Pedoman Praktek Klinis Kdoqi Untuk Diabetes

PEDOMAN PRAKTEK KLINIS KDOQI UNTUK DIABETES
DAN CKD: PEMBARUAN 2012

Abstrak
Pembaruan tahun 2012 dari Pedoman Praktik Klinis Penyakit Ginjal Hasil Inisiatif
(KDOQI) untuk
Diabetes dan Penyakit Ginjal Kronis (CKD) dimaksudkan untuk membantu

praktisi yang merawat pasien
diabetes dan CKD.
Bukti baru substansial berkualitas tinggi telah muncul sejak pedoman KDOQI
2007 yang asli
yang secara signifikan dapat mengubah rekomendasi untuk praktik
klinis. Karenanya, revisi pedoman sebelumnya adalah
menawarkan bahwa secara khusus menangani target hemoglobin A 1c (HbA 1c ),
perawatan untuk menurunkan lipoprotein densitas rendah
kadar kolesterol (LDL-C), dan penggunaan penghambat enzim pengonversi
angiotensin (ACE-I) dan angiotensin
pengobatan receptor blocker (ARB) pada pasien diabetes dengan dan tanpa
albuminuria. Pendekatan pengobatan adalah
dibahas di setiap bagian dan rekomendasi pedoman yang dinyatakan didasarkan
pada tinjauan sistematis yang relevan
percobaan.
Penilaian kualitas bukti dan kekuatan rekomendasi mengikuti Penilaian
Pendekatan Penilaian, Pengembangan, dan Evaluasi Rekomendasi (GRADE).
Keterbatasan bukti
dibahas dan saran spesifik disediakan untuk penelitian masa depan.
Kata kunci: Albuminuria; penyakit ginjal kronis; Pedoman Praktek

Klinis; diabetes; dislipidemia; bukti-
rekomendasi berdasarkan; KDOQI.
Dalam mengutip dokumen ini, format berikut harus digunakan: National Kidney
Foundation. Klinik KDOQI
Panduan Praktik untuk Diabetes dan CKD: pembaruan 2012. Am J Kidney
Dis . 2012; 60 (5): 850-886.
Am J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 850-886
850
Halaman 2
MELIHAT
BAGIAN I: PENGGUNAAN PEDOMAN PRAKTEK KLINIS

Pedoman Praktek Klinis ini didasarkan pada pencarian literatur sistematis yang
mencakup artikel yang diterbitkan
hingga Oktober 2010 dan berdasarkan informasi terbaik yang tersedia dari
publikasi baru yang relevan dan ilmiah
presentasi hingga April 2012. Ini dirancang untuk memberikan informasi dan
membantu pengambilan keputusan. Bukan itu
dimaksudkan untuk mendefinisikan standar perawatan, dan tidak boleh ditafsirkan
sebagai standar, juga tidak harus ditafsirkan sebagai
meresepkan kursus manajemen eksklusif. Variasi dalam praktik pasti akan terjadi
dan tepat
ketika dokter mempertimbangkan kebutuhan masing-masing pasien, sumber daya
yang tersedia, dan keterbatasan unik
sebuah institusi atau jenis praktik. Setiap profesional kesehatan menggunakan
rekomendasi ini
bertanggung jawab untuk mengevaluasi kesesuaian penerapannya dalam situasi
klinis tertentu. Itu
rekomendasi untuk penelitian yang terkandung dalam dokumen ini bersifat umum
dan tidak menyiratkan protokol khusus.
BAGIAN II: PENGUNGKAPAN
Inisiatif Kualitas Hasil Penyakit Ginjal (KDOQI) berupaya sebaik mungkin untuk
menghindari yang sebenarnya atau yang wajar
konflik kepentingan yang dirasakan yang mungkin timbul sebagai akibat dari
hubungan luar atau pribadi, profesional, atau
kepentingan bisnis anggota Kelompok Kerja. Semua anggota Kelompok Kerja
harus mengisi, menandatangani,
dan menyerahkan formulir pengungkapan dan pengesahan yang menunjukkan
semua hubungan yang mungkin dirasakan atau aktual
konflik kepentingan. Dokumen ini diperbarui setiap tahun dan informasinya
disesuaikan. Semua dilaporkan
informasi ada di arsip di National Kidney Foundation (NKF).
Am J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 850-886

Keanggotaan Kelompok Kerja
Kursi Kerja Kelompok Kerja
Robert G. Nelson, MD, PhD
Institut Kesehatan Nasional
Phoenix, AZ, AS
Katherine R. Tuttle, MD, FASN, FACP
Pusat Penelitian Medis Providence
Fakultas Kedokteran Universitas Washington
Spokane, WA, USA
Kelompok Kerja
Rudolph W. Bilous, MD
Rumah Sakit Universitas James Cook
Middlesbrough, Inggris
J. Michael Gonzalez-Campoy, MD, PhD, FACE
Pusat Minnesota untuk Obesitas, Metabolisme dan
Endokrinologi, PA (MNCOME)
Eagan, MN, USA
Michael Mauer, MD
Fakultas Kedokteran Universitas Minnesota
Minneapolis, MN, AS
Mark E. Molitch, MD
Universitas Northwestern
Chicago, IL, AS
Kumar Sharma, MD, FAHA
Universitas California San Diego
La Jolla, CA, USA
Anggota Liasion
Judith E. Fradkin, MD
Bethesda, MD, USA
Andrew S. Narva, MD
Bethesda, MD, USA
Tim Peninjau Bukti KDOQI

Departemen Kedokteran Universitas Minnesota
Pusat Penelitian Hasil Penyakit Kronis Minneapolis VA. Minneapolis, MN,
AS:
Timothy J. Wilt, MD, MPH, Profesor Kedokteran dan Direktur Proyek
Areef Ishani, MD, MS, Kepala, Bagian Nefrologi, Associate Professor of Medicine
Thomas S. Rector, PhD, PharmD, Profesor Kedokteran
Yelena Slinin, MD, MS, Asisten Profesor Kedokteran
Patrick Fitzgerald, MPH, Manajer Proyek
Maureen Carlyle, MPH, Koordinator PIVOT
Am J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 850-886
Kepemimpinan KDOQI
Michael V. Rocco, MD, MSCE
Ketua KDOQI
Jeffrey S. Berns, MD
Wakil Ketua, Pedoman dan Komentar
Joseph V. Nally, Jr, MD
Wakil Ketua, Kebijakan Publik
Holly Kramer, MD
Wakil Ketua, Penelitian
Michael J. Choi, MD
Wakil Ketua, Pendidikan
Staf Pengembangan Panduan NKF-KDOQI

Kerry Willis, PhD, Wakil Presiden Senior untuk Kegiatan Ilmiah
Emily Howell, MA, Direktur Komunikasi
Michael Cheung, MA, Direktur Pengembangan Pedoman
Sean Slifer, BA, Manajer Pengembangan Pedoman
Am J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 850-886

