HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP

PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE

BAB STANDAR KRITERIA JUMLAH DOKUMEN

VII 1. Proses Pendaftaran
Pasien.
Proses pendaftaran pasien
memenuhi kebutuhan
pelanggan dan didukung
oleh sarana dan lingkungan
yang memadai.
EP INTERNAL EKSTERNAL
1 7 1. SOP pendaftaran 1.
2. Bagan alur pendaftaran.
3. Kerangka acuan
(kepuasan pelanggan
4. 4.hasil survey (buku
register kepuasan )
5. SOP identifikasi
6. pedoman identifikasi
pasien

2 6 1. SK kapus tentang
kebijakan penyampaian
informasi pada pasien
2. SK Kapus tentang jenjang
rujukan mengacu pada SK
Gubernur tentang
regionalisasi rujukan
3. MOU tempat rujukan
(difasilitasi oleh Dinkes)

3 8 1. SK kapus tentang hak dan

3. 1. UU NO.36 Tentang
kewajiban pasien di kesehatan
puskesmas 2. UU no.44/2009
2. SK ketenagakerjaan tentang Rumah sakit
 HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE
(POKJA I)

4. 4
5. 3
7.2. Pengkajian 1 4 1. SK Kapus tentang PPK 10 1. Permenkes
penyakit terbanyak di no.5/2014 tentang
PKM pengkajian awal
2. SOP pengajian awal klinik
klinis(Anamnesis) 2. Buku merah
3. SOP teknis (Tindakan Puskesmas
medis: mengkur vital 3.PPK
sign) 4. Standar profesi
pelayanan medis
5. Standar asuhan
keperawatan

2 3 1. Permenkes no 55
tahun 2013 tentang
penyelentang
rnggaraan rekam
medis
2. Permenkes no. 269
tahun 2008 tentang
rekam medis

3. 4 1. SK Kapus tentang
 HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE
pelayanan UGD (gawat,
darurat, gawat darurat)
2. kerangka acuan yang
berisi ( penanganan
gawat darurat dan
pengiriman petugas
untuk OJT di RS)
3. SPO tentang rujukan
darurat dan non darurat

7.3. Keputusan Layanan 1 4 1. SK Kapus tentang tim

Klinis. pelayanan terpadu (TFC)
2. SOP tim pengelola
terpadu
3. SK tentang
pendelegasian
wewenang tindakan
medis
4. SOP pendelegasian
tindakan medis

2 3 1. SK Kapus tentang Permenkes no.75 tahun

operator alat 2014 tentang alat-alat
2. SPO pengoperasian alat- medis
alat besar di PKM
(suction, nebulizer, EKG,
 HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE
USG)
3. SPO strelisasi alat
4. SPO pemeliharaan
sarana

7.4. Rencana Layanan 1 5

Klinis.
2 4 1. SOP pengisian informed 1. permenkes no. 290
consent tahun 2008 tentang
persetujuan
3 7 1. SOP resiko tindakan
2. SOP konseling

4 5 Kebijakan kapus tentang

tindakan yang
membutuhkan informed
consent, yang berhak untuk
tanda tangan dan yang
menjelaskan.
7.5. Rencana rujukan. 1 4 Keputusan BPJS tentang
Rujukan sesuai kebutuhan penyakit yang bisa
pasien ke sarana pelayanan dirujuk dan tidak
lain diatur dengan
prosedur yang jelas.

2 3
 HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE
3 4
4 2
7.6. Pelaksanaan layanan 1 8
2 5 1.SOP APD, cucitangan, dan
pengolahan sampah medis
non medis

2.SOP tentang penanganan

pasien beresiko tinggi
(pasien patah tulang)
3 2
4 5
5 4 1. SOP penanganan keluhan
6 3 1. SK kapus tentang
kewajiban mengisi RM
dengan lengkap
7 4
7.7. Pelayanan anestesi 1 5 1. SK kapus tentang jenis-
lokal, sedasi dan jenis tindakan pembedahan,
Pembedahan operator yang boleh
melakukan, dan anastesi
local yang bisa dilakukan di
Puskesmas.

