Anda di halaman 1dari 1

Tim Penjaminan Mutu Fakultas

Fakultas Teknik Universitas Diponegoro

Form Permohonan Pemakaian Alat Laboratorium

No Form Peminjaman/Sewa :
Nama Peminjam : Jalu Sri Nugroho
NIM / NIP : 21100117140072
No. HP : 082242885520
Instansi : Teknik Geologi Universitas Diponegoro
KeperluanAlat : Pemetaan Metode Geologi Lapangan

No. Nama Alat Jumlah Keterangan


1 Kompas 4

2 Palu Sedimen 4

3 Palu Beku 4

Tanggal Pengambilan : 22 Januari 2019


Tanggal Pengembalian : 5 Februari 2019
Catatan Peminjaman :

Semarang, 22 Januari 2019


Koordinator Umum dan Peminjam,
Perlengkapan,

Reddy Setyawan, ST., MT. Jalu Sri Nugroho


NIP.198810232018071001 NIM 21100117140072

NB.
1. Kerusakan dan kehilanganalatwajibmenggantisesuaidenganspesifikasialat yang sama.
2. Keterlambatanpengembalianalatdikenakandendasesuaiaturan yang berlaku.

Tgl. Terbit : 22-05-2015 No. Dok : 1


No. Revisi/Tgl. : 01/23-06-2016 Halaman : 1dari1

Anda mungkin juga menyukai