Daftar Isi
Singkatan dan Akronim
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 855
Kunci
Referensi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . 856
Kata
pengantar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . 857
Ringkasan bisnis
plan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . 858
Ringkasan
Rekomendasi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . 861
Pedoman 2: Manajemen Hypergylcemia dan Perawatan Diabetes Umum di
CKD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 862
Pedoman 4: Manajemen Dislipidemia pada Diabetes dan
CKD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 868
Pedoman 6: Manajemen Albuminuria pada Pasien Normotensif dengan
Diabetes. . . . . . . . . . . . . . . . . . 873
Rekomendasi
Penelitian. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . 875
Kesimpulan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . 877
Ucapan Terima
Kasih. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . 878
Informasi Biografis dan
Pengungkapan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
9
Referensi
...................................................................
. . . . . . . . 883
Tabel
Tabel 1. Tingkat Kekuatan Rekomendasi dalam Diabetes dan Pedoman
CKD. . . . . . . . . . . . . . 859
Tabel 2. Tingkat Kualitas Bukti dalam Diabetes dan Pedoman
CKD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 860
Tabel 3. Target dan Mencapai Tingkat HbA 1c dalam Kelompok yang Diperlakukan
Secara Intensif dan Konvensional
Tiga Uji Klinis Baru-Baru Ini yang Memeriksa Berbagai Tingkat Kontrol
Glikemik pada Pasien
dengan Diabetes Tipe
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863
Tabel 4. Penyesuaian Dosis untuk Senyawa Insulin dan Obat-obatan Oral untuk
Diabetes pada CKD. . . . . . . . 865
Tabel 5. Ringkasan Empat Analisis Post Hoc Laporan Penurun Lipid pada Orang
dengan Diabetes
Mellitus (DM) dan
CKD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 869
Tabel 6. Pengobatan Fibrate pada Pasien dengan Diabetes Mellitus (DM) dan
CKD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 870
Tabel 7. Penyesuaian Dosis untuk Obat Penurun Lipid di
CKD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 871
Angka
Gambar 1. Pertanyaan Kunci (KQ) yang Akan Ditangani Oleh Tinjauan
Bukti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 858
Am J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 850-886

4D
Deutsche Diabetes Dialyse Studie
4S
Studi Kelangsungan Hidup Skandinavia Simvastatin
SESUAI
Tindakan untuk Mengontrol Risiko Kardiovaskular pada Diabetes
KARTU AS
Enzim pengonversi angiotensin
ACE-I
Angiotensin-converting enzyme inhibitor
AdDIT
Ujian Intervensi Diabetes kardiovaskular tipe 1 remaja
MUKA
Tindakan pada Diabetes dan Penyakit Vaskular: Preterax dan Diamicron Modified
Release Controlled
Evaluasi
WASPADA
Penilaian Lescol dalam Transplantasi Ginjal
ALTITUDE
Aliskiren Trial pada Diabetes Tipe 2 Menggunakan Endpoint Kardiovaskular dan
Ginjal
ARB
Angiotensin receptor blocker
AURORA
Sebuah studi untuk mengevaluasi Penggunaan Rosuvastatin pada subjek Pada
hemodialisis Reguler: Penilaian
kejadian kelangsungan hidup dan kardiovaskular
MENGHINDARI
Aliskiren dalam Evaluasi Proteinuria pada Diabetes
KARTU-KARTU
Studi Diabetes Atorvastatin Kolaboratif
PEDULI
Kolesterol dan Kejadian Berulang
CI
Interval kepercayaan diri
CKD
Penyakit ginjal kronis
CVD
Penyakit kardiovaskular
MIMBAR
Studi Intervensi Diabetes Aterosklerosis
DCCT
Uji Coba Kontrol dan Komplikasi Diabetes
DKD
Penyakit ginjal diabetik
DM
Diabetes mellitus
DPP-4
Dipeptidyl peptidase-4
EDIC
Epidemiologi Intervensi dan Komplikasi Diabetes
eGFR
Diperkirakan laju filtrasi glomerulus
ESRD
Penyakit ginjal stadium akhir
FDA
Administrasi Makanan dan Obat-obatan
BIDANG
Intervensi Fenofibrate dan Penurun Kejadian pada Diabetes
GFR
Laju filtrasi glomerulus
GLP-1
Glukagon-like peptide-1
KELAS
Penilaian Penilaian, Pengembangan, dan Evaluasi Rekomendasi
HbA 1c
Hemoglobin A 1c
HDL-C
Kolesterol lipoprotein densitas tinggi
HPS
Studi Perlindungan Jantung
SDM
Tingkat bahaya
JNC
Komite Nasional Bersama tentang Pencegahan, Deteksi, Evaluasi, dan Perawatan
Darah Tinggi
Tekanan
KDIGO
Penyakit Ginjal: Meningkatkan Hasil Global
KDOQI
Inisiatif Kualitas Penyakit Ginjal
KQ
Pertanyaan kunci
LDL-C
Kolesterol lipoprotein densitas rendah
LIPID
Intervensi jangka panjang dengan Pravastatin pada Penyakit Iskemik
MI
Infark miokard
MIKROHOP
Mikroalbuminuria, Kardiovaskular, dan Hasil Ginjal dalam Evaluasi Pencegahan
Hasil Jantung
NHANES
Survei Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi Nasional
NKF
Yayasan Ginjal Nasional
RAS
Sistem renin-angiotensin
RR
Risiko relatif
SCr
Kreatinin serum
TAJAM
Studi Perlindungan Jantung dan Ginjal
TNT
Memperlakukan untuk Target Baru
UKPDS
Studi Diabetes Prospektif Inggris
USRDS
Sistem Data Ginjal Amerika Serikat
VADT
Uji Coba Diabetes Urusan Veteran
VA-HIT
Percobaan Intervensi Lipoprotein Kepadatan Tinggi untuk Veteran
vs.
Melawan
WOSCOPS
Studi Pencegahan Koroner Skotlandia Barat
Am J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 850-886
Kunci Referensi
CKD NOMENCLATURE DIGUNAKAN OLEH KDOQI
Kategori CKD
Definisi
CKD
CKD dari semua tahap (1-5), dengan atau tanpa transplantasi ginjal, termasuk
keduanya
CKD yang tidak tergantung dialisis (CKD 1-5ND) dan CKD yang tergantung
dialisis
(CKD 5D)
CKD ND
CKD yang tidak tergantung dialisis pada semua tahap (1-5), dengan atau tanpa
ginjal
transplantasi (yaitu, CKD tidak termasuk CKD 5D)
CKD T
CKD yang tidak tergantung dialisis dari semua tahap (1-5) dengan transplantasi
ginjal
Tahapan CKD spesifik
CKD 1, 2, 3, 4
Tahap spesifik CKD, CKD ND, atau CKD T
CKD 3-4, dll.
Rentang tahapan spesifik (mis., CKD 3 dan CKD 4)
CKD 5D
CKD yang tergantung dialisis 5
CKD 5HD
CKD yang tergantung hemodialisis 5
CKD 5PD
CKD 5 bergantung dialisis peritoneal
Am J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 850-886
Kata pengantar
Publikasi tentang Penyakit Ginjal
datang pembaruan Kualitas Inisiatif (KDOQI)

beberapa area dari Clinical Practice KDOQI 2007
Pedoman dan Rekomendasi Praktik Klinis
untuk Diabetes dan Penyakit Ginjal Kronis. Kebutuhan
untuk pembaruan ini adalah hasil dari peningkatan pengakuan
yang dimiliki oleh bukti baru berkualitas tinggi
tersedia sejak 2007 yang dapat
sangat mengubah rekomendasi untuk praktik klinis
Tice Menggunakan metode analisis ketat yang biasa
proses KDOQI, Kelompok Kerja yang luar biasa,
di bawah kepemimpinan Robert Nelson dan Kather-
ine Tuttle, bekerja dengan Veteran Minneapolis
Pusat Administrasi untuk Penyakit Kronis
datang Research, ditinjau penelitian baru membahas
manajemen hiperglikemia, hiperlipidemia, dan
albuminuria pada individu dengan diabetes mellitus
dan penyakit ginjal kronis (CKD). Analisis mereka
berfokus pada hasil-hasil penting seperti semua penyebab
kematian, perkembangan CKD dan pengembangan
penyakit ginjal stadium akhir (ESRD), fatal dan tidak fatal
kejadian kardiovaskular, antara lain. Revisi dari
pedoman sebelumnya ditawarkan yang secara khusus membahasTarget HbA 1c ,
perawatan untuk menurunkan kadar LDL-C,
dan penggunaan pengobatan ACE-I dan ARB dalam diabetes

pasien dengan dan tanpa albuminuria. Yang baru
pembaruan pedoman yang diterbitkan di sini adalah masing-masing
ini ditandai dengan indikasi kekuatan dan kualitas
bukti pendukung. Lima dari tujuh rekomendasi ini
perbaikan membawa nilai 1A atau 1B yang mengindikasikan
kekuatan rekomendasi baru ini dan
kualitas bukti yang mendukung mereka. Akhirnya, penting-
Beberapa rekomendasi penelitian diusulkan.
Seperti upaya-upaya KDOQI sebelumnya, Drs Tuttle dan Nel-
putra dan anggota Kelompok Kerja yang diperuntukkan bagi
lebih sedikit jam, semuanya secara sukarela, untuk pengembangan ini
dokumen penting. Untuk masing-masing, dan untuk semua
orang lain yang terlibat dalam upaya ini, kami menawarkan yang terbaik
terima kasih yang tulus atas dedikasi dan komitmen mereka untuk
membantu kami semua menyediakan perawatan terbaik untuk itu
banyak pasien dengan diabetes mellitus dan CKD.
Ketua KDOQI
© 2012 oleh National Kidney Foundation, Inc.

