PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH MADIUN

(KOTA MADIUN, KABUPETEN MADIUN DAN KABUPATEN NGAWI)
JL. P a h l a w a n No. 3 1 M a d i u n
Telp Madiun : (0351) 485905 / Ngawi : (0351) 7401784
Email : cabdinmadiun@gmail.com

Madiun, 26 September 2019

Nomor : 005/3561/101.6.16/2019 Kepada Yth.

Lampiran : - Kepala SMA/SMK/PKLK Negeri/Swasta
Perihal : Edaran Di Lingkungan Cabang Dinas
Pendidikan
Wilayah Madiun
Di
Tempat

Menindaklanjuti Nota Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur nomor :

005/5936/101.1/2019 Tanggal 25 September 2019 Perihal : Pelaksanaan Kuis
Kihajar Provinsi Jawa Timur Tahun 2019. Sehubungan hal tersebut maka
sekolah dimohon untuk mengisi Kuesioner sesuai kondisi sesungguhnya di
sekolah . Dan Kuesioner tersebut setelah diisi maka sekolah mengirimkan
kembali ke email : cabdinmadiun@gmail.com paling lambat hari minggu jam
12.00 WIB untuk direkap dan dikirim ke Dinas Pendidikan Provinsi

Kepala Cabang Dinas Pendidikan

Wilayah Madiun
Dinas Pendidikan Prov. Jatim

SUPARDI, S.H,M.Pd.
NIP. 19661207 198602 1 003
 KUESIONER SEKOLAH

NAMA LEMBAGA : SMK Panti Pamardi Siwi 1 Ngrambe

CABANG DINAS : Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Madiun

Domain 2 Tata Kelola Aspek 5 Renstra

Pilihan Anda
Indikator Pengelolaan Perangkat Apakah Instansi Anda mempunyai pengelolaan
14 Komputasi Pendidikan perangkat komputasi pendidikan?
Level 0 Tidak mempunyai pengelolaaan jaringan akses pendidikan

Level 1 Ada dan dikelola secara adhoc dan tidak terorganisasi

Level 2 Ada dan dikelola secara reguler dan pola aturan yang jelas
V
Level 3
Ada dan pengelolaan terdokumentasi dan dikomunikasikan
Level 4 Ada dan termonitor dan terukur

Level 5 Ada dan terkelola secara penuh melalui automisasi

(Data pendukung dapat berupa dokumen SK Gubernur/Walikota/Bupati)

Domain 2 Tata Kelola Aspek 5 TIK Pilihan

Anda
Pengelolaan Sistem Bagaimana pengelolaan Sistem Informasi
Indikator 15 Informasi Pendidikan Pendidikan di daerah Anda ?

Level 0 Tidak ada pengelolaan sistem informasi Pendidikan

Sudah ada pengelolaan sistem informasi pendidikan tetapi belum ada organisasi
Level 1 yang ditetapkan secara formal
Sudah ada pengelolaan sistem informasi pendidikan dan sudah ada organisasi
Level 2 yang ditetapkan secara formal
Sudah ada pengelolaan sistem informasi pendidikan, sudah ada organisasi yang
Level 3 ditetapkan secara formal dan sudah ada pelaporan sesuai standar

Sudah ada pengelolaan sistem informasi pendidikan, sudah ada organisasi yang
Level 4 ditetapkan secara formal, sudah ada pelaporan sesuai standar dan dievaluasi

Sudah ada pengelolaan sistem informasi pendidikan, sudah ada organisasi yang
ditetapkan secara formal, sudah ada pelaporan sesuai standar, diawasi, dievaluasi
Level 5 dan adanya pengembangan selanjutnya V
(Data pendukung dapat berupa dokumen SK Pengelola, SOP peneglolaan pendidikan, aplikasi dan data,
report/laporan database dan file data yang terdokumentasi pihak-PIHAK terkait dengan aktifitas pengolahan
sistem informasi bagi Pendidikan)

