DAFTAR PERTANYAAN SURVEYOR TELUSUR RUANGAN

N HARI/TANG BAGIAN PERTANYAAN KETERANGAN

O GAL
1 hari pertama bangsal PERAWAT :
1. Disini ruangan apa?
Merawat pasien dengan
kasus apa?
2. Metode Pemberian Asuhan
Keperawatan dengan apa?
3. Jumlah pasiennya ada
berapa? Dilihat bukti
4. Ka Tim/PJ Shi$nya siapa?
dokumen
5. Ada UTW nya?Kewenangan
Mengambil 1
Klinisnya?
6. Pasien ini sudah 3 hari di status pasien
rawat, edukasi apa saja
yang sudah dilakukan? Dilihat bukti
7. Bukti pemberian edukasi dokumen
mana? Wajib konsul
8. Siapa yang mengkonsulkan dokter penerima
pasien bila ternyata pasien pertama,
kasusnya bedah/dalam? wajib lapor
perawat
Dilihat bukti
9. Bagaimana caranya lapor dokumentasi
dengan tehnik SBAR? Dilihat bukti
Praktek cara lapor via telp. dokumen
10.Bila pasien dari awal datang
ada skala nyeri, apa yang
akan dilakukan? Dilihat bukti
11.Kapan dilakukan pengkajian dokumen
resiko pasien jatuh?
12.Bila dilakukan transfuse
darah, dimana observasi Dilihat bukti
dan pencatatannya? dokumen
13.Ada berapa momen cuci
tangan?
Dilihat bukti
14.Berapa langkah?
15.Coba praktekkan semua! dokumen
16.Apakah tau Hak Kewajiban
Pasien?
17.Bagaimana bila ada
muntahan atau tercecer
darah?
18.Kalau dalam 1 hari 2x1
berarti obat diminum jam
berapa saja?

PASIEN & KELUARGA

 1. Apa yang dilakukan
perawat/ petugas
kesehatan disini pada
bapak/ ibu/mbak/mas?
2. Sudah diajari cuci tangan?
3. Sudah diberi tahu tentang
apa saja?
4. Bisa cara mempraktekkan?
5. Apa gunanya gelang
identitas?
6. Siapa nama perawat yang
merawat bapak/ibu?
7. Apakah diberi tau cara Nama perawat
minum obat dan efek dalam 1 shi$
sampingnya? Obat disebutkan
8. Ibu dapat obat apa saja? satu-satu
Untuk apa obat itu? kegunaan dan
efek sampingnya

2 bangsal 1. Idem pertanyaan diatas

2. Bila ada pasien Dilihat bukti
menghendaki pelayanan dokumen
kerohanian dari luar
bagaimana?
3. Bagaimana kita tau obat Dilihat bukti
injeksi/oral sudah diberikan dokumen
ke pasien, dilakukan double
check?
4. Bagaimana pengendalian
Dilihat bukti
suhu dan kelembaban
dokumen
ruang peracikan obat di
ruangan? Suhu lemari es?
5. Dicatat dimana? Tindak
Dilihat bukti
lanjut bila tidak sesuai
dokumen
standar suhu?
6. APD yang digunakan?
7. Bagaimana cara
pembuangan jarum pada Dilihat bukti TKP
safety box?
8. Apa saja yang boleh Dilihat bukti TKP
dibuang pada sampah B3?
9. Coba cuci tangan bersama
10.Pelayanan profesi lain
ditulis dimana?

3 hari ke dua IGD 1. Idem pertanyaan diatas

2. Cuci tangan bersama.
3. Bagaimana pengendalian Dilihat bukti
alat2 medis steril? Apakah dokumen
ada protap dan
 pencatatannya?
4. Kapan alat tsb dianggap Dilihat bukti
tidak steril lagi? dokumen
5. Mbaknya di level apa?
Boleh lihat =lenya? Dilihat bukti
6. Bila ada komplain pasien,
dokumen
bagaimana cara
mengatasinya?
7. Ada SPO komplain?
8. Alur penanganan
komplain ?
9. Veri=kasi bila
pasien/keluarga sudah Dilihat bukti
diberi edukasi ditulis dokumen
dimana?
10.Mana tempat obat
emergency?
11.Siapa yang bertanggung
jawab kunci tempat obat
emergency?
12.Bagaimana cara
pengendaliannya?
13.Bagaimana cara
pengamanan &
kenyamanan ruangan
terkendali?
14.Bagaimana prosedur
pengamanan barang milik
pasien bila ada kasus
kecelakaan?