0272-6386 / $ 36,00
http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2012.07.005
Am J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 850-886

Ringkasan bisnis plan
Penyakit ginjal kronis (CKD) adalah publik di seluruh dunia
masalah kesehatan yang mempengaruhi jutaan orang dari semua

kelompok ras dan etnis. Diabetes mellitus (selanjutnya)
disebut sebagai diabetes) adalah penyebab utama CKD, dan
meningkatnya prevalensi diabetes di seluruh dunia
hampir memastikan bahwa proporsi CKD disebabkan
hingga diabetes akan terus meningkat. Memang, laporan terbaru
dari Sur-Edukasi Kesehatan dan Nutrisi Nasional
vey (NHANES) menemukan bahwa prevalensi anak diabetes
Penyakit (DKD) meningkat terus dari tahun 1988 sampai
2008, dan Sistem Data Ginjal Amerika Serikat terbaru
(USRDS) laporan menunjukkan peningkatan kejadian 30%
ESRD pada diabetisi di AS antara
1992 dan 2008.
Pada 1997, sebagai bagian dari upaya mengatasi pertumbuhan
masalah CKD, Yayasan Ginjal Nasional (NKF)

mendirikan Inisiatif Kualitas Penyakit Ginjal
tive (KDOQI) untuk mengembangkan pedoman praktik klinis untuk
pengelolaan semua tahapan CKD. 3 Pada 2007, dengan
publikasi Panduan Praktek Klinis KDOQI -
lini dan Rekomendasi Praktik Klinis untuk Diabetes
tes dan Penyakit Ginjal Kronis, 4 yang dicapai KDOQI
tujuan utamanya menghasilkan pedoman berbasis bukti
pada aspek CKD paling mungkin untuk meningkatkan perawatan
pasien. 5 Untuk memastikan bahwa praktisi dan pasien mendapatkan
manfaat dari pengetahuan terbaru, bagian penting dariAktivitas KDOQI adalah
untuk menyediakan pembaruan rutin untuk inipedoman.
Sejak publikasi pedoman diabetes pada tahun 2007,
beberapa uji klinis besar yang dirancang dengan baik telah membahas
masalah manajemen yang relevan dengan pasien dengan diabetes
dan CKD. Temuan dari uji coba ini menunjukkan bahwa
rekomendasi pedoman yang ada untuk manajemen
ment dari hiperglikemia, hipertensi, hiperlipidemia,
dan albuminuria mungkin tidak lagi mencerminkan arus secara akurat
pengetahuan medis. Untuk memasukkan yang benar dengan benar
Temuan dari uji klinis dan studi terbaru lainnya
dalam pembaruan pedoman, tinjauan sistematis yang baru
bukti dijamin untuk secara formal menentukan
penerapan dan kualitas metodologi.
Laporan ini menjelaskan pembaruan pedoman untuk

buminuria pada pasien dengan diabetes dan penyakit ginjal
sebagai hasil dari tinjauan sistematis ini. Pembaruan dari
pedoman untuk pengelolaan tekanan darah saat ini
sedang berlangsung oleh Penyakit Ginjal: Meningkatkan Hasil Global
datang (KDIGO), yayasan nirlaba independen
tion diatur oleh dewan direksi internasionalnya sendiri.
KDIGO didirikan untuk meningkatkan kerjasama internasional.
dalam pengembangan, diseminasi, dan implementasi-
pedoman praktik klinis. 6 KDOQI dan
KDIGO bekerja dalam konser untuk memperluas cakupan panduan-
jalur yang relevan dengan perawatan pasien dengan CKD dan
meningkatkan perawatan pasien ini di seluruh dunia.
KQ 1 : Pada pasien dengan diabetes (tipe 1 atau 2), dengan atau tanpa CKD,
melakukan glikemik intensif
kontrol (sebagaimana didefinisikan oleh target yang lebih rendah glikosilasi
hemoglobin) meningkatkan kesehatan
hasil dibandingkan dengan kontrol?
KQ 2 : Apa yang membahayakan hasil dari kontrol glikemik yang lebih intens
pada individu dengan diabetes
(tipe 1 atau 2)?
KQ 3: Pada pasien dengan diabetes (tipe 1 atau 2) dan CKD, bukti apa yang ada
untuk spesifik
target manajemen lipid (didefinisikan sebagai tujuan untuk kolesterol total, LDL-
C, HDL-C,
trigliserida) yang meningkatkan hasil kesehatan?
KQ 4: Apakah ada bukti untuk penggunaan agen pengubah lipid spesifik untuk
pasien diabetes (tipe 1
atau 2) dan CKD?
KQ 5: Apa yang merugikan hasil dari manajemen lipid yang lebih intens atau
penggunaan lipid spesifik
mengubah agen pada individu dengan diabetes (tipe 1 atau 2) dan CKD?
KQ 6: Intervensi apa yang mencegah insiden albuminuria dan / atau

perkembangan albuminuria di
pasien dengan diabetes yang penurunan tekanan darahnya tidak spesifik
tujuan pengobatan?
KQ 7 : Apakah albuminuria pengganti yang valid untuk hasil kesehatan pada
diabetes?
Gambar 1. Pertanyaan kunci (KQ) yang harus ditangani oleh tinjauan

bukti. Singkatan: CKD, penyakit ginjal kronis; HDL-C,
kolesterol lipoprotein densitas tinggi; LDL-C; kolesterol lipoprotein densitas
rendah.
Am J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 850-886

Pedoman Diabetes KDOQI: Pembaruan 2012
METODE
Upaya pembaruan pedoman ini bersifat sukarela dan
usaha multidisiplin yang mencakup masukan dari

Staf ilmiah NKF, tim peninjau bukti dari
Pusat Administrasi Veteran Minneapolis untuk Kronis
Penelitian Hasil Penyakit, dan Kelompok Kerja PT
ahli dalam disiplin ilmu yang relevan. Pendekatan terhadap
tinjauan literatur sistematis dan temuan komprehensif
Gambar yang disiapkan untuk pembaruan ini dilaporkan secara rinci
di tempat lain. 7 Secara singkat, MEDLINE dicari untuk mengidentifikasi
uji coba terkontrol secara acak diterbitkan antara Januari
2003 dan Oktober 2010 yang terkait dengan albuminuria,
manajemen glikemik dan lipid pada pasien dengan diabetes
tes. Semua judul dan abstrak dinilai untuk persetujuan mereka
keutamaan untuk menjawab pertanyaan kunci yang dikembangkan
oleh tim multidisiplin dan diuraikan pada Gambar 1 .
Daftar referensi studi, ulasan, dan meta-analisis adalah
dievaluasi dan referensi ke uji klinis lainnya
diperoleh dari anggota Kelompok Kerja. Data dari
setiap studi yang berkaitan dengan kualitas studi, karakter percobaan
istics, karakteristik populasi, kemanjuran, hasil, tanpa
gambar, dan kejadian buruk diekstraksi. Bukti
tabel dibuat untuk menjawab pertanyaan kunci. Belajar
kualitas dinilai baik, adil, atau buruk menurut
kriteria yang disarankan oleh Cochrane Collaboration, dan
termasuk informasi tentang penyembunyian alokasi yang memadai-
ment, metode menyilaukan, penggunaan niat-untuk-mengobati
prinsip untuk analisis data, pelaporan putus sekolah, dan
alasan gesekan.
Dalam merumuskan pernyataan pedoman, pisahkan
tingkat rekomendasi (1 atau 2) ditugaskan untuk

