Masa kecil obstruktif sleep apnea syndrome dikaitkan dengan berbagai hasil kesehatan yang

merugikan , termasuk deficits.

1 kognitif dan perilaku yang paling sering diidentifikasi faktor risiko sindrom apnea tidur obstruktif
masa kanak-kanak adalah hipertrofi adenotonsillar . Dengan demikian , pengobatan utama adalah
adenotonsillectomy , yang menyumbang lebih dari 500.000 prosedur setiap tahun di Amerika Serikat
alone.2 Namun demikian , belum ada studi terkontrol mengevaluasi manfaat dan risiko
adenotonsillectomy , dibandingkan dengan menunggu waspada , untuk pengelolaan sindrom apnea
tidur obstruktif .

The Childhood adenotonsilektomi Trial ( CHAT ) dirancang untuk mengevaluasi efektivitas

adenotonsilektomi awal dibandingkan menunggu waspada dengan perawatan suportif , sehubungan
dengan kognitif , perilaku , kualitas -of - hidup , dan faktor tidur pada 7 bulan masa tindak lanjut ,
pada anak-anak dengan yang sindrom apnea tidur obstruktif . Hasil utama kami adalah ukuran
neurobehavioral perhatian dan fungsi eksekutif , domain yang telah terbukti peka terhadap
hipoksemia intermiten berhubungan dengan obstructive sleep apnea syndrome.3 Mengingat
prevalensi sindrom ini antara anak-anak kulit hitam dan anak-anak obesitas , 4,5 kami juga dievaluasi
apakah efektivitas relatif dari pengobatan berbeda menurut ras , berat badan , atau keparahan dasar
dari sindrom.

METODE

Studi Desain dan Pasien

Kami melakukan multicenter ini , single-blind , acak , percobaan terkontrol di tujuh pusat tidur
akademik . Rincian metodelogi telah diterbitkan previously6 dan disediakan dalam protokol penuh
dan dalam Lampiran Tambahan ( tersedia dengan teks lengkap artikel ini di NEJM.org ) .

Anak yang memenuhi syarat adalah 5 sampai 9 tahun , memiliki sindrom apnea tidur obstruktif
tanpa berkepanjangan oksihemoglobin desaturation , dan dianggap sebagai kandidat yang cocok
untuk adenotonsilektomi . The sindrom apnea tidur obstruktif didefinisikan sebagai indeks apnea -
hypopnea obstruktif ( AHI ) skor 2 atau lebih peristiwa per jam atau indeks apnea obstruktif ( OAI )
skor 1 atau lebih peristiwa per hour.7 - 10 Anak-anak dengan skor AHI lebih dari 30 kejadian per jam
, skor OAI lebih dari 20 kejadian per jam , atau saturasi oksihemoglobin arteri kurang dari 90% untuk
2 % atau lebih dari total waktu tidur yang tidak memenuhi syarat , karena tingkat keparahan temuan
polysomnographic . Kriteria eksklusi meliputi tonsilitis berulang , skor az berdasarkan indeks massa
tubuh ( berat dalam kilogram dibagi dengan kuadrat tinggi dalam meter ) dari 3 atau lebih , dan
obat-obatan untuk attention deficit- hyperactivity disorder ( ADHD ) .

Anak-anak secara acak ditugaskan untuk adenotonsilektomi awal ( operasi dalam waktu 4 minggu
setelah pengacakan ) atau strategi menunggu waspada . Pada kunjungan awal , anak-anak dengan
kondisi hidup bersama yang dapat memperburuk sindrom apnea tidur obstruktif ( misalnya , alergi
dan asma tidak terkontrol ) dirujuk untuk perawatan yang diperlukan .

Pengawasan studi

Studi ini disetujui oleh dewan review kelembagaan di setiap situs yang berpartisipasi . Informed
consent tertulis diperoleh dari pengasuh , dan persetujuan dari anak-anak yang 7 tahun atau lebih
tua . Sebuah data dan keamanan papan pemantauan independen meninjau data sementara pada
keselamatan dan kualitas pembelajaran . Monitor medis eksternal diputuskan kegagalan pengobatan
, yang didefinisikan sebagai perubahan status klinis memerlukan perubahan dalam ditugaskan
therapy.6 Semua penulis menjamin kelengkapan dan keakuratan data dan kesetiaan dari studi
protokol (tersedia di NEJM.org ) . Tidak ada dukungan komersial untuk penelitian ini .

penilaian

Anak-anak menjalani standar pengujian polysomnographic dengan skor di pusat membaca tidur
terpusat , pengujian kognitif dan perilaku, dan evaluasi klinis dan laboratorium lainnya pada awal
dan 7 bulan setelah randomization.6 Pada kedua pemeriksaan , pengasuh diminta untuk mengisi
instrumen survei , dan guru yang dikirimkan penilaian perilaku (lihat Lampiran Tambahan ) .

hasil

Hasil penelitian yang utama adalah perubahan perhatian dan skor eksekutif - fungsi pada
Developmental Neuropsikologi Assessment ( NEPSY , skor berkisar antara 50 sampai 150, dengan
100 mewakili mean populasi dan skor yang lebih tinggi menunjukkan fungsi yang lebih baik ) .11 Tes
ini memiliki well- didirikan properties11 psikometri dan terdiri dari tiga tugas ( bangunan tower ,
perhatian visual , dan perhatian pendengaran ) dilakukan di bawah pengawasan psychometrist a .

