UNIVERSITAS GADJAH MADA - FAKULTAS TEKNIK

DEPARTEMEN TEKNIK GEOLOGI

LABORATORIUM GEOLOGI OPTIK
Jl. Grafika No.2 Bulaksumur Yogyakarta 55281
Telp. (0274) 513668 Fax (0274) 546039
Website : http://www.geologi.ugm.ac.id Email : jtg.ft@ugm.ac.id

FORMULIR PEMAKAIAN/ PEMINJAMAN ALAT NO.

LABORATORY EQUIPMENTS LOAN FORM

1) Nama (Name) : Muhammad Satria Danu Ningrat

2) NIM (Student No.) : 18/431178/TK/47771 3) No Hp. (Mobile Phone No.) : 082146756387

4) Tujuan pemakaian: Skripsi / Tesis / Disertasi / Penelitian / Lainnya : Skripsi

5) Judul Skripsi / Tesis / Disertasi / Penelitian *) (Title) : Evaluasi Geologi Teknik dan Analisis Kerentanan Longsor Daerah
Pembanguna Jalan Ayah-Jladri, Kebumen

6) Dosen Pembimbing (Supervisor) : I Gde Budi Indrawan, S.T., M.Eng., Ph.D.

7) Usulan tanggal penggunaan mikroskop (Loan period) : 21 S/D (to) : 22 / 2 Hari (Days)

8) Jumlah sampel (Total Sample) : 6 Buah (Pcs)

9) Tanggal formulir ini diisi (Submission date) : 19 April 2022

Tandatangan mahasiswa Tandatangan dosen pembimbing

(Borrower Signature) (Supervisor Signature)

M.Satria Danu Ningrat I Gde Budi Indrawan, S.T., M.Eng., Ph.D.

18/431178/TK/47771 NIP. 197405312002121002

Menyetujui (Approval)
Kepala Laboratorium (Head of Laboratory)

Bagian ini diisi oleh teknisi laboratorium/ laboran

(Filled by technician/ Laboratory Officer)

10) Tgl pinjam (Date from) : 11) ID Tinggal: KTP / KTM / Lainnya (ID) :

12) Kode (Equipment code) : 13) Kondisi sebelum dipakai ( Equipment condition) :

14) Kode kartu (Card No.) : 15) Paraf pemakai (Borrower approval) :

16) Tgl selesai (date to) : 17) Kondisi sesudah dipakai ( Equipment after returned) :

18) Catatan lainnya (bila ada) (Note) :

19) Paraf laboran (Technicians approval) :

*) Coret yang tidak perlu ( Streak innecessary)