BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

Nuclear Energy Regulatory Agency

Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR : 084477.035.11.160519
TENTANG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
IMPOR DAN PENGALIHAN PEMBANGKIT RADIASI PENGION UNTUK
KEPERLUAN MEDIK

Berdasarkan ketentuan UU No. 10 Tahun 1997 Pasal 17 ayat 1 (LN Tahun 1997 No. 23, TLN No.
3676), PP No. 29 Tahun 2008 (LN Tahun 2008 No. 54, Tambahan LN No. 4839) dan PP No. 56 Tahun
2014 (LN Tahun 2014 No. 157, Tambahan LN No. 4839) serta Permohonan dengan No. Registrasi
106175.19 tertanggal 25 Maret 2019. Dengan ini diberikan kepada:

Nama Instansi : PT. Gayuh Setia Utama

Alamat Instansi : Jl. Kesehatan no.16 B RT. 004 RW. 011 Gedong Pasar Rebo
Jakarta Timur 13760 DKI Jakarta Telp. (021) 228781 Fax. (021)
228781
Jenis Kegiatan : Impor dan pengalihan Pembangkit Radiasi Pengion untuk
keperluan Medik
Rincian Data Teknis :
( sesuai dengan lembar tambahan yang tidak terpisahkan dari keputusan ini )

Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan tanggal 15 Mei 2020

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 16 Mei 2019

a.n. Kepala
Direktur Perijinan Fasilitas Radiasi dan Zat
Radioaktif

Dokumen ini telah ditandatangani secara

elektronik menggunakan sertifikat elektronik
yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.

Ishak
NIP. 197009102000121002

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 16-05-2019

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

LEMBAR TAMBAHAN

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR : 084477.035.11.160519
TENTANG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
IMPOR DAN PENGALIHAN PEMBANGKIT RADIASI PENGION UNTUK
KEPERLUAN MEDIK
Data Teknis

Daftar Sumber Radiasi Pengion

No Sumber Radiasi Pengion Bentuk/Tipe/No.Seri Jumlah Kondisi Maks
1 Allengers Mobile Unit X Ray Machine 100 CBM APR 3 unit 100 kV / 100 mA
2 Allengers Mobile Unit X Ray Machine Allengers Mars 6/R 3 unit 110 kV / 150 mA
3 Allengers Mobile C Arm Allengers HF 59R 3 unit 120 kV / 100 mA
4 Allengers Mobile C Arm Allengers HF 59 3 unit 110 kV / 70 mA
5 Allengers Mobil unit 150mA Allengers Mars 6 3 unit 110 kV / 150 mA

Spesifikasi Alat Ukur Radiasi

No Nama Elektrometer Tipe No Seri M.B Kalibrasi
1 Surrveymeter Gamma Pehamed CD GAM 1 0205 08-01-2020

Lokasi Pemanfaatan
No Alamat Lokasi
1 PT. Gayuh Setia Utama, Jl. Kesehatan no.16 B RT. 004 RW. 011 Gedong Pasar Rebo , Kota
Jakarta Timur, DKI Jakarta 13760, Telp.(021) 228781, Fax.021) 228781

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 16-05-2019

 BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
Nuclear Energy Regulatory Agency
Jl. Gajah Mada No. 8 Jakarta 10120, PO . BOX 4005 JKT 10040
Homepage : www.bapeten.go.id

LEMBAR TAMBAHAN

KEPUTUSAN KEPALA BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR

NOMOR : 084477.035.11.160519
TENTANG
IZIN PEMANFAATAN TENAGA NUKLIR
IMPOR DAN PENGALIHAN PEMBANGKIT RADIASI PENGION UNTUK
KEPERLUAN MEDIK
Data Personil

Petugas Tertentu ber SIB

No NPR Nama Jenis Nomor SIB Berlaku s/d
1 012235 Yudi Lahardi, A.Md PPR Medik Tk. 1 012235.213.01.150219 22-05-2022

Petugas Tertentu non SIB

No NPR Nama Jenis Pekerja Keahlian
1 010648 Sulono, BE Pekerja Radiasi Teknisi Elektromedis

Ketentuan :
Pekerja Radiasi yang diperbolehkan mengoperasikan sumber radiasi pengion adalah yang
tercantum dalam Izin dan memiliki kualifikasi sesuai dengan Peraturan Perundangan yang Berlaku.

Dokumen Versi Cetak Elektronik, dicetak tanggal 16-05-2019