Hasil lainnya termasuk pengasuh dan guru peringkat perilaku ( Conners ' Rating Scale Revisi : Panjang
Versi Global Index , yang terdiri Restless - impulsif dan emosional faktor lability set [ skor T -
pengasuh dinilai berkisar 38-90 , dan guru - nilai skor T berkisar dari 40 sampai 90 , dengan skor yang
lebih tinggi menunjukkan lebih buruk fungsi ] ) , 12 dan perilaku Penilaian Inventarisasi Executive
Function [ SINGKAT ] skor Eksekutif Global Composite T , yang terdiri dari langkah-langkah ringkasan
peraturan perilaku dan metakognisi [ nilai - pengasuh dinilai berkisar 28-101 , dan skor - guru dinilai
berkisar 37-131 , dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan lebih buruk fungsi ] ) 13; gejala sindrom
apnea tidur obstruktif , sebagaimana dinilai melalui skala gangguan pernapasan terkait tidur
Pediatric Sleep Questionnaire ( PSQ - SRBD ) , di mana skor berkisar dari 0 sampai 1, dengan skor
yang lebih tinggi menunjukkan severity14 lebih besar, kantuk , sebagaimana dinilai dengan
menggunakan Skala Epworth kantuk dimodifikasi untuk anak-anak , di mana skor berkisar dari 0
sampai 24, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan sleepiness15 siang hari lebih besar ; dunia
kualitas hidup ( pengasuh - nilai total skor dari Pediatric kualitas Hidup Inventarisasi [ PedsQL ] , di
mana skor berkisar dari 0 sampai 100 , dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan kualitas hidup
yang lebih baik ) 16; kualitas penyakit-spesifik kehidupan ( skor total pada 18 -item Obstructive Sleep
Apnea - 18 alat penilaian , di mana skor berkisar 18-126 , dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan
kualitas hidup yang lebih buruk ) 17 ; umum fungsi intelektual ( General skor Kemampuan
Konseptual dari Kemampuan Differential Timbangan - II [ DAS ] , di mana skor berkisar 30-170 ,
dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan fungsi yang lebih baik ) 18 , dan indeks
polysomnographic .

Analisis Statistik

Kami menghitung bahwa dengan sampel dari 400 anak-anak , secara acak dalam rasio 1:1 untuk
adenotonsilektomi awal atau strategi menunggu waspada , studi ini akan memiliki 90 % kekuatan
untuk mendeteksi efek ukuran 0,32 atau lebih ( atas dasar suatu memperkirakan dari satu kajian
ini19 sebelumnya ) untuk hasil primer . Kami merencanakan untuk mendaftarkan 460 anak untuk
mengkompensasi penarikan dari penelitian. Anak-anak yang menyeberang ke pengobatan lain yang
termasuk dalam kelompok mereka ditugaskan studi untuk analisis primer , konsisten dengan prinsip
intention- to-treat .

Hasil primer dan sekunder dievaluasi dengan menggunakan analisis kovarians dengan penyesuaian
untuk faktor stratifikasi usia, ras , status berat badan , dan lokasi penelitian . Analisis prespecified
tambahan termasuk penyesuaian untuk faktor-faktor lain dan pembatasan untuk subkelompok
tertentu (lihat Lampiran Tambahan ) . Model mengevaluasi efek yang mungkin modifikasi
pengobatan menurut ras , status obesitas , skor AHI , dan usia diuji dengan memasukkan istilah
untuk interaksi antara kedua kelompok dan dengan pengaruh masing-masing faktor pada masing-
masing dari hasil studi . Analisis sensitivitas dilakukan dengan menggunakan beberapa imputasi
untuk menilai efek dari nilai-nilai yang hilang pada outcome.20 primer

HASIL

studi Ikhtisar

Gambar 1FIGURE 1

Studi Pendaftaran dan Randomisasi .

menunjukkan pendaftaran dan pengacakan peserta . Dari Januari 2008 sampai September 2011,
total 464 anak mengalami pengacakan . Tindak lanjut kunjungan dilakukan untuk 400 anak ( 86 % ) ,
dengan 397 anak-anak yang memiliki pengukuran perhatian dan fungsi eksekutif pada NEPSY yang
dapat dievaluasi . Perbandingan anak-anak yang menyelesaikan studi dan mereka yang tidak
menunjukkan perbedaan yang signifikan hanya berkenaan dengan ras , anak-anak kulit hitam kurang
mungkin untuk menyelesaikan studi ( P = 0,04 ) , namun tren ini terbukti pada kedua kelompok
penelitian .

Karakteristik dasar yang ditampilkan sesuai dengan kelompok studi ( Tabel 1 1Table

Karakteristik dasar Pasien yang Selesai Studi .

dan Tabel 2 2TABLE

Tindakan Hasil .

, Dan Tabel S1 di Lampiran Tambahan ) . Karakteristik dasar demografi dan klinis umumnya seimbang
antara kelompok studi , dan kognitif dan skor perilaku yang dekat dengan populasi berarti . Hampir
setengah peserta yang kelebihan berat badan atau obesitas . Sebuah jumlah yang sama anak-anak
dalam setiap kelompok menggunakan glukokortikoid hidung ( 19 anak dalam kelompok awal -
adenotonsilektomi dan 8 dalam kelompok waspada - tunggu ) atau montelukast ( 7 dalam kelompok
awal - adenotonsilektomi dan 8 dalam kelompok waspada - tunggu ) untuk alergi rhinitis atau asma ,
data yang sama pada awal dan pada 7 bulan masa tindak lanjut .

studi Hasil
Perhatian awal dan skor fungsi eksekutif pada NEPSY itu dekat dengan rata-rata populasi 100 pada
kedua kelompok . Skor rata-rata meningkat pada kedua kelompok, perbedaan antara kelompok-
kelompok disukai adenotonsilektomi awal tetapi tidak signifikan ( P = 0,16 ) . Analisis sensitivitas
untuk menilai efek yang mungkin dari data yang hilang menghasilkan hasil yang pada dasarnya
identik dengan yang disajikan pada Tabel 2 .