setiap rekomendasi spesifik berdasarkan keseluruhan
kekuatan rekomendasi dan surat terpisah
nilai (A, B, C, atau D) ditugaskan berdasarkankualitas keseluruhan bukti untuk
intervensi tertentu
tion dan hasil ( Tabel 1 dan 2 ). 8 Kekuatan panduan-

rekomendasi garis ditentukan oleh GRADE
pendekatan yang digunakan oleh KDIGO. Kualitas keseluruhan dan
kekuatan bukti dinilai menggunakan metodologi
dikembangkan oleh Badan Penelitian Kesehatan dan
Kualitas dan Program Perawatan Kesehatan yang Efektif.
Qual-
peringkat bukti termasuk empat kategori:
A) kepercayaan diri yang tinggi, yang mengindikasikan penelitian lebih lanjut
tidak mungkin mengubah kepercayaan pada estimasi
efek;
B)kepercayaan sedang, yang ditunjukkan
bahwa penelitian lebih lanjut dapat mengubah kepercayaan pada
perkiraan efek;
C) kepercayaan diri rendah, yang ditunjukkan
bahwa penelitian lebih lanjut kemungkinan akan memiliki yang penting
berdampak pada kepercayaan terhadap estimasi dampak; dan
D) tidak cukup, yang menunjukkan bahwa bukti itu
tidak tersedia atau tidak mengizinkan kesimpulan.
Hasil
Hasil kesehatan primer diperiksa dalam
pandangan itu semua penyebab kematian. Hasil kesehatan sekunder
termasuk ESRD dan kematian kardiovaskular,
kejadian kardiovaskular yang fatal, signifikan secara klinis
retinopati termasuk kehilangan penglihatan, amputasi, dan
hipoglikemia simptomatik dengan tingkat keparahan yang cukup
memerlukan bantuan orang lain. Menengah
hasil yang diteliti termasuk perubahan pada tingkat
albuminuria dan laju filtrasi glomerulus, berlipat ganda
konsentrasi serum kreatinin (SCr), dan progres-
sion ke CKD stadium 4 atau lebih tinggi. 7 Dampak pengobatan
KASIH dijelaskan dalam uji klinis baru-baru ini tentang ini
hasil kesehatan dan menengah dinilai di
merumuskan pernyataan pedoman.
Kelas tingkat 1 kami rekomendasikan;
a. pasien;
Kebanyakan orang dalam situasi Andaingindirekomendasikanaksi dan hanya

kecilb proporsi tidak akan.
b. Dokter;
banyakan pasien harus menerimatentu saja direkomendasikantindakan.
c. Kebijakan;
Rekomendasi dapat dievaluasisebagai kandidat untuk mengembangkan
kebijakan atau ukuran kinerja.
Kelas tingkat 2 kami rekomendasikan;
Pasien; Mayoritas orang di Indonesiasituasi Anda pasti mautentu saja

direkomendasikantindakan, tetapi banyak yang akantidak
Dokter; Pilihan yang berbeda akan menjadisesuai untuk berbedapasien. Setiap

pasienbutuh bantuan untuk sampai pada akeputusan manajemenkonsisten
dengannyanilai dan preferensi
Kebijakan ; Rekomendasi mungkin diperlukandebat dan keterlibatan

substansialpemangku kepentingan sebelum kebijakan dapat dibuatditentukan.
* Kategori tambahan "Tidak Dinilai" digunakan, biasanya, untuk

memberikan panduan berdasarkan akal sehat atau di mana topik tidak
memungkinkan penerapan bukti yang memadai. Contoh paling umum termasuk

rekomendasi mengenai interval pemantauan,
konseling, dan rujukan ke spesialis klinis lainnya. Rekomendasi ungraded
umumnya ditulis sebagai deklaratif sederhana
pernyataan, tetapi tidak dimaksudkan untuk ditafsirkan sebagai rekomendasi yang
lebih kuat daripada rekomendasi Level 1 atau 2.
Am J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 850-886

Tabel 2. Tingkat Kualitas Bukti dalam Diabetes dan Pedoman CKD
1. Kelas sebuah , kualitas bukti: tinggi, Berarti: Kami yakin bahwa efek
sebenarnya terletak dekat dengan perkiraan efek.
2. Kelas B,Kualitas Bukti: moderat, Berarti: Efek sebenarnya cenderung dekat
dengan perkiraan efek, tetapi ada kemungkinan itu sangat berbeda.
3. Kelas C, Kualitas bukti: rendah, Berarti: Efek sebenarnya mungkin sangat
berbeda dari perkiraan efek.
4. Kelas D, Kualitas bukti: Sangat rendah, Berarti: Perkiraan efeknya sangat
tidak pasti, dan seringkali jauh dari kebenaran.
Tata nama
Pernyataan pedoman telah berevolusi sejak pub-
likasi pedoman diabetes asli. Itu

keharusan moral bahwa dokter "harus" menerapkan
pengobatan tertentu digantikan oleh “Kami
merekomendasikan "jika kekuatan rekomendasi
kuat atau cukup kuat dan "Kami menyarankan"
jika kekuatan rekomendasi lemah. 8
Perubahan ini dibuat untuk mencerminkan ketidakpastian
melekat pada semua temuan penelitian dan kebutuhan untuk
sesuaikan rekomendasi dengan kebutuhan
pasien individu.
LAPORAN PEDOMAN
Praktek kebiasaan NKF ketikapedoman diabetes asli diterbitkan adalah

untukmembagi pernyataan menjadi panduan praktik klinis-garis dan rekomendasi
praktik klinis. Itupernyataan pedoman didasarkan pada konsensus
dengan Kelompok Kerja bahwa kekuatanDence cukup untuk membuat pernyataan

definitiftentang praktik klinis yang sesuai. Ketikakekuatan bukti tidak cukup untuk
membuatpernyataan tersebut, Kelompok Kerja menawarkan rekomendasi
berdasarkan bukti terbaik yang tersedia danpendapat ahli. Dokumen asli
terkandunglima pedoman praktik klinis dan empat klinis rekomendasi
praktik; pembaruan untuk dua klinispedoman praktik dan satu rekomendasi praktik
klinisperbaikan dilaporkan di sini. NKF sekarang terdiribines pernyataan ini dan
merujuk mereka semua sebagaipedoman praktik klinis, sambil menentukan
kekuatan setiap rekomendasi dan yang mendasarinyakualitas bukti. Oleh karena
itu, Rekomendasi Praktek Klinisperbaikan 1 dalam dokumen asli sekarang disebut
untuk sebagai Clinical Practice Guideline 6 dalam pembaruan ini.
Ringkasan Rekomendasi
Pedoman 2: Manajemen Hiperglikemia dan Perawatan Diabetes Umum di CKD
Hiperglikemia, ciri khas diabetes, adalah penyebab mendasar organ

target pembuluh darahkomplikasi, termasuk penyakit ginjal diabetik
(DKD). Perawatan intensif hiperglikemiamencegah peningkatan albuminuria
atau menunda perkembangannya, tetapi pasien diobati dengan
pendekatandirancang untuk mencapai glikemia yang mendekati normal
dapat meningkatkan risiko hipoglikemia berat.Bukti bahwa perawatan
intensif memiliki efek pada hilangnya laju filtrasi glomerulus (GFR) jarang .
2.1 : Kami merekomendasikan target hemoglobin A 1c (HbA 1c ) sebesar 7,0%