Domain 2 Tata Kelola Aspek 6 SDM Pilihan

Anda

Pengelolaan SDM TIK di Apakah ada pengelolaan SDM

Indikator 18 Sekolah TIK di sekolah?
Level 0 Tidak ada pengelolaan SDM TIK
Sudah ada pengelolaan SDM TIK tetapi belum ada organisasi yang
Level 1
ditetapkan secara formal V
Sudah ada pengelolaan SDM TIK dan sudah ada organisasi yang
Level 2
ditetapkan secara formal
 Sudah ada pengelolaan SDM TIK, sudah ada organisasi yang
Level 3
ditetapkan secara formal dan sudah ada pelaporan sesuai standar
Sudah ada pengelolaan SDM TIK, sudah ada organisasi yang
Level 4 ditetapkan secara formal, sudah ada pelaporan sesuai standar dan
dievaluasi
Sudah ada pengelolaan SDM TIK, sudah ada organisasi yang
Level 5 ditetapkan secara formal, sudah ada pelaporan sesuai standar,
diawasi, dievaluasi dan adanya pengembangan selanjutnya
(Data pendukung dapat berupa dokumen SK, Perda, SOP pengelolaan, pelaporan)

Domain 3 Implementasi Aspek 7 TIK

Berapa jumlah sekolah
baik negeri maupun Pilihan
Indikator 19 Implementasi TIK swasta yang telah Anda
memanfaatkan TIK untuk
pembelajaran?
TIK di sekolah ada namun tidak dimanfaatkan untuk
Level 0
pembelajaran

Jumlah sekolah yang memanfaatkan TIK untuk pembelajaran

Level 1
≤ 10% dari jumlah keseluruhan sekolah

Jumlah sekolah yang memanfaatkan TIK untuk pembelajaran

Level 2
> 10% dari jumlah keseluruhan sekolah

Jumlah sekolah yang memanfaatkan TIK untuk pembelajaran

Level 3
≥ 20% dari jumlah keseluruhan sekolah

Jumlah sekolah yang memanfaatkan TIK untuk pembelajaran

Level 4 V
≥30% dari jumlah keseluruhan sekolah

Jumlah sekolah yang memanfaatkan TIK untuk pembelajaran

Level 5
≥40% dari jumlah keseluruhan sekolah
(Data pendukung dapat berupa jumlah total sekolah di daerah anda, jumlah sekolah yang memanfaatkan TIK
untuk pembelajaran, foto/dokumentasi)

Domain 3 Implementasi Aspek 7 TIK

Pilihan
Berapa banyak SKPD di daerah Anda
Anda
Rasio Kapasitas Internet di yang memiliki kapasitas internet ≥ 10
Indikator 20 Pemerintah Daerah Mbps?

Level 0 Tidak ada sekolah yang terkoneksi internet dengan kapasitas ≥10 Mbps

Level 1 >0 sampai dengan ≤30%

Level 2 31% sampai dengan ≤50%

Level 3 51% sampai dengan ≤70%

Level 4 71% sampai dengan ≤90%

Level 5 Di atas 90%

(Data pendukung berupa data seluruh sekolah di daerah Anda, data sekolah yang memiliki kapasitas internet
≥15Mbps, serta data pendukung lainnya. Format data pendukung dalam bentuk PDF, excel, dan JPG)

Domain 3 Implementasi Aspek 7 TIK Pilihan

Anda
 Berapa banyak sekolah di daerah Anda
Rasio Kapasitas Internet
Indikator 21 yang memiliki kapasitas internet ≥ 15
Sekolah di Wilayah
Mbps?

