PANDUAN/CEKLIST BIMBINGAN TEKNIS SEKSI KESEHATAN KELUARGA,

GIZI DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA

TAHUN 2021
Lokasi : _________________________
Waktu Pelaksanaan : _________________________
Petugas Bimtek :

Beri tanda centang pada kotak untuk setiap kegiatan. Apabila beberapa kegiatan berkontribusi pada SKOR untuk
setiap item pembinaan, item pembinaan harus diberi skor "Cukup" , dan jika semua kegiatan diberikan tanda
centang berarti menggambarkan kinerja yang CUKUP

Penilaian Kinerja
No Item Pembinaan dilakukan tidak dilakukan sesuai
Tidak dilakukan sesuai standart standart (kinerja Catatan standart
(kinerja terbatas) cukup)
ANC (ANTENATAL CARE)
1. Semua ibu hamil mendapatkan min 4 kali ( 1 kali
ANC trimester 1 ;
1 kali Trimester 2
- Timbang berat badan dan ukur
dan 2 kali pd
tinggi badan
trimester 3). Lihat
- Ukur tekanan darah
register dan
- Nilai status gizi (ukur Lila) kohort ibu
- Ukur Tinggi fundus uteri (Puskesmas),
- Tentukan presentasi janin dan Pemeriksaan Hb,
denyut jantung janin (DJJ) golongan darah
- Screening status imunisasi rhesus, RDT
tetanus dan berikan imunisasi Malaria dan HIV,
Tetanus, Toksoid (TT) bila urine lengkap, uji
diperlukan. rebus urin.
- Beri Tablet Tambah Darah/
Tablet Fe
- Periksa laboratorium (rutin dan
khusus)
- Tatalaksana/penanganan kasus
- Konseling
2 Penjaringan ibu yang tidak K 1 = 100 % ;
melakukan kunjungan ulang K4=95 %
3 Deteksi dini ibu yang resiko tinggi
4 Semua ibu memiliki buku KIA dan ibu hamil wajib
dipegang oleh ibu diberikan buku
KIA
5 Stiker P4K (Program Perencanaan Stiker wajib
Persalinan dan Penanganan ditempel di pintu
Komplikasi) depan rumah ibu
hamil
6 Faskes memiliki alur ANC terpadu dipasang di
faskes
7 Petugas memberikan ANC sesuai
alur ANC terpadu
8 Pencatatan hasil pemeriksaan Menggunakan
ANC kartu ibu,
kohort ibu,
register, buku
KIA
9 Terbentuk kelas ibu hamil dalam 1 puskesmas 1
wilayah kerja puskesmas kelas ibu hamil
10 Ibu hamil mendapatkan PMDK K1 ; dpt kelambu
(Pencegahan Malaria Dalam
 Kehamilan)
11 Ibu hamil Kurang Energi Kronis
dapat PMT
Sub Total Skor
Masalah dan Kendala

Solusi
PANDUAN/CEKLIST BIMBINGAN TEKNIS SEKSI KESEHATAN KELUARGA,
GIZI DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA
TAHUN 2021
Lokasi : _________________________
Waktu Pelaksanaan : _________________________
Petugas Bimtek :

Beri tanda centang pada kotak untuk setiap kegiatan. Apabila beberapa kegiatan berkontribusi pada SKOR
untuk s pembinaan, item pembinaan harus diberi skor "Cukup" , dan jika semua kegiatan diberikan tanda
centang berarti kinerja yang CUKUP (Kinerja cukup , > atau = 50 % semua item dilaksankaan ; Kinerja Terbatas
> 50 % semua item

Penilaian Kinerja
No Item Pembinaan dilakukan tidak dilakukan sesuai
Tidak dilakukan sesuai standart standart (kinerja Catatan standart
(kinerja terbatas) cukup)
A. PEMANTAUAN PERTUMBUHAN
1. Apakah petugas telah F3 / Gizi
menggunakan format F3/Gizi
sebagai umpan balik,dalam
kegiatan pemantaauan
pertumbuhan?
2. Data BGM (Bawah Garis Merah) tersedia di
tersedia di berbagai tingkatan? Posyandu, Pusk,
Kab
3. Data 2T tersedia di berbagai tersedia di
tingkatan? Posyandu, Pusk,
Kab
4. Anak yang BGM dan 2T BB / TB, BB/PB
dikonfirmasi dengan standart
antropometri BB/TB, TB/U,
BB/PB
5. Menggunakan Dacin sebagai alat Dacin
timbang di Posyandu
6. Semua Posyandu memiliki Dacin 1 posyandu, 1
dan dalam kondisi baik (ditera, Dacin plus
jarum tidak miring, dll) sarung
timbang
7. Tersedia Mikrotoice / alat di Puskesmas /
Pengukur Tinggi Badan di Pustu
Puskesmas
8. Apakah kegiatan posyandu Penimbangan
dilakukan dalam ruangan atau dilakukan di
diluar ruangan luar ruangan
tetapi untuk
pelayanan
imunisasi wajib
dalam ruangan
agar vaksin
tidak rusak
9. Tersedia Lengthboard / alat di Puskesmas /
Pengukur panjang Badan di Pustu
Puskesmas
10. Semua Puskesmas memiliki
Lengthboard dan dalam kondisi
baik
11. Semua balita memiliki KMS / setiap ibu
Buku KIA hamil / bayi
memiliki KMS
/ Buku KIA
Sub Total Skor
Masalah dan Kendala