Ada peningkatan signifikan lebih besar pada Conners ' Rating Scale pengasuh dilaporkan antara
anak-anak secara acak ditugaskan untuk adenotonsilektomi awal dibandingkan mereka ditugaskan
untuk menunggu waspada . Data Guru - dilaporkan untuk ukuran ini , yang tersedia untuk 212 anak-
anak , juga menunjukkan peningkatan secara signifikan lebih besar pada kelompok awal -
adenotonsilektomi . Pengasuh dilaporkan skor SINGKAT lebih rendah (menunjukkan peningkatan )
pada kelompok awal - adenotonsillectomy , dengan peningkatan kecil dalam skor pada kelompok
waspada - tunggu , versi guru yang dilaporkan , yang tersedia untuk 207 anak-anak , menunjukkan
perubahan yang sejajar data pengasuh tetapi tidak berbeda secara signifikan antara kelompok .

Gejala dari sindrom apnea tidur obstruktif diukur dengan penggunaan PSQ - SRBD dan Kantuk Skala
Epworth , dan langkah-langkah generik dan penyakit - spesifik kualitas hidup dinilai dengan cara
PedsQL dan OSA - 18 , masing-masing. Semua instrumen ini menunjukkan penurunan signifikan lebih
besar pada gejala dalam kelompok awal - adenotonsillectomy dibandingkan kelompok waspada -
tunggu . The DAS skor tidak berubah secara signifikan pada kedua kelompok studi ( data tidak
ditampilkan ) .

The AHI skor meningkat pada kedua kelompok tetapi secara signifikan lebih dalam kelompok awal -
adenotonsilektomi . Hasil yang serupa diamati untuk indeks desaturasi oksigen ( berapa kali per jam
tidur bahwa tingkat oksigen darah turun sebesar 3 % atau lebih dari baseline ) dan tingkat
hiperkapnia . Kelompok awal - adenotonsillectomy memiliki penurunan signifikan lebih besar dalam
indeks gairah dan persentase waktu tidur dalam tahap N1 ( tidur ringan ) , konsisten dengan
peningkatan kelangsungan tidur . Namun, tidak ada perubahan yang diamati dalam tahap N3 atau
rapid-eye -movement tidur. Normalisasi dari sindrom apnea tidur obstruktif , seperti yang
didefinisikan oleh penurunan baik nilai AHI untuk kurang dari dua peristiwa per jam dan OAI skor
menjadi kurang dari satu aktivitas per jam ,7 - 10 adalah lebih umum pada kelompok awal -
adenotonsilektomi dari pada kelompok waspada - tunggu ( 79 % vs 46 % , P < 0,001 ) .

Pengaruh Karakteristik baseline

Untuk semua hasil , perbaikan relatif dengan adenotonsilektomi awal , dibandingkan dengan
menunggu waspada , adalah serupa pada subkelompok didefinisikan menurut umur atau status
obesitas . Namun, perbaikan relatif dengan adenotonsilektomi awal secara signifikan lebih kecil di
antara anak-anak kulit hitam dari kalangan anak-anak dari ras lain di Conners ' Rating Scale ,
SINGKAT , dan skala PSQ - SRBD (lihat Lampiran Tambahan ) . Di antara anak-anak dengan sindrom
apnea tidur obstruktif lebih parah pada awal (yaitu , nilai AHI di atas median ) , mereka secara acak
ditugaskan untuk adenotonsilektomi awal memiliki peningkatan yang lebih besar dalam skor AHI dari
itu mereka ditugaskan untuk menunggu waspada (Gambar S1 dalam Lampiran Tambahan ) . Tidak
ada interaksi antara tingkat keparahan dari sindrom apnea tidur obstruktif dan pengobatan
sehubungan dengan perhatian dan skor eksekutif - fungsi pada NEPSY atau hasil perilaku atau gejala
.
Analisis subkelompok

Perbedaan subkelompok substansial berkaitan dengan normalisasi temuan polysomnographic

diamati dalam setiap kelompok belajar . Terlepas dari pengobatan yang diberikan , normalisasi
temuan polysomnographic terlihat kurang sering pada anak-anak kulit hitam dibandingkan pada
anak-anak dari ras lain , pada anak obesitas dibandingkan anak obes , dan pada anak-anak dengan
skor dasar AHI di atas rata-rata dibandingkan pada mereka dengan AHI dasar skor pada atau di
bawah rata-rata (Gambar 2

Pengawasan studi

Studi ini disetujui oleh dewan review kelembagaan di setiap situs yang berpartisipasi . Informed
consent tertulis diperoleh dari pengasuh , dan persetujuan dari anak-anak yang 7 tahun atau lebih
tua . Sebuah data dan keamanan papan pemantauan independen meninjau data sementara pada
keselamatan dan kualitas pembelajaran . Monitor medis eksternal diputuskan kegagalan pengobatan
, yang didefinisikan sebagai perubahan status klinis memerlukan perubahan dalam ditugaskan
therapy.6 Semua penulis menjamin kelengkapan dan keakuratan data dan kesetiaan dari studi
protokol (tersedia di NEJM.org ) . Tidak ada dukungan komersial untuk penelitian ini .