untuk mencegah atau menunda perkembangan
komplikasi mikrovaskular diabetes, termasuk DKD. ( 1A )
2.2 : Kami merekomendasikan untuk tidak merawat target HbA 1c <7,0% pada
pasien yang berisiko hipoglikemia. ( 1B )
2.3 : Kami menyarankan agar target HbA 1c diperpanjang di atas 7,0% pada
individu dengan komorbiditas atauharapan hidup yang terbatas dan risiko
hipoglikemia. ( 2C )
Pedoman 4: Manajemen Dislipidemia pada Diabetes dan CKD
Dislipidemia sering terjadi pada penderita diabetes dan CKD. Kejadian

kardiovaskular sering terjadi
penyebab morbiditas dan mortalitas pada populasi ini. Menurunkan

kolesterol lipoprotein densitas rendah(LDL-C) dengan terapi berbasis statin
mengurangi risiko kejadian aterosklerotik utama, tetapi tidak semua
penyebabmortalitas, pada pasien dengan CKD termasuk diabetisi .
4.1 : Kami merekomendasikan penggunaan obat penurun LDL-C, seperti
statin atau statin / ezetimibe kombinasition, untuk mengurangi risiko
peristiwa aterosklerotik utama pada pasien dengan diabetes dan
CKD,termasuk mereka yang telah menerima transplantasi ginjal. ( 1B )
4.2 : Kami merekomendasikan untuk tidak memulai terapi statin pada

pasien dengan diabetes yang dirawat olehdialisis. ( 1B )

Diabetes
Perawatan yang menghasilkan penurunan ekskresi albumin urin yang

berlangsung lama dapat memperlambat progresinya.bahkan jika tidak ada
hipertensi. Namun, kebanyakan orang dengan diabetes danalbuminuria
mengalami hipertensi. Penilaian albuminuria dibahas dalam Guideline 1
(2007Pedoman Diabetes KDOQI). Manajemen hipertensi dibahas dalam
Guideline 3 (2007KDOQI Diabetes Guideline) dan Pedoman Praktek Klinis
KDIGO untuk ManajemenTekanan Darah di CKD.
6.1 : Kami merekomendasikan untuk tidak menggunakan inhibitor enzim

pengonversi angiotensin (ACE-I) atau angioten-sin receptor blocker (ARB)
untuk pencegahan primer DKD pada normoalbumin normotensivepasien uric
dengan diabetes. ( 1A )
6.2 : Kami menyarankan penggunaan ACE-I atau ARB pada pasien

normotensif dengan diabetes dan albuminuriakadar > 30 mg / g yang berisiko
tinggi terkena DKD atau perkembangannya. ( 2C )
Pedoman 2: Manajemen Hiperglikemia dan Umum
Perawatan Diabetes di CKD
Hiperglikemia, ciri khas diabetes,adalah penyebab mendasar organ
target pembuluh darahkomplikasi, termasuk penyakit ginjal
diabetik(DKD). Perawatan intensif hiperglikemia sebelumventilasi
mengangkat albuminuria atau menunda progresnya Namun, pasien dirawat
dengan pendekatan yang dirancanguntuk mencapai glikemia normal dekat
mungkin di meningkatnya risiko hipoglikemia berat. Bukti ituperawatan
intensif memiliki efek pada hilangnya glomerulus laju filtratin ular (GFR)
jarang.
2.1 : Kami merekomendasikan target HbA 1c sebesar 7,0%

menjadimencegah atau menunda perkembangan mikrokomplikasi vaskular
diabetes, termasukn dalam DKD. ( 1A )
Bukti bahwa mencapai tingkat HbA 1c7,0% mampu mencegah komplikasi

mikrovaskulartions diabetes disajikan secara rinci dalam aslinyaPedoman diabetes
KDOQI. 4 Untuk diabetes tipe 1,bukti dari Kontrol Diabetes dan Komplikasi
Percobaan tions (DCCT), 9,10 juga dari meta analisis sejumlah studi kecil yang
didahuluiDCCT, 11 menetapkan bahwa tingkat glikemik inikontrol mengurangi
risiko mikroalbuminuria danretinopati dibandingkan dengan kontrol yang kurang
ketat. Ituefek menguntungkan dari terapi intensif padadatang bertahan selama studi
tindak lanjut jangka panjangmata pelajaran DCCT, yang disebut
EpidemiologiIntervensi dan Komplikasi Diabetes (EDIC)Belajar. Meskipun
perbedaan secara bertahap menyempitdalam tingkat HbA 1c antara dua kelompok
DCCT berakhirdua tahun pertama dalam periode tindak lanjut, dan leveltersisa
dekat 8% untuk kedua kelompok untuk selanjutnya12 tahun, pengurangan risiko
mikrovaskulerPlikasi diabetes bertahan. 12 Manfaat serupa darikontrol glikemik
pada pengembangan mikroalbuminuria pada pasien dengan diabetes tipe 2 berasal
akhirnya diamati dalam tiga studi; Kumamotom Belajar, 13,14 Calon Diabe
InggrisTes Studi (UKPDS), 15,16 dan Urusan VeteranStudi Kooperatif tentang
Kontrol Glikemik dan Kepuasankation dalam Uji Kelayakan Diabetes Tipe
2. 17 Inten Kontrol glikemik sive juga secara signifikan mengurangi perkembangan
makroalbuminuria pada pasien dengandiabetes tipe 1, seperti yang ditunjukkan
dalam DCCT / EDICBelajar 9,10,12 dan juga dirancang serupa, studi Stockholm yang
lebih kecil, 18 dan pada mereka dengan tipe 2diabetes, seperti yang ditunjukkan
dalam penelitian Kumamoto 13,14 danStudi Kerja Sama VA. 17 UKPDS menunjukkan
tren penurunan perkembangan makroalbuminuria, tetapi hasil ini tidak mencapai
signifikan secara statistiktingkat.
Tiga studi baru telah menambah bukti itu
kontrol glikemik yang lebih intensif mengurangi

pengembangan albuminuria tinggi pada pasien dengan
diabetes tipe 2. Dalam Aksi di Diabetes dan Vaskular
Penyakit: Rilis yang Dimodifikasi Preterax dan Diamicron
Uji coba Controlled Evaluation (ADVANCE), lebih intensif
kontrol sive yang mencapai HbA 1c 6,5%, com-
dikupas dengan kontrol standar (HbA 1c 7,3%), juga
dengan pengurangan 21% pada onset baru atau memburuk
nefropati didefinisikan oleh onset makroalbuminuria baru,
menggandakan SCr, perlu terapi penggantian ginjal,
atau kematian karena penyakit ginjal (4,1% vs 5,2%).
Selain itu, kontrol glikemik intensif mengurangi
perkembangan makroalbuminuria sebesar 30% (2,9% vs
4,1%), dan pengembangan mikroalbumin onset baru
uria sebesar 9% (23,7% vs 25,7%). 19 Tindakan untuk
Kontrol Risiko Kardiovaskular pada Diabetes (ACCORD)
Studi serupa menunjukkan bahwa kontrol yang lebih intensif,
mencapai HbA 1c sebesar 6,4%, dibandingkan dengan standar
kontrol (HbA 1c 7,6%), menghasilkan penurunan 32% pada
perkembangan insiden makroalbuminuria (2,7%
vs. 3,9%) dan pengurangan 21% dalam pengembangan
insiden microalbuminuria (12,5% vs 15,3%). 20 In
Pengadilan Diabetes Urusan Veteran (VADT), lebih lanjut
kontrol glikemik intensif yang mencapai HbA 1c dari
6,9% dibandingkan dengan kontrol standar (HbA 1c 8,4%)
menghasilkan pengurangan 37% dalam makroalbuminuria
(7,6% vs12,1%) dan pengurangan 32% dalam mikroalbu-
minuria (10.0% vs.14.7%).
Beberapa studi kohort observasional jangka panjang dan
analisis sekunder atau post hoc dari studi intervensi