Level 0 Tidak ada sekolah yang terkoneksi internet dengan kapasitas ≥15 Mbps

Level 1 >0 sampai dengan ≤30%

Level 2 31% sampai dengan ≤50%

Level 3 51% sampai dengan ≤70%

Level 4 71% sampai dengan ≤90%

Level 5 Di atas 90%

(Data pendukung berupa data seluruh sekolah di daerah Anda, data sekolah yang memiliki kapasitas internet
>15Mbps, serta data pendukung lainnya)

Domain 3 Implementasi Aspek 7 TIK Pilihan Anda

Berapa perbandingan jumlah

Rasio Komputer di Pemerintah
Indikator 21 komputer dengan jumlah pegawai di
Daerah
kantor Pemerintah Daerah?

Level 0 Tidak ada komputer pada kantor pemerintah

Satu unit komputer dipakai untuk 3 orang karyawan dan tidak terkoneksi
Level 1
internet
Satu unit komputer dipakai untuk 2 orang karyawan dan tidak terkoneksi
Level 2
internet
Level 3 Satu unit komputer dipakai untuk 3 orang karyawan dan terkoneksi internet

Level 4 Satu unit komputer dipakai untuk 2 orang karyawan dan terkoneksi internet

Level 5 Satu unit komputer dipakai untuk 1 orang karyawan dan terkoneksi internet

(Data pendukung dapat berupa dokumen daftar jumlah karyawan dan jumlah perangkat komputer, screenshot
speed test pengukuran bandwith, foto ruang kerja karyawan dengan komputer, foto perangkat internet, serta
bukti pendukung lainnya)

Domain 3 Implementasi Aspek 7 TIK Pilihan Anda

Berapa banyak komputer yang dimiliki

Indikator 23 Rasio komputer di sekolah
sekolah?

Level 0 Di bawah 50%

Level 1 50% sampai dengan 59,99% V
Level 2 60% sampai dengan 69,99%
Level 3 70% sampai dengan 79,99%
Level 4 80% sampai dengan 89,99%
Level 5 Di atas 90%
(Data pendukung berupa data seluruh sekolah yang berada di wilayah tugasnya, dilengkapi data berlangganan
kapasitas internet, capture bandwidth, dan data pendukung lainnya. Format data pendukung dalam bentuk
PDF dan excel)
Domain 3 Implementasi Aspek 7 TIK Pilihan
Anda
Durasi pemanfaatan Berapa durasi pemanfaatan komputer
Indikator 24 komputer di sekolah di sekolah?

Level 0 Tidak ada pemanfaatan komputer di sekolah

Level 1 Pemanfaatan komputer di sekolah dalam 1 minggu rata-rata 1 jam
Level 2 Pemanfaatan komputer di sekolah dalam 1 minggu rata-rata 2 jam V
Level 3 Pemanfaatan komputer di sekolah dalam 1 minggu rata-rata 3 jam
Level 4 Pemanfaatan komputer di sekolah dalam 1 minggu rata-rata 4 jam
Level 5 Pemanfaatan komputer di sekolah dalam 1 minggu rata-rata 5 jam
(Data pendukung dapat berupa Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP), Silabus, Modul, dan bukti terkait
lainnya)

Domain 3 Implementasi Aspek 7 TIK

Durasi Pemanfaatan Akses
Indikator 25
Internet di Sekolah
Berapa persen sekolah yang Pilihan
Anda
memiliki aktivitas pemanfaatan
internet ≥ 6 jam

Level 0 Tidak ada sekolah dengan pemanfaatan internet ≥6 jam

Level 1 >0 sampai dengan ≤30%

Level 2 31% sampai dengan ≤50% V

Level 3 51% sampai dengan ≤70%

Level 4 71% sampai dengan ≤90%

Level 5 Di atas 90%

(Data pendukung dapat berupa Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP), Silabus, Modul, dan bukti terkait
lainnya)

Domain 3 Implementasi Aspek 7 TIK

Apakah didaerah Saudara
memiliki konten Pilihan
Keberadaan Konten Saudara
Indikator 26 Pertanyaan pembelajaran untuk
Pendidikan dan Kebudayaan
pendidikan dan
kebudayaan?