penilaian

Anak-anak menjalani standar pengujian polysomnographic dengan skor di pusat membaca tidur
terpusat , pengujian kognitif dan perilaku, dan evaluasi klinis dan laboratorium lainnya pada awal
dan 7 bulan setelah randomization.6 Pada kedua pemeriksaan , pengasuh diminta untuk mengisi
instrumen survei , dan guru yang dikirimkan penilaian perilaku (lihat Lampiran Tambahan ) .

hasil

Hasil penelitian yang utama adalah perubahan perhatian dan skor eksekutif - fungsi pada
Developmental Neuropsikologi Assessment ( NEPSY , skor berkisar antara 50 sampai 150, dengan
100 mewakili mean populasi dan skor yang lebih tinggi menunjukkan fungsi yang lebih baik ) .11 Tes
ini memiliki well- didirikan properties11 psikometri dan terdiri dari tiga tugas ( bangunan tower ,
perhatian visual , dan perhatian pendengaran ) dilakukan di bawah pengawasan psychometrist a .

Hasil lainnya termasuk pengasuh dan guru peringkat perilaku ( Conners ' Rating Scale Revisi : Panjang
Versi Global Index , yang terdiri Restless - impulsif dan emosional faktor lability set [ skor T -
pengasuh dinilai berkisar 38-90 , dan guru - nilai skor T berkisar dari 40 sampai 90 , dengan skor yang
lebih tinggi menunjukkan lebih buruk fungsi ] ) , 12 dan perilaku Penilaian Inventarisasi Executive
Function [ SINGKAT ] skor Eksekutif Global Composite T , yang terdiri dari langkah-langkah ringkasan
peraturan perilaku dan metakognisi [ nilai - pengasuh dinilai berkisar 28-101 , dan skor - guru dinilai
berkisar 37-131 , dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan lebih buruk fungsi ] ) 13; gejala sindrom
apnea tidur obstruktif , sebagaimana dinilai melalui skala gangguan pernapasan terkait tidur
Pediatric Sleep Questionnaire ( PSQ - SRBD ) , di mana skor berkisar dari 0 sampai 1, dengan skor
yang lebih tinggi menunjukkan severity14 lebih besar, kantuk , sebagaimana dinilai dengan
menggunakan Skala Epworth kantuk dimodifikasi untuk anak-anak , di mana skor berkisar dari 0
sampai 24, dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan sleepiness15 siang hari lebih besar ; dunia
kualitas hidup ( pengasuh - nilai total skor dari Pediatric kualitas Hidup Inventarisasi [ PedsQL ] , di
mana skor berkisar dari 0 sampai 100 , dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan kualitas hidup
yang lebih baik ) 16; kualitas penyakit-spesifik kehidupan ( skor total pada 18 -item Obstructive Sleep
Apnea - 18 alat penilaian , di mana skor berkisar 18-126 , dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan
kualitas hidup yang lebih buruk ) 17 ; umum fungsi intelektual ( General skor Kemampuan
Konseptual dari Kemampuan Differential Timbangan - II [ DAS ] , di mana skor berkisar 30-170 ,
dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan fungsi yang lebih baik ) 18 , dan indeks
polysomnographic .

Analisis Statistik

Kami menghitung bahwa dengan sampel dari 400 anak-anak , secara acak dalam rasio 1:1 untuk
adenotonsilektomi awal atau strategi menunggu waspada , studi ini akan memiliki 90 % kekuatan
untuk mendeteksi efek ukuran 0,32 atau lebih ( atas dasar suatu memperkirakan dari satu kajian
ini19 sebelumnya ) untuk hasil primer . Kami merencanakan untuk mendaftarkan 460 anak untuk
mengkompensasi penarikan dari penelitian. Anak-anak yang menyeberang ke pengobatan lain yang
termasuk dalam kelompok mereka ditugaskan studi untuk analisis primer , konsisten dengan prinsip
intention- to-treat .

Hasil primer dan sekunder dievaluasi dengan menggunakan analisis kovarians dengan penyesuaian
untuk faktor stratifikasi usia, ras , status berat badan , dan lokasi penelitian . Analisis prespecified
tambahan termasuk penyesuaian untuk faktor-faktor lain dan pembatasan untuk subkelompok
tertentu (lihat Lampiran Tambahan ) . Model mengevaluasi efek yang mungkin modifikasi
pengobatan menurut ras , status obesitas , skor AHI , dan usia diuji dengan memasukkan istilah
untuk interaksi antara kedua kelompok dan dengan pengaruh masing-masing faktor pada masing-
masing dari hasil studi . Analisis sensitivitas dilakukan dengan menggunakan beberapa imputasi
untuk menilai efek dari nilai-nilai yang hilang pada outcome.20 primer

HASIL

studi Ikhtisar

Gambar 1FIGURE 1

Studi Pendaftaran dan Randomisasi .

menunjukkan pendaftaran dan pengacakan peserta . Dari Januari 2008 sampai September 2011,
total 464 anak mengalami pengacakan . Tindak lanjut kunjungan dilakukan untuk 400 anak ( 86 % ) ,
dengan 397 anak-anak yang memiliki pengukuran perhatian dan fungsi eksekutif pada NEPSY yang
dapat dievaluasi . Perbandingan anak-anak yang menyelesaikan studi dan mereka yang tidak
menunjukkan perbedaan yang signifikan hanya berkenaan dengan ras , anak-anak kulit hitam kurang
mungkin untuk menyelesaikan studi ( P = 0,04 ) , namun tren ini terbukti pada kedua kelompok
penelitian .