ies menggunakan ACE-Is atau ARB menemukan bahwa glikemik lebih buruk
kontrol dikaitkan dengan tingkat penurunan GFR yang lebih besar
pada pasien dengan diabetes tipe 1. 22-26 Sebagian besar
prospektif, penelitian acak digunakan sebagai bukti untuk
efek dari kontrol glikemik pada fungsi ginjal adalah
dibatasi oleh sejumlah kecil pasien yang mencapai ini
hasil antara. Namun, EDIC / DCCT mengikuti
studi low-up baru-baru ini melaporkan bahwa 2,0% (1,6 / 1000
orang-tahun) peserta dalam
kelompok perawatan sive dan 5,5% (3,0 / 1000 orang-
tahun) dari mereka yang dalam pengobatan konvensional sebelumnya
Kelompok ini mengembangkan estimasi glomerular yang berkelanjutan
pengukuran laju filtrasi (eGFR)
60 mL / mnt /
1,73 m 2 dengan pengurangan risiko relatif (RR) 50%
(p0.006); ada pengurangan RR serupa untuk tunggal
pengukuran eGFR
45 mL / mnt / 1,73 m 2 (50%,
1,6 / 1000 orang-tahun vs. 2,5 / 1000 orang-tahun
Tabel 3. Sasaran dan Pencapaian Level HbA dalam Kelompok Tiga Trial Klinis
1c
yang Diperlakukan Secara Intensif dan Konvensional

yang memeriksa tingkat kontrol glikemik yang berbeda pada pasien dengan
diabetes tipe 2
Perawatan Intensif
1. Belajar MUKA, Target/dicapai:6,5%
2. Belajar sesuai, Target 6,0% / dicapai:6,4%
3. Belajar VADT, taget 6,0% / dicapai :6,9%
Perawatan Konvensional
1. Target: tidak ditentukan / Dicapai: 7,3%
2. Target:7-9%/ dicapai:7,5%
3. Target:9% / dicapai: 8,4%
Singkatan: ACCORD, Tindakan untuk Mengontrol Risiko Kardiovaskular pada

Diabetes; ADVANCE, Tindakan pada Diabetes dan Penyakit Vaskular:
Evaluasi Terkontrol Rilis Dimodifikasi Preterax dan Diamicron; VADT,
Pengadilan Diabetes Urusan Veteran.
p0.045) dan 30 mL / mnt / 1,73 m 2 (44%, 0,8 / 1000
orang-tahun vs. 1,5 / 1000 orang-tahun, p0.088) dan
untuk ESRD (51%, 0,5 / 1000 orang-tahun vs 1,1 / 1000
orang-tahun, p0.098). 27 Untuk pasien tipe 2
diabetes, perawatan intensif di UKPDS juga
dengan pengurangan risiko 67% untuk penggandaan
kadar kreatinin plasma pada 9 tahun (0,71% dari
kelompok intensif dan 1,76% dari kelompok konvensional,
p0.027). 15 Tidak satu pun dari tiga studi terbaru
disebutkan di atas (ADVANCE, ACCORD, VADT)
menunjukkan manfaat signifikan dari glis- intensif lebih
kontrol mic pada estimasi GFR berbasis kreatinin.
Dengan demikian, bukti bahwa glikemik intensif
kontrol mengurangi komplikasi mikrovaskular
diabetes didasarkan hampir secara eksklusif pada pencegahan
microalbuminuria (prediktor komplikasi aktual
tions), mengurangi perkembangan menjadi makroalbuminuria, dan
tentang pencegahan retinopati. Bukti untuk pencegahan
tion hasil mikrovaskuler menengah lainnya,
termasuk penurunan eGFR dan penggandaan SCr, adalah
jarang. Meski tidak ada bukti yang intensif
kontrol glikemik memperlambat perkembangan ke klinis
titik akhir ESRD, kemungkinan jika sebelumnya
manifestasi penyakit ginjal berkurang (yaitu,
albuminuria dan CKD tahap awal), kemudian akhirnya
hasil ESRD juga akan berkurang. Namun,
anggapan seperti itu menganggap bahwa manfaat intensif
kontrol glikemik tidak sebanding dengan bahaya dan
bahwa pasien bertahan hidup untuk mencapai ESRD.
kurang dari diabetes tipe 1. UKPDS juga
menunjukkan bahwa sulfonilurea berhubungan dengan yang kecil
risiko hipoglikemia. 15 Tiga klinis terbaru
uji coba (ADVANCE, ACCORD, dan VADT) semuanya menunjukkan
peningkatan substansial (kisaran 1,5-3 kali lipat) dalam parah dan
hipoglikemia tidak parah di antara pasien dengan tipe 2
diabetes yang menerima terapi lebih intensif.
Target untuk glikemik konvensional dan intensif
terapi dan rata-rata mencapai level HbA 1c dalam hal ini
uji klinis ditunjukkan pada Tabel 3 . Intensifikasi glikol-
kontrol mic di luar manajemen konvensional tidak
mengakibatkan penurunan risiko titik akhir primer,
didefinisikan oleh komposit kardiovaskular merugikan utama
Peristiwa penyakit laras (CVD), di semua studi ini
ies. 19,21,29 Selain itu, ada peningkatan semua-
menyebabkan kematian di antara kelompok yang dirawat secara intensif
dibandingkan dengan kelompok yang dirawat secara konvensional di
Studi ACCORD. 29 Alasan untuk temuan ini adalah
tidak pasti, meskipun analisis lebih lanjut menunjukkan bahwa
peningkatan mortalitas tidak secara langsung disebabkan oleh hipo-
glikemia. 30 Oleh karena itu, turunkan HbA 1c ke level
7,0% tidak direkomendasikan pada pasien dengan diabetes
yang berisiko mengalami hipoglikemia, termasuk mereka
diobati dengan insulin atau sulfonilurea dan / atau memiliki ad-
vanced CKD.
2.3 : Kami menyarankan agar target HbA 1c diperpanjang
di atas 7,0% pada individu dengan komorbiditas

ikatan atau harapan hidup terbatas dan risiko
Risiko komplikasi mikrovaskular semakin besar
dengan semakin meningkatnya level HbA 1c . Baik
kontrol glikemik jelas mendasar untuk optimal
perawatan diabetes. Namun, bukti yang tersedia adalah
tidak cukup untuk menentukan batas atas untuk target HbA 1c .
Meskipun demikian, ADVANCE, ACCORD, dan VADT
studi dapat memberikan beberapa wawasan tentang penetapan tujuan
pasien individu. Misalnya, peserta studi
(Karakteristik orang tua dengan lama
diabetes tipe 2 dan frekuensi tinggi CVD dan lainnya
komorbiditas) diobati dengan cara konvensional
kurang mungkin mengalami hipoglikemia, sementara
risiko titik akhir klinis utama (semua penyebab kematian,Kematian CVD, kejadian
CVD non-fatal, dan kehilangan fungsi ginjal atau ESRD) mirip dengan
itudiperlakukan lebih intensif. Mencapai HbA 1c nilai-nilai di antara kelompok
pengobatan konvensional dalam hal inistudi adalah 7,3-8,4%.
Tahun kendali glikemik intensif (HbA 1c7%)diperlukan sebelum

pengurangan kejadiankomplikasi, seperti gagal ginjal atau kebutaan,
menjadi jelas. 9,10,15,16 Karena itu, ketika melembagakan

