SURAT PERNYATAAN IZIN TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini kami masing-masing penduduk Rt 04, Rw 33,
Kelurahan Pasteur, Kecamatan Sukajadi, Kota Bandung

Dengan ini kami menyatakan tidak keberatan atas rencana didirikannya bangunan
untuk Masjid Al – Azhar, yang terletak berdekatan dengan kami, dengan syarat pemilik
bangunan tersebut diatas, dapat menjamin :

1. Keamanan
2. Ketertiban
3. Kesehata

4. Kebersihan

Demikian kepada yang berkepentingan menjadi maklum, dan pernyataan ini kami buat
dengan sebenar-benarnya tanpa karena tekanan/paksaan oleh dan siapapun.

Bandung, 19 Desember 2017

PARA TETANGGA BATAS TANDA TANGAN

1. Bpk Wiwih Harnawadi A.

SH Sebelah Utara

2. Ibu Hj. Erry Hamim Sebelah Selatan

3. Ibu Hj. Daniah Sunaryo Sebelah Barat

4. Bpk. Muhammad Satriawan

Natsir Sebelah Timur

MENGETAHUI,

Ketua RT 05. / 08 Ketua RW 08

(Ibu. Hj. Titin Hidayat) (RH. Adnan Raksanagara)

SURAT IZIN TETANGGA
Kami yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Tetangga Alamat Tanda Tangan

Jl. Contoh Surat Pernyataan

1. Bambang No. 210

Jl. Contoh Surat Pernyataan

2. Rohmat No. 212

Jl. Contoh Surat Pernyataan

3. Dahlan No. 214

Jl. Contoh Surat Pernyataan

4. Rana Suprana No. 216

Jl. Contoh Surat Pernyataan

5. Gagan Ginanjar No. 213

Jl. Contoh Surat Pernyataan

6. Hendra Gunawan No. 215
Nama-nama tersebut diatas telah memberikan izin kepada:

Nama: Mujiono
Tempat/Tanggal Lahir: Bandung, 17 Agustus 1973
Jenis Kelamin: Laki-laki
Agama: Islam
Pekerjaan: Pegawai Negeri Sipil
Alamat: Jl. Contoh Surat Resmi No. 99, Cibinong Bogor

atas rencana didirikannya bangunan Rumah Tinggal / Rumah Kontrakan / Tempat

Usaha (Toko) / Ruko / Gudang, yang terletak berdekatan dengan kami di wilayah RT 15
RW 33 Kelurahan Rawasari Kecamatan Cikarang.

Demikian surat izin tetangga ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa karena
tekanan/paksaan oleh siapapun agar pihak yang berkepentingan mengetahuinya.
Bekasi, 1 Januari 2015

MENGETAHUI, PEMOHON,

KetuaRT 15 KetuaRW 33 Mujiono

(cap RT + ttd RT) (cap RW + ttd RW) (ttd pemohon)

(Nama Ketua RT) (Nama Ketua RW) (Nama Pemohon)