Level 0 Tidak mempunyai konten pendidikan dan atau kebudayaan

100% memanfaatkan konten yang sudah jadi dari sumber lain (pusat, swasta) tanpa
Level 1
adanya investasi

100% memanfaatkan konten yang sudah jadi dari sumber lain (pusat, swasta)
Level 2
dengan adanya investasi

50% memiliki konten yang di beli dari sumber lain dan melakukan pengembangan
Level 3
sendiri

Level 4 50% memiliki konten yang dibangun sendiri dan dibantu sumber lain
 100% Memiliki konten yang dibangun sendiri (mulai dari merancang hingga
Level 5
mengembangkan)

(Data pendukung dapat berupa media pendidikan dan kebudayaan)

Domain 3 Implementasi Aspek 7 TIK Pilihan Anda

Pemanfaatan konten Konten pendidikan dan kebudayaan

Indikator 27 pendidikan dan kebudayaan apa saja yang dimanfaatkan?
Level 0 Tidak ada pemanfaatan konten pendidikan dan kebudayaan
Pemanfaatan konten pendidikan dan kebudayaan masih dalam tahap
Level 1 rencana

Pemanfaatan konten pendidikan dan kebudayaan belum terorganisir

Level 2 dengan baik V
Pemanfaatan konten pendidikan dan kebudayaan sudah terorganisir
dan terkelola dengan baik (contoh:Rumah Belajar, TV Edukasi, Suara
Level 3 Edukasi)
Pemanfaatan konten pendidikan dan kebudayaan sudah terukur dan
Level 4 terevaluasi

Pemanfaatan konten pendidikan dan kebudayaan menjadi bagian dari

Level 5 inovasi dan peningkatan mutu kualitas pendidikan
(Data pendukung dapat berupa dokumen daftar konten pendidikan dan kebudayaan, dokumentasi
pemanfaatan konten, dokumen evaluasi pemanfaatan konten, dokumen pengembangan konten, dan bukti
terkait lainnya)

Domain 3 Implementasi Aspek 7 TIK

Intensitas Penggunaan Aplikasi
Indikator 28
Pendidikan dan Kebudayaan
Apakah aplikasi Pendidikan dan
Kebudayaan di Instansi saudara Pilihan Saudara
Pertanyaan
terintegrasi dengan aplikasi dapodik
dan atau aplikasi pusat lainnya?

Level 0 Tidak ada integrasi dengan aplikasi dapodik dan atau aplikasi dari pusat lainnya

Level 1 Integrasi dengan aplikasi dapodik dan atau aplikasi dari pusat lainnya masih dalam pembahasan

Level 2 Integrasi dengan aplikasi dapodik dan atau aplikasi dalam perencanaan/kebijakan

Integrasi dengan aplikasi dapodik dan atau aplikasi dari pusat lainnya dalam proses
Level 3
pengembangan

Level 4 Integrasi dengan aplikasi dapodik dan atau aplikasi dari pusat lainnya dalam proses pengujian

Level 5 Integrasi dengan aplikasi dapodik dan atau aplikasi dari pusat lainnya sudah di implementasikan

(Data pendukung dapat berupa dokumen berita acara)

Domain 3 Implementasi Aspek 7 TIK Pilihan

 Anda
Apakah Instansi Anda sudah mengadakan
Kegiatan pendayagunaan TIK kegiatan pendayagunaan TIK untuk
Indikator 29 untuk pendidikan/kebudayaan pendidikan dan kebudayaan ?