Karakteristik dasar yang ditampilkan sesuai dengan kelompok studi ( Tabel 1 1Table

Karakteristik dasar Pasien yang Selesai Studi .

dan Tabel 2 2TABLE

Tindakan Hasil .

, Dan Tabel S1 di Lampiran Tambahan ) . Karakteristik dasar demografi dan klinis umumnya seimbang
antara kelompok studi , dan kognitif dan skor perilaku yang dekat dengan populasi berarti . Hampir
setengah peserta yang kelebihan berat badan atau obesitas . Sebuah jumlah yang sama anak-anak
dalam setiap kelompok menggunakan glukokortikoid hidung ( 19 anak dalam kelompok awal -
adenotonsilektomi dan 8 dalam kelompok waspada - tunggu ) atau montelukast ( 7 dalam kelompok
awal - adenotonsilektomi dan 8 dalam kelompok waspada - tunggu ) untuk alergi rhinitis atau asma ,
data yang sama pada awal dan pada 7 bulan masa tindak lanjut .

studi Hasil

Perhatian awal dan skor fungsi eksekutif pada NEPSY itu dekat dengan rata-rata populasi 100 pada
kedua kelompok . Skor rata-rata meningkat pada kedua kelompok, perbedaan antara kelompok-
kelompok disukai adenotonsilektomi awal tetapi tidak signifikan ( P = 0,16 ) . Analisis sensitivitas
untuk menilai efek yang mungkin dari data yang hilang menghasilkan hasil yang pada dasarnya
identik dengan yang disajikan pada Tabel 2 .

Ada peningkatan signifikan lebih besar pada Conners ' Rating Scale pengasuh dilaporkan antara
anak-anak secara acak ditugaskan untuk adenotonsilektomi awal dibandingkan mereka ditugaskan
untuk menunggu waspada . Data Guru - dilaporkan untuk ukuran ini , yang tersedia untuk 212 anak-
anak , juga menunjukkan peningkatan secara signifikan lebih besar pada kelompok awal -
adenotonsilektomi . Pengasuh dilaporkan skor SINGKAT lebih rendah (menunjukkan peningkatan )
pada kelompok awal - adenotonsillectomy , dengan peningkatan kecil dalam skor pada kelompok
waspada - tunggu , versi guru yang dilaporkan , yang tersedia untuk 207 anak-anak , menunjukkan
perubahan yang sejajar data pengasuh tetapi tidak berbeda secara signifikan antara kelompok .

Gejala dari sindrom apnea tidur obstruktif diukur dengan penggunaan PSQ - SRBD dan Kantuk Skala
Epworth , dan langkah-langkah generik dan penyakit - spesifik kualitas hidup dinilai dengan cara
PedsQL dan OSA - 18 , masing-masing. Semua instrumen ini menunjukkan penurunan signifikan lebih
besar pada gejala dalam kelompok awal - adenotonsillectomy dibandingkan kelompok waspada -
tunggu . The DAS skor tidak berubah secara signifikan pada kedua kelompok studi ( data tidak
ditampilkan ) .

The AHI skor meningkat pada kedua kelompok tetapi secara signifikan lebih dalam kelompok awal -
adenotonsilektomi . Hasil yang serupa diamati untuk indeks desaturasi oksigen ( berapa kali per jam
tidur bahwa tingkat oksigen darah turun sebesar 3 % atau lebih dari baseline ) dan tingkat
hiperkapnia . Kelompok awal - adenotonsillectomy memiliki penurunan signifikan lebih besar dalam
indeks gairah dan persentase waktu tidur dalam tahap N1 ( tidur ringan ) , konsisten dengan
peningkatan kelangsungan tidur . Namun, tidak ada perubahan yang diamati dalam tahap N3 atau
rapid-eye -movement tidur. Normalisasi dari sindrom apnea tidur obstruktif , seperti yang
didefinisikan oleh penurunan baik nilai AHI untuk kurang dari dua peristiwa per jam dan OAI skor
menjadi kurang dari satu aktivitas per jam ,7 - 10 adalah lebih umum pada kelompok awal -
adenotonsilektomi dari pada kelompok waspada - tunggu ( 79 % vs 46 % , P < 0,001 ) .

Pengaruh Karakteristik baseline

Untuk semua hasil , perbaikan relatif dengan adenotonsilektomi awal , dibandingkan dengan
menunggu waspada , adalah serupa pada subkelompok didefinisikan menurut umur atau status
obesitas . Namun, perbaikan relatif dengan adenotonsilektomi awal secara signifikan lebih kecil di
antara anak-anak kulit hitam dari kalangan anak-anak dari ras lain di Conners ' Rating Scale ,
SINGKAT , dan skala PSQ - SRBD (lihat Lampiran Tambahan ) . Di antara anak-anak dengan sindrom
apnea tidur obstruktif lebih parah pada awal (yaitu , nilai AHI di atas median ) , mereka secara acak
ditugaskan untuk adenotonsilektomi awal memiliki peningkatan yang lebih besar dalam skor AHI dari
itu mereka ditugaskan untuk menunggu waspada (Gambar S1 dalam Lampiran Tambahan ) . Tidak
ada interaksi antara tingkat keparahan dari sindrom apnea tidur obstruktif dan pengobatan
sehubungan dengan perhatian dan skor eksekutif - fungsi pada NEPSY atau hasil perilaku atau gejala
.

