KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI MALANG

FORUM DAERAH IKATAN MAHASISWA POLINEMA SUMENEP
Jalan Soekarno Hatta No. 9 Malang 65141
Telepon (0341) 404424-40442 Fax. (0341) 404420
http://www.polinema.ac.id

Nomor : 20/MAKRAB 01-FORDA-IMPS/IX/2019 28 Agustus 2019

Lampiran : -
Perihal : Permohonan

Yth. Orang tua/Wali

Saudara/i. . . . . . . . . . .
di tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan “MALAM KEAKRABAN FORUM DAERAH IKATAN MAHASISWA
POLINEMA SUMENEP PERIODE 2019-2020” yang akan diselenggarakan pada :

hari, tanggal : Sabtu – Minggu, 7 - 8 September 2019

waktu : 12.00 Sabtu – 10.00 Minggu WIB
tempat : Villa Songgoriti, Batu
acara : Malam Keakraban

maka dengan ini kami selaku panitia pelaksana meminta kepada Bapak/Ibu untuk memberikan perizinan
pada putra/putri yang bersangkutan agar dapat mengikuti kegiatan tersebut.
Demikian permohonan dari kami, atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Ketua Umum Forda IMPS Ketua Pelaksana

Yusril Islami Yusril Islami

NIM. 1741170089 NIM. 1741170089
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Yang bertanda tangan dibawah ini Orang Tua/Wali dari :
Nama :
Jurusan/Prodi/Kelas :
Mengizinkan/tidak mengizinkan* putra/putri kami untuk mengikuti acara Malam Keakraban
FORDA Ikatan Mahasiswa Polinema Sumenep 2019-2020 yang bertempat di Villa Songgoriti, Batu.

Mengetahui,

....................................
* Coret yang tidak perlu (Nama Terang Orang Tua/Wali)