2. SOP tentang anastesi dan

pembedahan
 HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE
2 7
7.8. 1 4
Penyuluhan/pendidikan
kesehatan dan konseling
kepada pasien/keluarga.
7.9. Makanan dan Terapi 1 5 1. SPO tentang pemesanan,
Nutrisi *) penyiapan, distribusi, dan
pemeberian makanan pada
pasien rawat inap
2 3
3 4
7.10. Pemulangan dan 1 5 1. SK kapus tentang dokter
tindak lanjut *) penanggung jawab.

2. SOP pemulangan pasien

2 3
3 4
8.1 Pelayanan laboratorium 8 46 1. SK Kepala Puskesmas - PERMENKES No. 37
Pelayanan laboratorium tentang Pedoman tahun 2012 tentang
tersedia tepat waktu untuk Pemeriksaan Pemeriksaan
memenuhi kebutuhan Laboratorium di Laboratorium di
pengkajian pasien, serta Puskesmas Puskesmas
mematuhi standard, 2. Pedoman Pemeriksaan - UU Keselamatan Kerja
hukum dan peraturan yang Laboratorium di no 1 th 1970
berlaku ( Puskesmas. isi : syarat
ketenagaan, jenis
 HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE
pemeriksaan, , alur
pelayanan darurat &
tidak darurat, indikator
mutu, rentang nilai
normal,penentuan nilai
kritis, pem lab resiko
tinggi, penyediaan
regensia, jenis regensia
esensial, keselamatan
kerja dan pengendalian
mutu ( pemantauan
mutu eksternal & internal
).
3. SK Kepala Puskesmas
tentang Pedoman
Keselamatan Kerja
4. SOP permintaan
pemeriksaan
5. SOP penerimaan
specimen
6. SOP pengambilan sampel
( darah, sputum, urine,
feses )
7. SOP penyimpanan
specimen
8. SOP Pemeriksaan ( sesuai
 HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE
pemeriksaan yang
disediakan)
9. SOP Pemeriksaan Lab
resiko tinggi ( untuk
kasus tersangka HIV )
10.SOP keselamatan kerja(
kebakaran, APD,
pencegahan infeksi )
11. SOP pengelolaan bahan
berbahaya
12.SOP Pengelolaan Limbah
Medis
13.SOP Pengelolaan Reagen
14.SOP Pemeriksaan Lab
Cito
15.SOP Pemantauan
Indikator Mutu klinis
16.SOP Pelaporan hasil
Pemeriksaan lab kritis
17.SOP Pengamprahan,
Pelabelan Penyimpanan,
Pemeriksaan buffer stok
Pendistribusian regensia
& Penentuan regensia
rusak
18. SOP evaluasi rentang
 HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE
nilai
19.SOP rujukan specimen
20.SOP Pengendalian Mutu (
PME & PMI )
21.SOP kalibrasi, & validasi
22.SOP Manajemen resiko
laboratorium
23.Bukti kalibrasi
24.Buku register pasien (
identitas, tanggal, hasil
pemeriksaan)
25.Buku register
pemantauan indicator
mutu klinis ( audit
internal )
26.Buku register PME & PMI
27.Ijazah / sertifikat petugas
yang sesuai.
28.Jadwal pelayanan
29.Brosur jenis pelayanan
yang disediakan
30.Form permintaan
pemeriksaan Lab
31.Form hasil pemeriksaan
32.Kerangka Acuan Program
Keselamatan Kerja
 HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE
33.SOP Pelaporan Program
Keselamatan kerja
34.Bukti Pelaksanaan
program keselamatan
kerja
35.Bukti pelaksanaan &
tindak lanjut manajemen
resiko
36.SOP Peningkatan
Kompetensi  POKJA I

