Nomor : 04/PENG/PANSEL/VIII/2015
Tanggal : 20 Agustus 2015
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidana,
hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau tingkat berat, tidak sedang menjalani
hukuman disiplin/tidak sedang dalam proses pemeriksaan hukuman disiplin, serta tidak
sedang dalam proses peradilan pidana.
Surat Pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan
diri mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Tinggi Pratama/Madya di Badan
Kepegawaian Negara
………………………,…………..2015
Mengetahui,
Eselon II yang Membidangi Kepegawaian Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp. 6.000,-
Nama Nama
NIP. NIP.