LABORAT 1. Cuci Tangan bersama

2. Apa saja Hak dan Kewajiban
Pasien?
3. Ditempel dimana?
4. Bila ada permintaan darah
untuk transfuse dari
ruangan, bagaimana
prosedurnya?
5. Ada SPO nya?
6. Bagaimana cara identi=kasi
pasien?
7. Berapa kali dalam 1 tahun
alat di kalibrasi?
8. Bukti kalibrasi?
9. Sampah apa saja yang
masuk di plastic kuning?
10.APD apa saja yang dipakai
selama mengerjakan
pemeriksaan lab?
 11.Sudah berapa orang tenaga
terlatih di sini? Ada
serti=katnya?
12.Apa tersedia kotak
emergency? Terkunci tidak?
Kapan digunakan?
13.Cek tempat sampah Non &
Infeksius

RADIOLOGI 1. Cuci Tangan bersama

2. Apa saja Hak dan Kewajiban
Pasien?
3. Ditempel dimana?
4. Berapa kali dalam 1 tahun
alat di kalibrasi?
5. Bukti kalibrasi?
6. Bagaimana cara identi=kasi
pasien?
7. Sampah apa saja yang
masuk di plastic kuning?
8. APD apa saja yang dipakai
selama mengerjakan
pemeriksaan Radiologi?
9. Sudah berapa orang tenaga
terlatih di sini? Ada
serti=katnya?
10.Ada di =le ruangan?
11.Apa tersedia kotak
emergency? Terkunci tidak?
Kapan digunakan?
12.Bagaimana bila saat
pemeriksaan terjadi pasien
shock/tidak sadar?

bangsal PERAWAT :
1. Disini ruangan apa?
Merawat pasien dengan
kasus apa?
2. Metode Pemberian Asuhan
Keperawatan dengan apa?
3. Jumlah pasiennya ada
berapa?
4. Ka Tim/PJ Shi$nya siapa?
5. Ada UTW nya?
6. Pasien ini sudah 3 hari di
rawat, edukasi apa saja
yang sudah dilakukan?
7. Bukti pemberian edukasi
mana?
8. Siapa yang mengkonsulkan
 pasien bila ternyata
kasusnya bedah/dalam?
Bagaimana caranya lapor
dengan tehnik SBAR?
9. Bila pasien dari awal datang
nyeri, apa yang akan
dilakukan?
10.Kapan dilakukan pengkajian
resiko pasien jatuh?
11.Bila dilakukan transfuse
darah, dimana observasi
dan pencatatannya?
12.Bagaimana bila pasien baru
skala nyeri 7? Apa yang
akan dilakukan?
13.Ada berapa momen cuci
tangan?
14.Berapa langkah?
15.Coba praktekkan semua!
16.Apakah tau Hak Kewajiban
Pasien? Dilihat bukti
17.Bagaimana bila ada dokumen
muntahan atau tercecer
darah?
18.Kalau dalam 1 hari 2x1
berarti obat diminum jam Dilihat bukti
berapa saja? dokumen
19.Dimana yang menunjukkan
bahwa penyakit yang
diderita pasien hanya boleh
diketahui keluarganya?
20.Siapa saja yang berhak tau
perkembangan penyakit?
21.Kapan dilakukan pengkajian Dilihat bukti
dikubitus? dokumen

FARMASI KLINIK :
1. Bagaimana cara edukasi Dilihat bukti
tentang efek samping obat? dokumen
Juga bila ada obat
tambahan?
2. Veri=kasi ditulis dimana?

PASIEN & KELUARGA

1. Apa yang dilakukan
perawat/ petugas
kesehatan disini pada
bapak/ ibu/mbak/mas?
2. Sudah diajari cuci tangan?
 3. Sudah diberi tahu tentang
apa saja?
4. Bisa cara mempraktekkan?
5. Apa gunanya gelang
identitas?
6. Siapa nama perawat yang
merawat bapak/ibu?
7. Apakah diberi tau cara
minum obat dan efek
sampingnya?
8. Obatnya dapat berapa? Apa
saja? Untuk apa?