8.2 Pelayanan Obat 6 36 1. SK Kepala Puskesmas - PERMENKES no 30

Obat yang tersedia dikelola tentang Pedoman tahun 2014 tentang
secara efisien untuk Penyelenggaraan Standar Pelayanan
memenuhi kebutuhan Pelayanan Farmasi dan Farmasi di Puskesmas
pasien Formularium di - PERMENKES no
Puskesmas AAA hk.02.02 / MENKES/
2. Pedoman 0681/ 1/ 2010 tentang
Penyelenggaraan Kewajiban
Pelayanan Farmasi dan menggunakan obat
Formularium di generik di Fasilitas
Puskesmas AAA . isi : Pelayanan Kesehatan
perencanaan, Pemerintah
penyediaan obat ( - UU no 5 tahun 1997
termasuk obat -obat tentang Psikotropika
 HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE
emergency, penempatan - UU no 35 tahun 2009
obat emergency) tentang Narkotika
,penyimpanan,pengelola - PERMENKES no 1691 /
an, pendistribusian, 2011 tentang
formularium, jenis keselamatan pasien RS
psikotropika & narkotika
ketenagaan,
kewenangan,peningkatan
kompetensi petugas,
waktu pelayanan ,
tempat pelayanan,
indikator mutu,
pemantauan & pelaporan
efek samping obat )
3. SOP
penyediaan,pengelolaan,
pendistribusian dan
penggunaan obat.
4. SOP evaluasi
ketersediaan obat ( stock
opname )
5. SOP Peresepan obat
rasional di Puskesmas
6. SOP peresapan
psikotropika & narkotika
7. SOP Penyimpanan (
 HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE
pengendalian &
penggunaan) dan
pengawasan
Psikotropika dan
narkotika
8. SOP Pemberian Obat (
PIO )
9. SOP kesesuaian resep
dengan formularium
10.SOP Penanganan obat
kedaluwarsa / rusak
11.SOP Pemantauan &
Pelaporan efek samping
obat
12.SOP Identifikasi &
pelaporan KTD
13.SOP Penanganan KTD
14.SOP Penyimpanan Obat
Emergency
15.SOP Monitoring
Penyediaan Obat
Emergency
16.Buku Laporan / register
KTD
17.Format Resep
18.Kartu stok / kendali
 HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE
19.SOP Pengawasan sesuai
Indikator Mutu
20.Buku register pelayanan
pasien di apotik
8.3 Pelayanan 8 39 Sesuai kebutuhan -
Radiodiagnostik
8.4 Rekam Medis 4 13 1. SK Kepala Puskesmas - PERMENKES no 55
Kebutuhan data dan tentang Pedoman Rekam tahun 2013 tentang
informasi asuhan bagi Medis Puskesmas AAA Rekam Medis
petugas kesehatan, 2. Pedoman Rekam - ICD 10/ ICPC 2 & ICD 9
pengelola sarana, dan Medis Puskesmas AAA ( CM ( sesuaikan
pihak terkait di luar pengkodean, klasifikasi kebijakan dikes
organisasi dapat dipenuhi diagnose, pembakuan masing- masing
melalui proses yang baku singkatan, ketenagaan,
akses,penyimpanan ,isi
rekam medis, kerahasiaan
rekam medis,indicator
mutu rekam medis, retensi
& pemusnahan rekam
medis )
3. SOP Pengisian Rekam
Medis
4. SOP Penggunaan
Rekam Medis
5. SOP Penyimpanan
Rekam Medis
 HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE
6. SOP Kerahasiaan
Rekam Medis
7. SOP Pemantauan
Indikator mutu rekam
medis
8. SOP Retensi &
Pemusnahan Rekam Medis
9. Buku register
pemantauan indicator
mutu rekam medis
10.
8.5 Manajemen Keamanan 3 14 1. Pedoman
Lingkungan Pemeliharaan Fisik
Lingkungan Pelayanan Puskesmas ( POKJA I)
mematuhi persyaratan 2. Pedoman Pengelolaan
hokum, regulasi dan limbah ( Medis ) isi :
perizinan yang berlaku pengelompokan limbah
medis dan non medis,
penanggungjawab
pengelola, pencegahan
infeksi, keselamatan kerja -
- APAR( POKJA I)
3. SOP Penanganan
Limbah Medis & non Medis
4. SOP pemantauan
indicator mutu ( kepatuhan
 HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE
tempat pembuangan)
5. MOU pengelohan
limbah medis ( jika ada
kerjasama dengan pihak
luar )
6. Bukti register
pemantauan mutu
7. Dokumentasi
pelatihan APAR

8.6 Manajemen Peralatan 2 9 1. Pedoman Pengelolaan - PERMENKES no 75

Peralatan dikelola dengan Peralatan Puskesmas ( tahun 2014 tentang
tepat POKJA I) Puskesmas
2. SOP sterilisasi alat
3. SOP Pemantauan &
Perawatan Alat
4. SOP Kalibrasi &
Validasi
5. SOP Penggantian &
perbaikan alat rusak
6. Bukti kalibrasi
7. Kartu inventaris
ruangan