terapi intensif untuk hiperglikemia pada pasien dengan
harapan hidup terbatas, manfaat potensial harus
seimbang dengan risiko. Dengan perawatan insulin intensif
dan, ada peningkatan risiko hipoglikemia dan
pertambahan berat badan. Pada individu yang berusia 70-79 tahun
mengambil insulin, probabilitas jatuh mulai meningkat
lipatan dengan HbA 1c
7%. 31 Apalagi pada pasien dengan
diabetes tipe 2, satu penelitian menunjukkan bahwa kehadiran
komorbiditas membatalkan manfaat dari HbA 1c yang lebih rendah
level pada acara CVD. 32 Oleh karena itu, target HbA 1c dari
7,0% disarankan untuk pasien dengan diabetes
berisiko hipoglikemia dan memiliki signifikansi klinis
cant komorbiditas atau harapan hidup terbatas.
MASALAH IMPLEMENTASI
Penatalaksanaan hiperglikemia melibatkan multifaktilitas.pendekatan

tradisional yang meliputi obat-obatan, nutrisi yang tepatperencanaan dan makan,
dan aktivitas fisik. Setiappendekatan ini mungkin perlu dimodifikasi
dalampengaturan CKD. Manajemen nutrisi pada diabetesdan CKD dibahas dalam
Pedoman 5 dan fisikaktivitas dibahas dalam Rekomendasi Praktek Klinis-4 dari
pedoman yang diterbitkan sebelumnya.
BATASAN
Rekomendasi mengenai kontrol glikemik di
pasien dengan diabetes dan CKD didasarkan terutama

pada pengurangan dalam penampilan dan perkembangan
albuminuria, namun hubungan antara meningkat
albuminuria dan titik akhir klinis seringkali tidak jelas.
dant. Sedikit yang diketahui tentang glikemik yang sesuai
trol pada pasien dengan diabetes dan lebih lanjut
CKD, karena tidak prospektif, klinis acak
uji coba mengevaluasi tingkat kontrol glikemik pada
hasil kesehatan telah dilakukan pada pasien dengan
Tahap CKD 3-5. Diperpanjang tindak lanjut pasien dengan
diabetes tipe 1 pada DCCT / EDIC menunjukkan manfaat
efek terapi intensif sebelumnya pada akhir CKD kemudian
poin, tetapi jumlah pasien kecil. SEBUAH
observasional terbaru, studi berbasis klaim pada orang
dengan diabetes tipe 1 atau tipe 2 dan CKD 33 melaporkan a
Hubungan berbentuk U antara tingkat HbA 1c dan risiko
kematian, dengan kematian meningkat secara signifikan untuk HbA 1c
tingkat di bawah 6,5% dan di atas 8% selama hampir 4 tahun
tindak lanjut. Risiko penggandaan SCr, ESRD, CVD
peristiwa, dan rawat inap meningkat dalam man dinilai
ner dengan level HbA 1 c yang lebih tinggi .
Level HbA 1c 7-9% dikaitkan dengan lebih baik
hasil untuk bertahan hidup, rawat inap, dan CVD di

beberapa pasien dengan hemodialisis 34-38 tetapi tidak semua
studi observasional; 39,40 Namun, hubungan ini
belum diuji dalam prospektif, studi acak
ies. Meski demikian, penderita diabetes yang dirawat
dengan dialisis atau transplantasi ginjal dapat berlanjut
manfaat dari kontrol glikemik yang baik karena reduksi
dalam mata dan hasil neurologis. Rumitmanajemen glikemik pada pasien dengan
diabetes dan
CKD lanjut, bagaimanapun, adalah banyak

cine sekarang tersedia untuk kontrol glikemik; beberapa yang
berpotensi bermanfaat dan lainnya yang berbahaya atau
harus digunakan dengan hati - hati karena berkurangnya izin
obat atau metabolitnya oleh ginjal.
Pertimbangan Khusus dalam CKD Lanjutan

Risiko hipoglikemia meningkat pada pasien
dengan penurunan substansial dalam eGFR (CKD stadium 4

dan 5) karena dua alasan: (1) penurunan izin
insulin dan beberapa agen oral yang digunakan untuk mengobati
diabetes dan (2) gangguan glukoneogenesis ginjal dengan
massa ginjal berkurang. 41 Kontribusi berkurang
fungsi ginjal untuk risiko hipoglikemia sulit
mengukur. Sekitar sepertiga dari degradasi insulin adalah
dilakukan oleh ginjal dan gangguan ginjal
fungsi dikaitkan dengan waktu paruh yang lama
insulin. Pasien dengan diabetes tipe 1 menerima insulin
yang memiliki peningkatan kreatinin yang signifikan (rata-rata 2,2
mg / dL) mengalami peningkatan frekuensi 5 kali lipat
hipoglikemia berat. 42,43 Karena itu, sangat penting
bahwa pasien yang dirawat secara intensif memonitor
kadar glukosa erat dan mengurangi dosis obat mereka
cine sesuai kebutuhan untuk menghindari hipoglikemia.
Penurunan fungsi ginjal secara progresif menyebabkanjarak bebas
sulfonilurea atau aktifnya metabolisme, 44-46 mengharuskan penurunan dosis obat
untuk menghindari hipoglikemia. Tabel 4 memberikan rekomendasi

perbaikan untuk dosis obat dari obat yang digunakan untuk mengobati
hiperglikemia pada pasien dengan CKD. Generasi pertama
sulfonilurea (mis., klorpropamid, tolazamid, dan
tolbutamide) harus dihindari sama sekali pada pasien
dengan CKD. Agen-agen ini mengandalkan ginjal untuk menghilangkan
baik obat induk maupun metabolit aktifnya,
menghasilkan peningkatan waktu paruh dan risiko hipo-
glikemia. Sulfonilurea generasi kedua (misalnya,
glipizide, glyburide, dan glimepiride), glipizide adalah
agen yang disukai karena tidak memiliki metabolit aktif
dan tidak meningkatkan risiko hipoglikemia pada
pasien dengan CKD. Peningkatan level metabolit aktif nateglinide terjadi dengan
penurunan fungsi ginjal, 47,48 tetapi peningkatan ini tidak terjadi dengan obat yang
serupa, repaglinide. 49 Di sisi lain, repaglinide dapat terakumulasi ketika
Diabetes pada CKD
GFR 30 mL / mnt / 1,73 m 2 . 49 Meskipun hypoglyce-

mia belum terbukti meningkatkan substansiterkait dengan penurunan progresif
pada GFR, 49,50 itu akan tampak bijaksana untuk memulai pengobatan dengan dosis
0,5 mgrepaglinide dengan setiap kali makan dan titrasi ke atas
hati-hati ketika GFR adalah 30 mL / min / 1,73 m 2 .

Demikian pula, nateglinide harus digunakan dengan hati-hati
ketika GFR
30 mL / mnt / 1,73 m 2 , mulai
dengan 60 mg saat makan dan titrasi hati-hati up-
bangsal.
Metformin tidak menyebabkan hipoglikemia. Susu
asidosis, bagaimanapun, adalah efek samping yang jarang dan serius