Analisis subkelompok

Perbedaan subkelompok substansial berkaitan dengan normalisasi temuan polysomnographic

diamati dalam setiap kelompok belajar . Terlepas dari pengobatan yang diberikan , normalisasi
temuan polysomnographic terlihat kurang sering pada anak-anak kulit hitam dibandingkan pada
anak-anak dari ras lain , pada anak obesitas dibandingkan anak obes , dan pada anak-anak dengan
skor dasar AHI di atas rata-rata dibandingkan pada mereka dengan AHI dasar skor pada atau di
bawah rata-rata (Gambar 2 2FIGURE

Normalisasi Temuan polysomnographic .

).

Analisis eksplorasi lainnya

Tidak ada hubungan yang konsisten yang diamati antara perubahan nilai AHI dan perubahan dalam
hasil studi lain , tidak pula perbedaan substantif terlihat pada model disesuaikan untuk kovariat
tambahan atau dibatasi untuk anak-anak dengan skor kognitif yang rendah pada awal. Pengecualian
dari analisis dari 24 anak-anak yang tidak menerima intervensi ditugaskan ( 8 anak dalam kelompok
awal - adenotonsillectomy yang menolak operasi dan 16 pada kelompok waspada - tunggu yang
menjalani operasi awal ) tidak menghasilkan perubahan berarti dalam hasil studi (lihat Lampiran
Tambahan ) .

Adverse Event

Ada 15 efek samping yang serius setelah pengacakan , 6 dari yang terjadi pada anak-anak secara
acak ditugaskan untuk adenotonsilektomi awal dan 9 pada mereka ditugaskan untuk menunggu
waspada ( Tabel 3 3TABLE

Adverse Event .

, Dan Hasil dan Tabel S3 dalam Lampiran Tambahan ) . Sebanyak 8 kejadian dikaitkan dengan
komplikasi perioperatif , 3 dari yang terjadi pada anak-anak yang secara acak ditugaskan untuk
menunggu waspada , tetapi yang telah menyeberang ke operasi. Sembilan kegagalan pengobatan
diidentifikasi , semua dalam kelompok waspada - tunggu .
PEMBAHASAN

Acak , percobaan ini besar , dikontrol terapi untuk anak sindrom apnea tidur obstruktif meliputi
penilaian ketat kognitif dan perilaku pengukuran , gejala apnea tidur , dan tidur . Setelah periode
intervensi 7 bulan , anak-anak usia sekolah dengan sindrom apnea tidur obstruktif tanpa
oksihemoglobin desaturation berkepanjangan yang menjalani operasi tidak memiliki peningkatan
signifikan lebih besar pada perhatian dan fungsi eksekutif , yang diukur melalui tes neuropsikologis ,
daripada anak-anak di kelompok waspada - tunggu . Namun, operasi menghasilkan pengurangan
besar dalam gejala dan perbaikan yang lebih besar dalam perilaku , kualitas hidup , dan
polysomnographic temuan , dengan ukuran efek dalam kisaran sedang sampai besar . Temuan
polysomnographic dinormalkan di sebagian besar anak-anak ( 79 % ) pada kelompok awal -
adenotonsillectomy , meskipun kelainan polysomnographic juga diselesaikan dalam 46 % dari anak-
anak secara acak ditugaskan untuk menunggu waspada . Di antara anak-anak obesitas , orang-orang
secara acak ditugaskan untuk adenotonsilektomi awal memiliki pengurangan yang lebih besar dalam
gejala dan peningkatan yang lebih besar dalam hasil perilaku dan polysomnographic daripada
mereka dalam kelompok - tunggu waspada .

Potensi efek kognitif dan perilaku dari sindrom apnea tidur obstruktif merupakan keprihatinan
utama bagi orang tua dari anak-anak dengan ini syndrome.22 - 30 The masuk akal dari sindrom
apnea tidur obstruktif berkontribusi terhadap defisit kognitif didukung oleh penelitian yang
menunjukkan gangguan belajar pada tikus remaja terkena hypoxemia3 intermiten dan oleh studi
pencitraan menunjukkan cedera saraf otak pada anak-anak dengan syndrome.30 penelitian
sebelumnya telah menunjukkan perbedaan dalam fungsi kognitif anak-anak dengan sindrom apnea
tidur obstruktif , dibandingkan dengan controls.19 , 27,31 Namun , skor kognitif dasar anak-anak
dengan sindrom apnea tidur obstruktif jatuh dalam kisaran normal , temuan serupa dengan yang
dalam penelitian ini . Kelainan kognitif dan perilaku telah terbukti berkurang setelah
adenotonsillectomy di beberapa ,24 - 27 , 29 tapi tidak semua , dari 30 studi nonrandomized ,
dengan inkonsistensi dalam efek dilaporkan setelah treatment.25 , 29,32 Penelitian sebelumnya
telah dibatasi oleh sampel kecil , kurangnya pengacakan atau sesuai kontrol , kelompok belajar
heterogen , dan ketergantungan satu-satunya pada kuesioner orangtua daripada termasuk tes
neuropsikologis .