GIZI 1. Bagaimana cara identi=kasi

pasien saat mengantarkan
makanan?
2. Dengan apa double check
diit, sebelum ke pasien.
3. Bagaimana cara
pembersihan tempat
makanan pasien?
4. Apakah pernah dilakukan
pemeriksaan swab dubur
petugas gizi? Siapa yang
melakukan? Buktinya
mana?
5. Berapa momen cuci
tangan? Berapa langkah?
6. Praktek cuci tangan semua
petugas gizi

LAUNDRY 1. Bagaimana cara pemisahan

linen infeksius & non
infeksius?
2. Siapa yang mengantar linen
kotor dari ruangan? Siapa
yang mengantar linen
bersih ke ruangan?
3. Inventaris linen setiap
ruangan siapa yang
bertanggungjawab
melakukan?
4. Berapa standar linen setiap
ruang?
5. APD yang digunakan apa
saja saat pencucian linen
infeksius?
6. Jelaskan prosedur
pencucian linen sampai
 dengan penyimpanan!
7. Bagaimana pembuangan
limbah pencucian?
8. Siapa yang mengendalikan
linen di RS?
9. Cuci tangan, diperagakan 6
langkah.!

4 hari ketiga WAWANCA 1. Bagaimana proses

RA hubungan organisasi
antara Yayasan dan Unit
Kerja?
2. Bagaimana hubungan RS
dengan tetangga? Apakah
ada fasilitas
berbeda/discount?
3. Bentuk keterlibatan
Pengurus Yayasan dengan
RS bagaimana?
4. Dalam Yayasan/Unit Kerja
apakah ada jabatan yang
double?
5. Garis koordinasi yang jelas
antar Komite.
6. Kewenangan yang jelas
Komite Medik yaitu
kredensial bukan
menentukan penempatan.
7. Bagaimana pembagian
kerja Bidang Keperawatan
dan Komite Keperawatan?
8. Bidang Kep---- lebih ke
arah Pasien Care.
9. Komite Kprwtn -
pengembangan PPI & SKP
10.Tugas Komite Kep & Ka Bag
Kep- PPI & SKP belum
jalan.
11.Apa dasar penilaian Unit?
12.Istilah Ka Bag sebaiknya
diganti Ka Div untuk RS.
13.Bila membuat Keputusan
Diklat harus dengan unit
kerja & kebutuhan unit kerja
serta individu.
14.Dilakukan Gap Kompetensi
15.Serti=kat kadaluwarsa perlu
diperhatikan dan di up date
bila diperlukan sesuai t4
 pekerjaannya.
16.Penulisan yang benar, Ex :
 Praktik No Praktek
 Apotek No Apotik
17.Pembangunan RS ditata
sedemikian rupa,
diperhatikan konsultan,
fasilitas yg memenuhi
standar PPI, SKP, MFK,
standart ruangan yg
dibutuhkan, jangan seperti
membangun untuk rumah
tangga.
18.Bagaimana memanfaatkan
data untuk mutu(sharing)/
benchmarking?
19.Memberdayakan IT, SDM-
Kalahar, IPCLN diajari
cara membuka, entry,
menganalisa data secara
konsistensi s/d RTL.
20.Komite Mutu hrs ada staf
yang full time .
21.Alur data hrs ditetapkan
Indikator Mutu, Indikator
Kinerja Unit.
Sehingga data saat
dibutuhkan/diminta
pimpinan/ yysn bisa
langsung di print.
22.Alur data siapa yg
bertanggung jawab?
Analisanya bagaimana?
Perlu data pendukung atau
tidak?
23.Prinsip
 “Layanilah orang seperti
melayani Tuhan”
 “Jadikan orang di
sekitarnya menjadi
orang-orang hebat.”
24.Bagaimana dengan Rotasi &
Mutasi Perawatan?
25.“ Biarkan bila sudah mapan,
kerasan bekerja jangan
dipindah, orang bekerja
yang di cari nyaman.
Kecuali bila ada masalah/
 kesalahan tertentu, ada
punishment, yg kmd
merubah
status/kewenangan
klinisnya, karyawan merasa
bosan/ tidak nyaman lagi
bekerja di t4 tsb boleh
mengajukan pindah/mutasi
sesuai ketentuan RS”
26.Komite Keperawatan &
Kepala Bagian Keperawatan
harus bekerja sama.

