Form Iva
Form Iva
CATATAN MEDIS
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA
Informasi Pasien (diisi oleh petugas pendaftaran)
Nomor Klien :…………
Nama : ……………………………….. Perkawinan Pasangan …kali
Umur : …….. Tahun Klien …kali
Suku Bangsa :………… Pekerjaan klien : ...................... , pekerjaan suami........................
Agama : .................... Pendidikan terakhir : ...............................
Berat Badan : …….. Kg Jumlah anak kandung :…….
Tinggi Badan : …….. Cm
Alamat : ……………………………….. RT/RW :…………….. Desa/Kelurahan ………………...
Payudara Kanan
Payudara Kiri
Penatalaksanaan
Hasil pemeriksaan payudara
Normal
Anjurkan SADARI setiap bulan
Pemeriksaan Payudara 1 tahun sekali
Pemeriksaan mammografi pada usia >40 tahun
Kemungkinan kelainan payudara jinak
Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Dicurigai kelainan payudara ganas
Pemeriksaan IVA (diisi oleh petugas medis)
Pemeriksaan bimanual
Uterus Sebutkan ……………………
Adnexa Sebutkan ……………………
Pemeriksaan Rectovaginal Sebutkan ……………………
(jika diindikasikan)
IVA Positif
Beri konseling tentang risiko kanker Pengobatan yang diberikan
leher rahim dan piihan pengobatan Krioterapi (petunjuk diberikan)
Menerima pengobatan yang dianjurkan Lainnya (petunjuk diberikan) …………
Tanggal kunjungan ulang ……………….
Diduga IMS
Diobati …………………………… Dirujuk …………………………….
Rujukan
Curiga kanker leher rahim Lesi meluas sampai dinding vagina
Lesi >75% Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan
Lesi >2 mm melebihi ujung prob krio
setelah saya mendapatkan penjelasan dan mengerti akan penyakit dan tujuan
tindakan yang akan saya alami.
…………………., ……………….. 20….
Petugas pelaksana Suami/Wali/Saksi Yang memberi persetujuan
Puskesmas ……………………………….
No Register :
Nama :
Umur :
Alamat :
Tanggal Pemeriksaan :
Hasil penapisan
Payudara Normal
Benjolan
Curiga Kanker Payudara
Kelainan Payudara lain ................................
Terapi : .............................................
Dirujuk ke :..............................................
Nama petugas : ............................
Form D
FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
Puskesmas : ……………………
Kabupaten : ………………
Provinsi : ……………..
Bulan : …………..
Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim
Dirujuk Dirujuk
No Tgl No. Reg Nama Umur Alamat IVA IVA Keterangan
Normal Kel.
Tumor/ Curiga Positif Negatif Lesi Curiga Kel Gin
Payudara Papsmear
benjolan Ca Lain luas Ca Lain
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17]
10
dst
TOTAL
………………,
…………………………………
NIP. …………………………..
FORMULIR REGISTER IVA POSITIF Form E
TOTAL
………………,
…………………………………
NIP. ........