Kami mengamati tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok dalam perubahan dari
awal sampai tindak lanjut dalam hasil utama kami , perhatian dan skor eksekutif - fungsi NEPSY ,
dengan demikian sidang kami adalah salah satu yang negatif. Namun, tes lainnya menunjukkan bukti
perubahan perilaku . Ada perbaikan besar dalam BRIEF , yang menilai fungsi eksekutif dan perilaku
atas dasar kinerja anak dalam aktivitas sehari-hari , antara anak-anak secara acak ditugaskan untuk
adenotonsilektomi awal dibandingkan mereka ditugaskan untuk menunggu waspada . Karena
pengasuh menyadari intervensi , adalah mungkin bahwa perbaikan dalam skor SINGKAT dalam
kelompok awal - adenotonsillectomy dipengaruhi oleh harapan orangtua . Atau , anak-anak diobati
dengan adenotonsilektomi awal mungkin lebih mampu untuk menghadiri tugas-tugas dalam waktu
kurang terkontrol , pengaturan dunia nyata (seperti yang di mana skor SINGKAT dinilai ) daripada di
lingkungan erat diawasi dari penilaian perhatian NEPSY dan eksekutif -fungsi domain , di mana anak-
anak secara langsung berinteraksi dengan psychometrist a . Hasil penelitian sebelumnya yang
menunjukkan efek yang lebih kuat pada peringkat pengasuh perilaku dari pada tes psikometri
konsisten dengan baik possibility.33
Ada juga perbaikan secara signifikan lebih besar dalam nilai pada Conners ' Rating Scale , mengukur
kegelisahan dan impulsif dan labilitas emosional , dalam kelompok awal - adenotonsillectomy
dibandingkan kelompok waspada - tunggu . Perbaikan , yang dianggap kecil sampai sedang dalam
ukuran , yang diamati di kedua pengasuh dilaporkan dan skor guru dilaporkan , menunjukkan bahwa
perubahan perilaku yang positif adalah karena tidak semata-mata untuk pengaruh penilaian
unblinded atau harapan orang tua .

Penurunan gejala sindrom apnea tidur obstruktif dan peningkatan kualitas hidup pada anak-anak
diperlakukan pembedahan adalah penting, karena pentingnya gejala dan kualitas hidup terkait
kesehatan kepada pasien dan keluarga mereka . Temuan polysomnographic membaik setelah
adenotonsillectomy , dengan lebih banyak anak dalam kelompok awal - adenotonsillectomy
dibandingkan kelompok waspada - tunggu memiliki normalisasi temuan polysomnographic ( 79 % vs
46 % ) . Normalisasi temuan polysomnographic di sebagian besar anak-anak secara acak ditugaskan
untuk adenotonsilektomi awal konsisten dengan beberapa , tapi tidak semua 34,35 , 36,37 studi .
Studi nonrandomized sebelumnya mungkin telah dibatasi oleh diferensial tindak lanjut dari anak-
anak lebih gejala .

Hampir separuh anak-anak dalam kelompok waspada - tunggu menunjukkan normalisasi skor AHI .
Peningkatan ini mungkin karena pertumbuhan jalan napas atau regresi dari jaringan limfoid ,
perawatan medis rutin , atau regresi ke mean.

Penelitian ini tidak menunjukkan korelasi antara keparahan dari sindrom apnea tidur obstruktif ,
yang diukur dengan alat polisomnografi , dan hasil neurobehavioral - sebuah temuan mirip dengan
yang di studies.15 lainnya , 25 Kurangnya korelasi mungkin karena pengaruh tidurnya tidak cukup
atau pengaruh lingkungan atau genetik lainnya .

Studi tentang kemanjuran adenotonsilektomi pada anak-anak obesitas telah menunjukkan results.38
bertentangan Dalam CHAT , anak-anak obesitas pada kedua kelompok memiliki tingkat lebih rendah
dari normalisasi temuan polysomnographic daripada anak obes , meskipun prevalensi sisa sindrom
apnea tidur obstruktif dalam kelompok obesitas pasca operasi ( 33 % dari anak-anak ) lebih rendah
daripada yang telah dilaporkan dalam beberapa studi , 5,38,39 mungkin karena CHAT terbatas pada
preadolescents dan tidak termasuk pasien yang sangat gemuk . Temuan polysomnographic , serta
gejala dan perilaku , meningkat lebih dengan adenotonsilektomi awal dibandingkan dengan
menunggu waspada , bagaimanapun , pada anak-anak obesitas dan tidak obes . Hasil ini mendukung
strategi adenotonsilektomi awal pada anak-anak obesitas dan obes untuk pengobatan gangguan
fisiologis sindrom apnea tidur obstruktif dan gejala yang berhubungan , tetapi mereka
menggarisbawahi kebutuhan untuk hati-hati mengikuti anak-anak obesitas setelah operasi .