Solusi
 PANDUAN/CEKLIST BIMBINGAN TEKNIS SEKSI KESEHATAN KELUARGA,
GIZI DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA
TAHUN 2021
Lokasi : _________________________
Waktu Pelaksanaan : _________________________
Petugas Bimtek :

Beri tanda centang pada kotak untuk setiap kegiatan. Apabila beberapa kegiatan berkontribusi pada SKOR untuk
se pembinaan, item pembinaan harus diberi skor "Cukup" , dan jika semua kegiatan diberikan tanda centang
berarti m kinerja yang CUKUP (Kinerja cukup , > atau = 50 % semua item dilaksankaan ; Kinerja Terbatas > 50 %
semua item d

Penilaian Kinerja
No Item Pembinaan dilakukan tidak dilakukan sesuai
Tidak dilakukan sesuai standart standart (kinerja Catatan standart
(kinerja terbatas) cukup)
B. SURVEILANS GIZI
1. Data KLB gizi buruk diperoleh
berdasarkan
a. Laporan dari masyarakat BGM, 2 T
dan anak
tampak
kurus sekali
dirujuk
b. Ditemukan di posyandu BGM, 2 T
dan anak
tampak
kurus sekali
dirujuk
c. Penjaringan aktif oleh Kunjungan
petugas/pelacakan rumah
2. Petugas menentukan status gizi Sesuai dengan
dengan berdasarkan 3 indikator standart
(BB/U, TB/U dan BB/TB)

3. Semua kasus gizi buruk ditangani

sesuai tatalaksana yang telah
ditentukan
a Didiagnosa gizi buruk dengan Tatalaksana
tanda klinis wajib rawat inap di balita gizi buruk
faskes/TFC
b. Didiagnosa gizi buruk tanpa PMT-P
tanda klinis wajib rawat jalan
c. Didiagnosa gizi buruk tanpa
tanda klinis dengan penyakit
penyerta wajib rawat inap
d. Ketersediaan
dokumen/catatan analisa
kasus gizi buruk (data distribusi
kasus dan faktor
determinan/penyebab)
Sub Total Skor
Catatan : Kasus gizi buruk yang mengalami pengulangan , hanya dicatat 1 kali tetapi dalam keterangan dijelaskan jumlah
pengulangannya (misalnya 3 kali dalam setahun) by name by adress
Masalah dan Kendala

Solusi
 PANDUAN/CEKLIST BIMBINGAN TEKNIS SEKSI KESEHATAN KELUARGA,
GIZI DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA
TAHUN 2021
Lokasi : _________________________
Waktu Pelaksanaan : _________________________
Petugas Bimtek :

Beri tanda centang pada kotak untuk setiap kegiatan. Apabila beberapa kegiatan berkontribusi pada SKOR
untuk s pembinaan, item pembinaan harus diberi skor "Cukup" , dan jika semua kegiatan diberikan tanda
centang berarti kinerja yang CUKUP (Kinerja cukup , > atau = 50 % semua item dilaksankaan ; Kinerja Terbatas
> 50 % semua item

Penilaian Kinerja
dilakukan tidak dilakukan sesuai
No Item Pembinaan sesuai standart
Tidak dilakukan standart (kinerja Catatan standart
(kinerja cukup)
terbatas)
C. PEMBERIAN TABLET TAMBAH DARAH (Fe)
1 Ibu hamil mendapat Tablet Fe Sesuai ANC
minimal 90 tablet selama
kehamilan
2 Apakah program
pemberian tablet Fe bagi
remaja putri (12-18 tahun)
sudah dilakukan
3 Remaja putri mendapat Tablet 4 tablet/bulan
Fe dengan dosis 1 (satu) tablet pertahun 48
perminggu sepanjang tahun tablet
4 Ahli gizi berperan dalam Ahli gizi melakukan
proses perencanaan dan koordinasi dalam hal
distribusi tablet Fe ke sasaran perencenaan,
distribusi dan
pelaporan stok
(Puskesmas)
5 Ahli gizi melakukan konseling Ahli gizi melakukan
tentang manfaat dan bahaya konseling (Puskesmas)
tablet Fe bagi ibu hamil
6 Ibu hamil menerima tablet Fe Sesuai protap
pada saat ANC pertama kali alur ANC
(K1) (puskesmas)
7 Petugas (bidan /Ahli Gizi) Tercatat di register
mengetahui jumlah tablet Fe F3 gizi sebanyak 90
yang diterima seorang ibu tablet (Puskesmas)
hamil (minimal mendapat 90
tablet )
8 Pemahaman petugas tentang Liat di Puskesmas
pentingnya tablet Fe
a. Mencegah pendarahan
b. Menyelamatkan ibu
hamil/bersalin
c. Bayi lahir BBLR Normal < 2500 gram
d. Anemia Gizi Besi < 11 gr dl
9 Ibu hamil menghabiskan Puskesmas
semua tablet Fe yang
diberikan karena menganggap
Fe itu penting untuk
kehamilannya
10 Cakupan ibu hamil yang dapat cross cek dengan
Tablet Tambah Darah data UKS
(puskesmas)
Sub Total Skor
Masalah dan Kendala

