DAFTAR TILIK

KONSELING GIZI PADA IBU HAMIL

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
N BUTIR YANG DINILAI 0 1 2
O
A SIKAP DAN PERILAKU
1 Menyambut pasien dengan ramah dan sopan
Memberikan salam dengan senyum dan sapa yang ramah
serta mempersilahkan duduk
2 Memperkenalkan diri kepada klien
Memperkenalkan sebagai petugas gizi dan menyebutkan
nama sambil merjabat tangan
3 Merespon terhadap reaksi klien
Memberikan respon dengan tepat kepada klien
4 Percaya diri
Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
5 Menjaga privasi klien
Menjaga privasi dengan ucapan dan memperagakan
menutup pintu/sampiran
B ISI
6 Menanyakan keluhan klien
Menanyakan keluhan klien dengan sopan dan jelas (Bu
apa yang dikeluhkan saat ini dan sejak kapan? Apakah
pada umur kehamilan sebelumnya ibu juga mengeluhkan
hal serupa atau baru kali ini ibu rasakan?
7 Menjelaskan maksud dan tujuan
Menjelaskan maksud dan tujuan pemberian konseling gizi
(disini, saya akan memberikan konseling gizi kepada
kepada ibu agar ibu mengetahui tentang gizi yang harus
dipenuhi selama kehamilan)
8 Melakukan apresepsi
Menanyakan apa saja yang klien ketahui mengenai gizi
yang harus dikonsumsi selama kehamilan
9 Menjelaskan pengertian gizi
(Gizi adalah zat dalam makanan yang dibutuhkan
organisme untuk dapat tumbuh dan berkembang dengan
baik sesuai dengan fungsinya)
10 Menjelaskan kegunaan gizi pada kehamilan
11 Menjelaskan kebutuhan gizi yang harus dikonsumsi
selama kehamilan
CR:...................%
Pelaksanaan Auditior

( )