TPPRI 1. Bagaimana prosedur

pelaksanaan pasien inap
lewat TPPRI?
2. Bagaimana cara
mengidenti=kasi pasien?
3. Ada berapa?Nama & Tgl
Lahir
SPO pemasangan gelang
identi=kasi Code Blue
4. Jelaskan prosedur
pemasangan infus.
5. Cuci Tangan bersama...........
6. Ada yang
pingsan!!!.............

ADMISI 1. Bagaimana cara

mengidenti=kasi pasien?
2. Siapa yang menjelaskan
awal hak kewajiban pasien.
3. Apa artinya “Pasien berhak
menolak dan menghentikan
perawatan di Rumah Sakit”
4. Siapa yang menanda
tangani General Concent?.

KASA 1. Bagaimana prosedur

penitipan barang milik
pasien?
2. Cara Identi=kasi ?
3. Bagaimana mengatasi
komplain? Alur
penyelesaian komplain ada
tidak? SPO penanganan
komplain?

SATPAM 1. Bagaimana prosedur

 penitipan barang milik
pasien?
2. Bagaimana mengatasi
komplain? Alur
penyelesaian komplain ada
tidak?
3. SPO penanganan
komplain?
4. Bagaimana bila ada tamu
selain pengunjung?

KPS Kesimpulan :
KEPERAWAT 1. Up date Diklat Internal utk
AN BLS & Komunikasi Efektif
bagi semua profesi yg
terlibat dalam edukasi.
(minimal 3 – 6 bulan 1x)
2. File lengkap harus ada di
semua ruangan.
3. Ada Pola Ketenagaan &
Analisa Ka Bgn Kep.
4. Penilaian kinerja khusus utk
kredensialing ( 1 tahun 1x)
5. Penilaian Kinerja SDM Hard
& Soft Skill (6 bulan 1x)
tersimpan dalam =le kary.
6. Pengalaman kerja harus
ada dalam =le kary.
7. SDM Keprwtn buat
pengalaman kerja terkait
dengan rotasi/mutasi kary.
8. Bagi SDM perawatan yg ijin
belajar/tugas belajar harus
ada surat ijin belajar
terlampir di =le kary.
9. Utk level Senior, khususnya
Koordinator & Kalahar
dalam kewenangan klinis
ditambah tgs fungsi
managerial dari PK III, IV &
V.
10.Buat White Paper sebagai
acuan/pedoman pemberian
Kewenangan Klinis sesuai
Levelling yang ditetapkan di
RSPR.
11.Buat Program Pendidikan &
Pelatihan berkelanjutan
SDM Keperawatan.
 12.Proses Uji Kompetensi dari
permohonan sampai keluar
serti=kasi terdokumentasi di
Komite Keperawatan .
13.Buat Pola Ketenagaan dan
evaluasinya.
14.Penerapan Metode Asuhan
Keperawatan PN- Uji coba
1 ruangan
15.Audit Keperawatan dengan
Instrumen ABC bisa
dimodi=kasi.
16.Komite Keperawatan
berlanjut , Program Kerja
sesuai dengan Sub Komite
masing-masing dalam
pengembangan
Keperawatan.
17.Ketua Komite sebisa
mungkin tidak double
jabatan/ ada staf yg stand
by/Full Time.

bangsal 1. Metode Pemberian Asuhan

Keperawatan dengan apa?
2. Jumlah pasiennya ada
berapa?
3. Ka Tim/PJ Shi$nya siapa?
4. Ada UTW nya?
5. Bagaimana cara meracik
obat injeksi juga oral?
6. Apakah boleh dicampur
obat sirup sata dengan
yang lain?
7. Sisa obat injeksi bagaimana
pengelolaannya? Disimpan
dimana? Caranya?
8. Siapa yang meminumkan
obat?
9. Pasien ini sudah 3 hari di
rawat, edukasi apa saja
yang sudah dilakukan?
10.Bukti pemberian edukasi
mana?
11.Bila ada pasien anak masih
minum pakai botol, tempat
pencuciannya dimana?
Dengan apa? Apakah
tempat itu bias dijangkau
 oleh semua keluarga
pasien?
12.Bagaimana cara edukasi
resiko pasien jatuh pada
anak?

EXIT
SUMMARY