Solusi
 PANDUAN/CEKLIST BIMBINGAN TEKNIS SEKSI KESEHATAN KELUARGA,
GIZI DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA
TAHUN 2021
Lokasi : _________________________
Waktu Pelaksanaan : _________________________
Petugas Bimtek :

Beri tanda centang pada kotak untuk setiap kegiatan. Apabila beberapa kegiatan berkontribusi pada SKOR untuk
se pembinaan, item pembinaan harus diberi skor "Cukup" , dan jika semua kegiatan diberikan tanda centang
berarti kinerja yang CUKUP (Kinerja cukup , > atau = 50 % semua item dilaksankaan ; Kinerja Terbatas > 50 %
semua item d
Penilaian Kinerja
dilakukan tidak dilakukan sesuai
No Item Pembinaan sesuai standart
Tidak dilakukan standart (kinerja Catatan standart
(kinerja cukup)
terbatas)
C. INISIASI MENYUSU DINI (IMD) dan ASI EKSKLUSIF
1. Kebijakan tentang IMD dan
ASI Eksklusif selalu
dikomunikasikan pada semua
tenaga kesehatan secara rutin
2. Kebijakan tentang 10
LMKM (Sepuluh Langkah
Menuju Keberhasilan
Menyusui) dipasang di
fasilitas kesehatan
(Puskesmas, Polindes,
Rumah Sakit)
3. Tersedia protap/ SOP IMD
(ditempel di dinding) di
Puskesmas
4. Setiap ibu yang melahirkan
melakukan IMD yang
dibimbing oleh petugas
kesehatan (puskesmas)
5. Setiap pelaksanaan IMD dicatat
dalam laporan (Puskesmas)
6. Materi IMD disampaikan
setiap kali pada kelas ibu
(Puskesmas)
7. Pencatatan ASI Ekslusif
dilakukan secara rutin dalam
form F3 Gizi (Puskesmas)
8. Pencatatan ASI Ekslusif
dilakukan dengan cara
perhitungan balita 6 bulan
hanya ASI saja (Puskesmas)
9. Pencatatan ASI Ekslusif
dilakukan dengan cara
perhitungan balita perbulan
dapat ASI (AE1 sd AE 6) di
Puskesmas
10. Konselor ASI melakukan
konseling menyusui
(puskesmas)
11. Terbentuknya
Kelompok Pendukung
ASI (KP ASI) di
puskesmas
Sub Total Skor
Masalah dan Kendala

Solusi
 PANDUAN/CEKLIST BIMBINGAN TEKNIS SEKSI KESEHATAN KELUARGA,
GIZI DINAS KESEHATAN KABUPATEN BIMA
TAHUN 2021
Lokasi : _________________________
Waktu Pelaksanaan : _________________________
Petugas Bimtek :

Beri tanda centang pada kotak untuk setiap kegiatan. Apabila beberapa kegiatan berkontribusi pada SKOR untuk
s pembinaan, item pembinaan harus diberi skor "Cukup" , dan jika semua kegiatan diberikan tanda centang
berarti kinerja yang CUKUP (Kinerja cukup , > atau = 50 % semua item dilaksankaan ; Kinerja Terbatas > 50 %
semua item
Penilaian Kinerja
dilakukan tidak dilakukan sesuai
No Item Pembinaan sesuai standart
Tidak dilakukan standart (kinerja Catatan standart
(kinerja cukup)
terbatas)
C. PEMBINAAN POLA MAKAN KELUARGA BERBASIS MENU SEIMBANG
1. Puskesmas/kecamatan
melaksanakan pembinaan
pola makan
2. Desa/kelurahan
melaksanakan pembinaan
pola makan
3. Jumlah keluarga yang
menerapkan pembinaan pola
makan lebih dari 20 KK
4. Tim PKK Kecamatan bersama
PKK desa/kelurahan
melakukan pembinaan
5. Puskesmas melakukan FDG
6. Kader secara rutin memantau
penerapan pola makan
keluarga
7. Posyandu yang melakukan
penerapan pembinaan pola
makan lebih dari 20 KK
8. Informasi hasil FGD
disampaikan kepada kepala
desa/lurah
9. Hasil FGD dimasukkan dalam
rencana tahunan kerja (RTK)
desa/kelurahan
Sub Total Skor
Permasalahan dan Kendala yang dihadapi dalam pelaksanaan pola makan :

Solusi: