Perihal : Permohonan pencairan dana kegiatan penelitian Bogor, Juli 2014

Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Pengembangan Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat
Institut Pertanian Bogor

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan penelitian, saya mengajukan permohonan dana melalui Uang
Persediaan (UP) dengan rincian sebagai berikut :
Judul Penelitian :

Jenis Skim Penelitian : Penelitian Dasar untuk Bagian

Bersama ini mengajukan permohonan dana melalui Uang Persediaan (UP) dengan rincian sebagai berikut :
1. Jumlah tagihan : Rp 9,190,000
2. Beban Atas Akun Belanja :

Realisasi Usulan
No. AKUN PAGU Sisa Pagu
Sebelumnya Sekarang
1 2 3 4 5 6 = 3 - (4+5)

1 521211 - Belanja Bahan 30,000,000 7,000,000 23,000,000

2 521213 - Honor Output Kegiatan 45,000,000 400,000 44,600,000
3 521119 - Belanja Barang Operasional Lainnya 5,000,000 700,000 4,300,000
4 524111 - Belanja Perjalanan Biasa 20,000,000 1,090,000 18,910,000

JUMLAH 100,000,000 - 9,190,000 90,810,000

3. Dokumen Pendukung : Terlampir

Bogor, Juli 2014

Yang Mengajukan,

Ketua Peneliti
NIP. …………………………….
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SATUAN KERJA INSTITUT PERTANIAN BOGOR

SURAT PERINTAH BAYAR (SPBy)

Tanggal :......................, Nomor : .........................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan Bendahara Pengeluaran
agar melakukan pembayaran

Sejumlah : Rp 6,000,000
Terbilang : Enam juta rupiah

Kepada : .............................. (diisi nama ketua penelit)

Untuk Pembayaran : Pembelian bahan/pencetakan/photo copy, kegiatan "Penelitan Dasar untuk Bagian"
dengan judul ................................, sesuai MAK : 2013.109.521211

Atas dasar :
√ Kwitansi/bukti pembelian
√ Nota/bukti penerimaan barang/jasa
√ Bukti lainnya

Kegiatan : Laporan Hasil Penelitian

Kode Kegiatan : 2013.109
MAK : sesuaikan

Setuju dibayar Bogor, ......tgl/bln/thn.....

Lunas dibayar : ......tgl/bln/thn...... diterima : .......tgl/bln/thn......... a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
BPP DIPA IPB Ketua Peneliti Pejabat Pembuat Komitmen

Daryanto .............................................. Dr.Ir. Yusli Wardiatno, M.Sc

NIP. 19700408 199203 1002 NIP........................................ NIP. 19660728 199103 1 002
 ngeluaran

Bagian"

.....
Anggaran
mitmen

M.Sc
3 1 002
 Tahun Anggaran :
No.Bukti :
Mata Anggaran :

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : KPA/Rektor Institut Pertanian Bogor

Jumlah Uang : Rp 6,000,000
Terbilang : enam juta rupiah
Untuk Pembayaran : Pembelian bahan/pencetakan/photo copy, kegiatan "Penelitan Dasar untuk Bagian" dengan judul ................................, sesuai
MAK : 2013.109.521211

Barang/pekerjaan telah diselesaikan/ diterima dgn

baik, lengkap dan benar : Bogor, tgl/bln/thn
Ketua Peneliti Yang menerima,

tanda tangan, stempel/cap, bea materai

.............................................. Nama jelas

NIP. ....................................... Jabatan ....................................

Setuju dibebankan pada akun berkenaan Setuju & Lunas dibayar : ......tgl/bln/thn.....
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu DIPA
Pejabat Pembuat Komitmen
Dr.Ir. Yusli Wardiatno, M.Sc Daryanto
NIP. 19660728 199103 1 002 NIP. 19700408 199203 1002
 2014

Windows 7:
2013.109.521211 521211 : bahan
521213 : Honor Output kegiatan
521119 : Belanja Barang Operasional Lainnya
524111 : Belanja Perjalanan Biasa

an judul ................................, sesuai

stempel/cap, bea materai

..........................

s dibayar : ......tgl/bln/thn.....
ngeluaran Pembantu DIPA
199203 1002
 Tahun Anggaran : 2014
No.Bukti :
Mata Anggaran : 2013.109.521211

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima Dari : Pejabat Pembuat Komitmen Institut Pertanian Bogor
Jumlah Uang : Rp 52,000,000
Terbilang : Lima puluh dua juta rupiah
Untuk Pembayaran : Pembelian bahan/pencetakan/photo copy, kegiatan "Penelitan Dasar untuk Bagian" dengan judul ................................, sesuai MAK :
2013.109.521211

Bogor, ...........tgl/bln/thn.........
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen, Yang menerima,

tanda tangan, stempel/cap, bea materai

Dr.Ir. Yusli Wardiatno, M.Sc Nama jelas

NIP. 19660728 199103 1 002 Jabatan ....................................