Level 0 Belum ada kegiatan pendayagunaan TIK untuk pendidikan dan kebudayaan
Sudah ada kegiatan seminar TIK bagi operator yang mengelola data pendidikan dan
Level 1 kebudayaan V
Kegiatan pendayagunaan TIK telah melibatkan guru agar dapat menggunakan media
Level 2 pembelajaran berbasis TIK

Kegiatan pendayagunaan TIK telah melibatkan guru dan siswa untuk menciptakan
Level 3 ekosistem TIK di sekolah

Kegiatan pendayagunaan TIK telah mengadakan/mengajak masyarakat pendidikan

untuk ikut serta dalam perlombaan menciptakan karya berbasis TIK yang mendukung
Level 4 kegiatan pendidikan dan kebudayaan
Kegiatan pendayagunaan TIK telah memamerkan karya berbasis TIK yang
diciptakan masyarakat pendidikan dalam mendukung kegiatan pendidikan dan
Level 5 kebudayaan
Domain 3 Implementasi Aspek 7 TIK
Apakah yang sudah dilakukan oleh Pilihan
Kegiatan pendayagunaan TIK di pemerintah daerah untuk Anda
Indikator 30
sekolah 3T mendukung pendayagunaan TIK
disekolah 3T ?

Level 0 Tidak ada dukungan pendayagunaan TIK untuk sekolah 3T

Level 1 Sudah ada rencana pelatihan TIK untuk tenaga admin dan guru V

Level 2 Sudah ada pelatihan TIK untuk tenaga admin dan guru

Level 3 Sudah ada pelatihan TIK untuk tenaga admin dan guru rutin 1 tahun sekali

Level 4 Sudah ada pelatihan TIK untuk tenaga admin dan guru rutin 1 tahun 2 kali

Sudah dilakukan pelatihan secara berkesinambungan,melakukan evaluasi,

Level 5
dan perbaikan
(Data pendukung dapat berupa dokumen rencana kegiaran, daftar program yang sudah berjalan, dan foto
pelaksaan program)

Domain 3 Implementasi Aspek 8 Manajemen

Pilihan
Berapa Jumlah sekolah yang sudah Saudara
Sistem Informasi Manajemen
Indikator 32 Pertanyaan menerapkan sistem manajemen
Sekolah
informasi sekolah?

Level 0 Tidak ada sekolah yang menerapkan Sistem Manjemen Informasi Sekolah.

Level 1
≤1% sampai dengan 10 % sekolah

Level 2
>10% sampai dengan 30 % sekolah

Level 3
>30% sampai dengan 50 % sekolah
 Level 4
>50% sampai dengan 80 % sekolah

Level 5
>80 % sekolah
(Data pendukung dapat berupa dokumen penggunaan aplikasi, screenshot layanan aplikasi, daftar layanan
dan fitur aplikasi, arsitektur aplikasi, daftar sekolah yang sudah menerapkan)

Pilihan
Domain 3 Implementasi Aspek 9 SDM
Anda
Apakah Unit Kerja Anda
Indikator Jumlah SDM TIK terlatih di unit kerja yang terkait dengan mempunyai SDM TIK
33 pengelolaan pendidikan yang terlatih dengan
pengelolaan pendidikan?

Level 0 Tidak mempunyai SDM TIK terlatih yang terkait dengan pengelolaan pendidikan
Level 1 Ada, namun tidak terkait dengan pengelolaan pendidikan
Level 2 Ada, namun hanya sebagian kecil yang terkait dengan pengelolaan pendidikan V
Level 3 Ada, 50% SDM TIK terlatih yang terkait dengan pengelolaan pendidikan
Level 4 Ada, sebagian besar SDM TIK terlatih yang terkait dengan pengelolaan pendidikan
Level 5 Semua SDM TIK terlatih yang terkait dengan pengelolaan pendidikan

Pilihan Anda
Domain 3 Implementasi Aspek 9 SDM

Apakah ada SDM TIK

di sekolah yang
Indikator 34 Jumlah SDM TIK terlatih di sekolah
terlatih TIK di daerah
bapak/ibu pimpin

Level 0 Tidak terdapat SDM TIK terlatih di sekolah

Level 1 Ada, namun tidak pernah mengikuti pelatihan TIK
Level 2 Ada, namun SDM TIK yang terlatih TIK jumlahnya sedikit dan tidak bersertifikat V
Level 3 Ada, 50% SDM TIK di sekolah sudah terlatih terkait TIK dan bersertifikat
Level 4 Ada, >50% SDM TIK di sekolah sudah terlatih terkait TIK dan bersertifikat
Level 5 Semua SDM TIK di sekolah sudah terlatih terkait TIK dan bersertifikat

Domain 4 Dampak Aspek 12 Prestasi Sekolah Pilihan Anda

Bagaimana Jenjang prestasi sekolah berbasis TIK di

Indikator 41 Jenjang Prestasi Sekolah
daerah anda?