8.7 Manajemen sumber daya 4 15 1. SK Kepala Puskesmas

manusia tentang Pemberian
 HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE
Kewenangan ( POKJA I)
2. SOP Kredensial (
POKJA I )
3. Ijazah , sertifikat
4. SOP Peningkatan
Kompetensi ( POKJA I )
5. SOP Penilaian Kinerja
(POKJA I )

IX 9.1 3 16 1. SK tentang kewajiban 1. Permenkes no 1691

Perencanaan, monitoring,
dan evaluasi mutu layanan
klinis dan keselamatan
menjadi tanggung jawab
tenaga yang bekerja di
pelayanan klinis
tenaga klinis dalam tahun 2011 tentang
peningkatan mutu klinis pedoman keselamatan
dan keselamatan pasien pasien
2. Pemilihan dan penetapan
indikator mutu klinis 2. Pedoman pelaksanaan
3. Hasil pengumpulan data, evaluasi mandiri dan
analisis dan pelaporan rekan (self evaluation
mutu klinis dan tindak peer review)
lanjut
4. Identifikasi, dokumentasi,
dan pelaporan kasus KTD,
KTC, KPC, KNC
5. SK dan SOP tentang KTD,
KTC, KPC, KNC
6. Bukti analisis dan tindak
lanjut KTD, KTC, KPC, KNC
 HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE
7. Bukti pelaksanaan
evaluasi perilaku petugas
dalam pelayanan klinis
8. SK dan SOP tentang
penyusunan indikator
klinis dan indikator
perilaku pemberi layanan
klinis
9. Rencana kegiatan
peningkatan mutu
berdasarkan indikator
mutu klinis yang belum
tercapai (kerangka acuan,
bukti pelaksanaan, bukti
evaluasi dan tindak
lanjut)
9.2 2 12 1. Bukti penetapan
Mutu layanan klinis dan pelayanan prioritas untuk
keselamatan dipahami dan diperbaiki dengan kriteria
didefinisikan dengan baik pemilihan yang jelas
oleh semua pihak yang 2. Dokumentasi
berkepentingan. penggalangan komitmen
3. Dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi
tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang
 HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE
dilaksanakan secara
periodik
4. Bukti keterlibatan kepala
puskesmas dan tenaga
klinis dalam menetapkan
prioritas pelayanan yang
akan diperbaiki
5. Bukti keterlibatan dalam
penyusunan rencana
pelayanan klinis prioritas
6. Bukti monitoring dalam
pelaksanaan perbaikan
pelayanan klinis prioritas
7. Bukti evaluasi dan tindak
lanjut perbaikan
8. SK tentang standar dan
SOP layanan klinis, bukti
monitoring pelaksanaan
SOP layanan klinis, hasil
monitoring dan tindak
lanjut
9. SK penetapan dokumen
eksternal yang menjadi
acuan dalam penyusunan
standar pelayanan klinis.
 HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE
9.3 3 12 1. SK tentang indikator 1. Pedoman pemeriksaan
Mutu layanan klinis dan mutu layanan klinis fisik diagnostik
sasaran keselamatan 2. SK tentang sasaran 2. Pedoman pemeriksaan
pasien diukur, dikumpulkan keselamatan pasien penunjang medik.
dan dievaluasi dengan 3. Bukti pengukuran, 3. Pedoman pengobatan
tepat. monitoring dan tindak dasar
lanjut mutu layanan klinis 4. Pedoman pengobatan
yang mencakup aspek rasional
penilaian pasien, 5. Pedoman
pelayanan penunjang pengendalian
diagnosis, penggunaan infeksi/universal
obat antibiotika, dan precautions
pengendalian infeksi
nosokomial
4. Bukti pengukuran sasaran
keselamatan pasien.
9.4 4 20 1. SK tim mutu pelayanan
Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
klinis dan keselamatan pasien termasuk di
pasien diupayakan, dalamnya tupoksi masing-
dievaluasi dan masing anggota
dikomunikasikan dengan 2. Rencana program, bukti
baik. pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi program
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang
 HASIL DISKUSI PEMETAAN POKJA UKP
PADA PELATIHAN PENDAMPINGAN AKREDITASI FKTP BAGI TIM DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
TANGGAL 21 FEBRUARI S/D 1 MARET 2016 DI HOTEL GOLDEN PALACE
disusun secara periodik
3. Dokumen pelaporan
kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.