Declaration Form

Permohonan Pra-Persetujuan Manfaat

Pemberian dan Penerimaan Hadiah dan Hiburan
Untuk mendapatkan pra-persetujuan Manfaat yang sesuai dengan Kebijakan Hadiah, Hiburan & Manfaat lainnya,
silakan mengisi formulir berikut secara lengkap dan berikan pada orang yang relevan untuk mendapatkan
persetujuan. Untuk informasi lebih lanjut, anda harus merujuk pada bagian 5 Kebijakan Hadiah, Hiburan & Man-
faat lainnya dan Pedoman Hadiah & Hiburan pada lampiran B dari kebijakan SOP-PNC-017.

Nama

Div./ Dept.

E-mail dan no. telp.

Rincian manfaat

Manfaat berhubungan dengan? Hadiah Makanan

Hiburan Lainnya (jelaskan)

Jenis dan tujuan manfaat?

Apakah manfaat itu diberikan atau diterima? Diberikan Diterima

Tanggal manfaat itu diberikan atau diterima?

Apakah penerima/pemberi adalah entitas komersil Entitas Pejabat

atau pejabat pemerintah? komersil pemerintah

Berapa jumlah dan/ atau nilai dari manfaat tersebut?

Berapa jumlah dan/atau nilai yang diberikan/ diterima per penerima (jika ada)?

Berikan rincian lengkap dari setiap penerima/pemberi termasuk:

Nama (lengkap)
Jabatan
Div./ Dept.
Perusahaan/ Otoritas Pemerintah

*Rincian ini dapat dibuat pada lembar terpisah dan dilampirkan pada formulir ini.

Tanda tangan karyawan Tanggal

Ya Tidak
Persetujuan
Kolom khusus/ komentar

Nama pemberi persetujuan

Tanda tangan pemberi persetujuan Tanggal