Barang/pekerjaan telah diselesaikan/diterima dengan baik dan lengkap

Pejabat Penerima Barang & Jasa

..............................................
NIP........................................
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Kegiatan Penelitian : Dasar untuk Bagian
SUMBER DANA : APBN / DIPA - IPB TAHUN 2014

1. Kode Satuan Kerja : 189772

2. Nama Satuan Kerja : INSTITUT PERTANIAN BOGOR
3. Tanggal/No DIPA : 02/01/2014/SP DIPA-023.04.2.189772 / 2014
4. Judul Penelitian :

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Peneliti, menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan meterial ata
kebenaran perhitungan pemungutan pajak atas segala pembayaran belanja-belanja ini dengan perincian sebagai berikut :

AKUN : 521211 - Belanja Bahan

No Pajak yang dipungut

No Tanggal Penerima Uraian Jumlah (Rp)
Bukti PPN
1 28-May-14 CV. Antara Pembelian Bahan Kimia 1 2,000,000 181,818
2 28-May-14 Mandala FC biaya perbanyakan Proposal 2 195,000
3
4
5
6
7
8
9 dst dst
JUMLAH 2,195,000
Bukti-bukti pengeluaran anggaran tersebut di atas (asli) disimpan oleh Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada
Masyarakat(LPPM) IPB untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Bogor, Juli 2014

Ketua Peneliti,

………………………………………
NIP………………………………..
mal dan meterial atas
agai berikut :

jak yang dipungut

PPh
27,273

Pengabdian Kepada
onal.
LAMPIRAN I

Revisi RAB untuk ----> Penelitian Dasar Untuk Bagian

"Kajian Klinik Laboratoris Sapi Perah Yang Terinfeksi Parasit Darah"

Oleh : (AGUS WIJAYA)
I. JUSTIFIKASI ALOKASI BIAYA (TAHUN II)

1. Honor Output Kegiatan

Jumlah
No Peneliti Volume Satuan Jumlah (Rp)
Jam
1 Peneliti Utama 1 140 30,000 4,200,000
2 Anggota Peneliti 1 100 22,000 2,200,000
Total 6,400,000

2. Bahan
No Rincian Jumlah Harga (Rp) Jumlah (Rp)
1 Pakan & Pelihara Hewan 50 ekor 100,000 5,000,000
2 Alkohol 70 % 4L 25,000 100,000
3 Kapas 2 pax 50,000 100,000
4 Syringe 5 ml 2 box 150,000 300,000
5 Tabung vacuum EDTA 1 box 200,000 200,000
6 Gelas obyek 5 box 50,000 250,000
7 Larutan Giemsa 1 botol 750,000 750,000
8 Larutan Methylen Blue 1 botol 750,000 750,000
9 Minyak emersi 1 botol 750,000 750,000
10 NaCl 0,9 % 2 botol 50,000 100,000
11 Xylol 1 botol 750,000 750,000
12 Metanol 1L 200,000 200,000
13 Tabung mikrohematokrit 1 pax 200,000 200,000
14 Kertas saring Whatman® 1 pax 500,000 500,000
15 Pipet tetes 20 buah 15,000 300,000
16 Mikropipet 100 ml 1 buah 2,700,000 2,700,000
17 Alat penghitung 1 buah 100,000 100,000
18 Tempat preparat ulas 4 buah 100,000 400,000
19 Aquabides 4L 50,000 100,000
20 Biaya Analisa Sampel 50 sampel 70,000 3,500,000
21 Biaya Analisa Sampel 28 sampel 30,000 840,000
Total 17,890,000

4. PERJALANAN
No Rincian Jumlah Harga (Rp) Jumlah (Rp)
Transportasi lapang
1 (Bogor - Kota di Jawa 10 450,000 4,500,000
Barat)
 Transportasi Seminar
2 2 530,000 1,060,000
Nasional (Bogor-Jakarta
3 Transport Bogor - Jakarta 1 530,000 530,000
Total 6,090,000

5. Belanja Barang Non Operasional Lainnya

No Rincian Jumlah Harga (Rp) Jumlah (Rp)

1 Rapat (snack & makan) 10 55,000 550,000
2 Persiapan Laboratorium 2 500,000 1,000,000
3 Analisis Data 1 1,000,000 1,000,000
4 Kertas A4 4 45,000 180,000
5 Tinta print 2 150,000 300,000
6 Perbanyakan laporan 8 40,000 320,000
7 Publikasi 1 1,500,000 1,500,000
2 Sewa Mikroskop 4 bulan 200,000 800,000
Total 5,650,000
 10,000