PELAYANAN

……………………………
……………………………
……………………………
……………………………
……………………………

KETERANGAN
(4)
ILAI PARAMETER
%
Formulir 3. Rekapitulasi Hasil Pemantauan Puskesmas di Tingkat Kabupaten/Kota

Laporan Hasil Pemantauan Puskesmas Kabupaten/Kota………….Provinsi Jawa Barat

A. Puskesmas yang Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

No Nomor Registrasi Puskesmas Nama Puskesmas Nilai Parameter (%)

B. Puskesmas yang Belum Memberikan Pelayanan Sesuai Standar

No Nomor Registrasi Puskesmas Nama Puskesmas Nilai Parameter (%)

C. Kesimpulan

D. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut