Anda di halaman 1dari 1

KARTU INSPEKSI KEBERSIHAN KAMAR PASIEN

Nama :……………………………………………
Ruangan :……………………………………………

Lantai Keset Dinding Pintu Kaca Tempat Meja Kursi Lemari Bed Handrub Kipas Atap Perabot Closet Diperiksa Oleh
Jendela Sampah Pasien Toilet Kesling/ IPCN
No. Tanggal, Ttd keluarga Ttd
Kamar Jam Pasien

Catatan : Cara Pengisian Kolom Sebagai Berikut :


B : Bersih
K : Kotor
R : Rusak

Anda mungkin juga menyukai