Level 0 Tidak ada jenjang prestasi sekolah berbasis TIK V

Level 1 Prestasi kebudayaan tingkat kab/kota dalam satu bidang

Level 2 Prestasi kebudayaan tingkat kab/kota dalam beberapa bidang

Level 3 Prestasi kebudayaan tingkat provinsi

Level 4 Prestasi kebudayaan tingkat kab/kota dan/atau provinsi dan nasional

Level 5 Prestasi kebudayaan tingkat kab/kota, provinsi, nasional dan/atau internasional

(Data pendukung dapat berupa foto piala/penghargaan/piagam, dokumentasi pemenang, sertifikat)
 Domain 4 Dampak Aspek 12 Prestasi Sekolah Pilihan Anda

Berapa Jumlah prestasi sekolah berbasis TIK di

Indikator 42 Jumlah Prestasi Sekolah
daerah anda?

Level 0 tidak ada prestasi yang diraih oleh sekolah V

Level 1 >=5% sekolah Prestasi tingkat Kabupaten/Kota

Level 2 1% - 10% Prestasi tingkat Provinsi

Level 3 >10% Prestasi tingkat Provinsi

Level 4 1% - 20% Prestasi tingkat Nasional

Level 5 >20% Prestasi tingkat Nasional dan/ataumemiliki Prestasi tingkat International

(Data pendukung dapat berupa foto piala/penghargaan/piagam, dokumentasi pemenang, sertifikat)\

Domain 5 Inovasi Aspek 14 e-Learning Pilihan Anda

Kebermanfaatan Inovasi E- Presentase jumlah sekolah yang memanfaatkan

Indikator 43 Learning e-learning di daerah anda ?
Level 0 Tidak ada sekolah yang memanfaatkan inovasi e-learning
Level 1 >=1% sampai dengan 10 % sekolah
Level 2 >10% sampai dengan 30 % sekolah V
Level 3 >30% sampai dengan 50 % sekolah
Level 4 >50% sampai dengan 80 % sekolah
Level 5 >80 % sekolah
(Data pendukung dapat berupa total sekolah di daerah anda, total sekolah yang memanfaatkan e-learning)

Domain 5 Inovasi Aspek 14 e-Learning

Potensi Pengembangan Bagaimana Potensi Pengembangan Inovasi E- Pilihan Anda
Indikator 44
Inovasi E-Learning Learning di daerah anda dua tahun terakhir?
Level 0 tidak ada pengembangan inovasi e-learning
Level 1 sudah ada satuan pendidikan yang mengembangkan inovasi e-learning secara mandiri V
Dinas Pendidikan sudah mengembangkan inovasi e-learning dan sudah ada satuan
Level 2
pendidikan yang menerapkan
Dinas Pendidikan sudah mengembangkan inovasi e-learning dan sebagian jenjang
Level 3
satuan pendidikan yang menerapkan
Dinas Pendidikan sudah mengembangkan inovasi e-learning dan semua jenjang
Level 4
satuan pendidikan sudah menerapkan
Dinas Pendidikan sudah mengembangakan inovasi e-learning dengan
Level 5 mengintegrasikan program TIK Instansi pusat (Kemendikbud) dan sudah di terapkan di
semua satuan pendidikan

(Data pendukung dapat berupa data/daftar inovasi, foto produk inovasi)

Ngrambe, 29 September 2019

Kepala SMK Panti Pamardi Siwi 1 Ngrambe

Bagastyo Dinar Indrawan, SE.,M.H

NIP. -