Anak-anak hitam telah dilaporkan memiliki kasus yang lebih parah dari obstruktif sleep apnea
syndrome daripada children4 putih, kami juga mengamati kasus yang lebih parah dari sindrom ini
antara anak-anak kulit hitam pada awal. Anak-anak hitam pada kedua kelompok memiliki tingkat
lebih rendah dari normalisasi temuan polysomnographic daripada anak-anak dari ras lain tetapi ,
mirip dengan anak-anak dari ras lain , memiliki peningkatan yang relatif besar pada temuan
polysomnographic dengan adenotonsilektomi awal dibandingkan dengan menunggu waspada .
Namun, awal adenotonsillectomy , dibandingkan dengan menunggu waspada , dikaitkan dengan
peningkatan relatif kurang dalam tindakan pengasuh yang dilaporkan perilaku dan gejala pada anak-
anak kulit hitam dibandingkan pada anak-anak dari ras lain . Perbedaan bertahan dalam analisis yang
disesuaikan untuk obesitas , skor perilaku dasar , dan pendapatan rumah tangga dan dalam analisis
yang terbatas pada anak-anak yang di dalamnya sindrom apnea tidur obstruktif diselesaikan . Alasan
untuk perbedaan rasial ini tidak jelas . Penjelasan yang mungkin termasuk perbedaan dalam harapan
orang tua , mekanisme koping , atau persepsi perilaku anak mereka dan adanya faktor risiko untuk
masalah perilaku tidak berhubungan dengan sindrom apnea tidur obstruktif .

Anak-anak dengan kasus yang lebih parah dari sindrom apnea tidur obstruktif menunjukkan
perbaikan mutlak lebih besar dalam temuan polysomnographic dengan adenotonsilektomi awal
dibandingkan dengan menunggu waspada , meskipun , sebagai sebuah kelompok , mereka kurang
mungkin untuk menunjukkan normalisasi temuan dari anak-anak dengan kasus yang kurang parah .
Kasus yang lebih parah dari sindrom apnea tidur obstruktif tidak terkait dengan perbedaan antara
kedua kelompok dalam hasil kognitif , perilaku , atau gejala .

Bedah dikaitkan dengan rendahnya tingkat komplikasi perioperatif , tingkat kegagalan pengobatan
juga rendah tetapi terbatas pada kelompok waspada - tunggu . Dengan demikian , percobaan ini
mendukung keamanan secara keseluruhan dari kedua adenotonsilektomi awal dan menunggu
waspada tetapi menyarankan perlunya pemantauan klinis anak-anak yang sedang dirawat secara
konservatif .

Kekuatan penelitian ini meliputi sampel yang besar , desain acak , standarisasi pengukuran ,
membutakan personil kunci , representasi geografis dan rasial yang luas , dan tingkat follow-up
tinggi . Data dari kedua pengasuh dan guru diberikan penilaian perilaku independen .

Penelitian ini juga memiliki keterbatasan . Itu tidak termasuk anak-anak muda dari 5 tahun , dalam
siapa sindrom apnea tidur obstruktif adalah umum . Karena anak-anak yang telah lama
oksihemoglobin desaturation atau yang minum obat untuk ADHD dikeluarkan , hasil studi tidak
dapat diekstrapolasi untuk kelompok-kelompok rentan . Ada kemungkinan bahwa periode follow-up
tidak cukup lama untuk menunjukkan respon penuh untuk operasi. Ada data longitudinal cukup
untuk menentukan kapan pemulihan maksimal . Ada kemungkinan bahwa gejala sisa
neurobehavioral terkait dengan kantuk menyelesaikan dengan cepat , sedangkan yang berhubungan
dengan hipoksemia dapat hasil dari kerusakan saraf dan memakan waktu lebih lama untuk
menyelesaikan .

Sebanyak 200 tes interaksi dilakukan , menghasilkan 23 interaksi yang signifikan , 10 interaksi yang
signifikan yang diharapkan secara kebetulan . Oleh karena itu , hasil analisis eksplorasi harus dilihat
dengan hati-hati .

Di antara anak-anak usia sekolah dengan obstruktif sleep apnea syndrome tanpa berkepanjangan
oksihemoglobin desaturation , adenotonsilektomi awal , dibandingkan dengan strategi menunggu
waspada dengan perawatan suportif , tidak menghasilkan perbaikan signifikan lebih besar pada hasil
utama prespecified kami , skor pada tes formal perhatian dan fungsi eksekutif setelah jangka waktu
7 bulan . Namun, adenotonsilektomi awal dikaitkan dengan perbaikan signifikan dalam beberapa
hasil lainnya prespecified sekunder , banyak dengan ukuran efek dianggap moderat untuk large40
dan dengan demikian mungkin secara klinis signifikan , termasuk temuan polysomnographic ,
tindakan pengasuh yang dilaporkan fungsi eksekutif , perilaku , dan tidur gejala apnea , dan laporan
guru perilaku . Efek menguntungkan dari adenotonsilektomi awal diamati pada anak-anak obes serta
pada anak-anak obesitas . Normalisasi temuan polysomnographic dalam sejumlah besar anak-anak
dalam kelompok waspada - tunggu dan tidak adanya penurunan kognitif yang signifikan dalam
kelompok ini menunjukkan bahwa manajemen medis dan penilaian ulang setelah periode observasi
dapat menjadi pilihan terapi yang valid.

Didukung oleh hibah ( HL083075 , HL083129 , UL1 RR024134 , dan UL1 RR024989 ) dari National
Institutes of Health .

Dr Marcus melaporkan menerima pinjaman peralatan penelitian dari Philips Respironics dan Ventus
Medis . Dr Gozal melaporkan menerima biaya konsultasi dari Galleon Pharmaceuticals . Dr Hoban
melaporkan menerima pembayaran untuk kesaksian ahli untuk kasus-kasus mengenai neurologi
pediatrik . Dr Chervin melaporkan menjabat sebagai anggota dewan untuk Sweet Dreamzzz dan
Pavad Medis ; menerima opsi saham dari Pavad Kedokteran; menerima biaya konsultasi dari Arena