penggunaan metformin, yang bisa terjadi ketika kadar racun
metformin terakumulasi. Metformin dibersihkan oleh
ginjal, sehingga penggunaannya dalam CKD dibatasi. A United
Manajemen Administrasi Makanan dan Obat-obatan Serikat (FDA)
tanggal peringatan kotak hitam ada mengenai risiko
asidosis laktat dengan penggunaan metformin. Label menunjukkan
bahwa metformin tidak boleh digunakan pada pria dengan SCr
dari
1,5 mg / dL atau pada wanita dengan SCr
1.4
mg / dL. Juga masuk akal untuk mempertimbangkan cutoff GFR
untuk penggunaan metformin juga, karena SCr dapat diterjemahkan menjadi
tingkat eGFR berbeda tergantung pada berat, ras atau
usia. Jarak metformin berkurang sekitar
75% ketika GFR adalah 60 mL / min / 1,73 m 2 tanpa
perubahan lebih lanjut ketika GFR menurun menjadi 30 mL / menit /
1,73 m 2 ; 51 Namun, konsentrasi meta serum
formin pada kedua level GFR yang lebih rendah ini hanya
sekitar dua kali lipat lebih tinggi dari pada fungsi ginjal normal
dan level ini masih hanya sekitar 3% dari yang ditemukan
pada pasien dengan aktivitas laktat terkait metformin sejati
dosis. 51,52 Dalam studi pasien terus menerima
metformin dengan kadar GFR dalam 30-60 mL / mnt / 1,73
Kisaran m 2 , asidosis laktat masih sangat jarang bahkan
di hadapan kondisi komorbiditas seperti conges-
gagal jantung, penyakit paru obstruktif kronik
meringankan, dan penyakit hati. 53,54 Diberi tanda klinis
manfaat, pembatasan penggunaan metformin berdasarkan
cut-off kreatinin yang disediakan oleh FDA, atau GFR
cutoff 60 mL / min / 1,73 m 2 , telah dipanggil
pertanyaan. 55,56 Saat ini cutoff GFR yang tepat untuk
penggunaan metformin untuk menghindari asidosis laktat adalah kontrover-
sial. Sebuah tinjauan baru-baru ini mengusulkan agar penggunaan metformin
menjadi
dievaluasi kembali ketika GFR adalah 45 mL / mnt / 1,73 m 2 dan
dihentikan ketika 30 mL / mnt / 1,73 m 2 ; saran ini
diadopsi oleh British National Formulary dan the
Masyarakat Nefrologi Jepang.
Thiazolidinediones, pioglitazone dan rosiglita-
zona, tidak menyebabkan hipoglikemia, dimetabolisme

oleh hati, dan dengan demikian dapat digunakan dalam CKD. Namun,
retensi cairan adalah efek samping utama yang membatasi dan mereka
sebaiknya tidak digunakan pada gagal jantung lanjut dan
CKD. Mereka telah dikaitkan dengan peningkatan fraktur
tingkat dan keropos tulang; 59 dengan demikian penggunaan yang sesuai dalam
pasien dengan penyakit tulang yang mendasarinya (seperti ginjal
osteodistrofi) perlu dipertimbangkan. FDA telah
penggunaan rosiglitazone terbatas berdasarkan informasi
menghubungkan obat dengan peningkatan kardiovaskular
acara 60 Saat ini, rosiglitazone harus dibagikanoleh pabrikan dan mungkin tidak lagi
diresepkan,
kecuali oleh dokter yang terdaftar untuk melakukannya.

Acarbose, penghambat disakarida, hanya bersifat mini
diserap mally, tetapi dengan fungsi ginjal berkurang,
kadar serum obat dan metabolitnya meningkat
secara signifikan. Meskipun tidak ada efek samping
melaporkan, penggunaannya pada pasien dengan GFR26 mL / min /
1,73 m 2 tidak direkomendasikan. 61 Miglitol lebih besar
penyerapan sistemik dan mengalami ekskresi ginjal,
dan tidak boleh digunakan pada pasien dengan GFR 25
mL / mnt / 1,73 m 2 . 61
Inhibitor dipeptidyl peptidase (DPP-4), sita-
gliptin, saxagliptin, linagliptin, dan vildagliptin
lipatan pemecahan hormon incretin, misalnya
sebagai peptida 1 seperti glukagon (GLP-1), dan meningkatkan keduanya
kadar glukosa puasa dan post-prandial. Semua bisa
digunakan pada pasien CKD tetapi sitagliptin, saxagliptin, dan
vildagliptin perlu penyesuaian dosis ke bawah sebagai
berekor di Tabel 4 .
Exenatide dan liraglutide adalah incretin yang dapat disuntikkan
mimetik yang memfasilitasi sekresi insulin, menurun

sekresi glukagon, menunda pengosongan lambung dan menyebabkan
rasa kenyang dini. Meskipun penggunaannya dikaitkan dengan
pankreatitis pada beberapa pasien, frekuensi keseluruhan
pankreatitis dengan penggunaannya tidak lebih besar dari pada
pasien dengan diabetes menggunakan agen lain. Exenatide adalah
diekskresikan oleh ginjal, dan pembersihannya berkurang
sebesar 36% dengan GFR 45 mL / mnt / 1,73 m 2 dan oleh
64% dengan GFR 30 mL / mnt / 1,73 m 2 . 62 di sana-
kedepan, exenatide tidak direkomendasikan untuk digunakan dengan a
GFR 30 mL / mnt / 1,73 m 2 . Selanjutnya, exenatide
telah dikaitkan dengan cedera ginjal akut atau
erasi perkembangan CKD dalam laporan kasus. 63,64 Lira-
glutide sepenuhnya terdegradasi di tempat lain dalam tubuh, dan
ginjal bukanlah organ utama eliminasi. 65 In
dosis tunggal, tidak ada efek pada area di bawah
kurva pada subjek dengan stadium 4 dan 5 CKD. 65 Bagaimana-
pernah, ada beberapa data tentang penggunaan jangka panjang dan
produsen merekomendasikan untuk menghindari obat ini
ketika GFR adalah 60 mL / mnt / 1,73 m 2 .
Pramlintide adalah analog amylin injeksi yang tersedia
sebagai pelengkap terapi insulin dan biasanya itu

diberikan setiap kali makan. Meskipun pramlintide adalah metabo-
diikat dan dihilangkan terutama oleh ginjal, itu
memiliki indeks terapi dan penyesuaian dosis yang luas
biasanya tidak diperlukan di hadapan
penurunan GFR sedang. Namun, penggunaan pramlint-
ide tidak dianjurkan untuk pasien dengan CKD stadium 4
atau lebih besar.
Bromocriptine mesylate adalah agonis dopamin itu
sebagian besar dimetabolisme di hati dan hanya
2-6% muncul dalam urin. Tidak ada penelitian yang mengevaluasi
keamanan obat ini pada pasien dengan GFR berkurang
telah dilakukan; oleh karena itu harus digunakan dengan
hati-hati pada pasien dengan CKD.
Penilaian Kontrol Glikemik

Ketidakakuratan pengukuran HbA 1c dalam refleksi
konsentrasi glukosa ambient harus dipertimbangkan dalam

penilaian kontrol glikemik pada pasien dengan
penyakit ginjal progresif. Faktor-faktor yang dapat berkontribusi
ute ke nilai yang salah termasuk reduksi yang dikurangi
umur sel darah, transfusi, dan hemolisis. Di
di sisi lain, peningkatan nilai palsu dapat terjadi
karena karbamilasi hemoglobin dan asidosis.
Namun, Morgan dkk menemukan hubungan itu
antara HbA 1c dan kadar glukosa tidak berbeda
antara pasien dengan fungsi ginjal normal dan
mereka yang gagal ginjal (rata-rata kreatinin 6,6
mg / dL), tetapi beberapa pasien hemodialisis lebih rendah
dari tingkat HbA 1c yang diharapkan relatif terhadap ambient
konsentrasi glukosa. 66 Temuan berlawanan untuk dialy-
pasien sis dilaporkan oleh Joy et al; 67 an HbA 1c
peningkatan 1% berkorelasi dengan perubahan rata-rata
glukosa 20 mg / dL pada pasien hemodialisis dan 30
mg / dL pada mereka yang memiliki fungsi ginjal normal. Studi
diterbitkan sejak rilis KDOQI sebelumnya
pedoman diabetes berkontribusi lebih lanjut untuk
berdiri dari hubungan antara HbA 1c dan lem
cose dalam CKD lanjutan. Inaba et al 68 ditemukan lebih rendah
korelasi kadar glukosa plasma dengan HbA 1c lev-
Selain itu pada pasien dengan diabetes pada hemodialisis (r
0,520) dibandingkan dengan mereka yang memiliki fungsi ginjal normal
tion (r
0,630), dan mereka juga memiliki regresi dangkal
lereng sion. Riveline et al 69 juga menemukan dangkal
kemiringan regresi untuk pasien hemodialisis dibandingkan
untuk mereka yang tidak memiliki DKD. Pada kadar glukosa yang lebih rendah
(160 mg / dL dan HbA 1c
7,5%), pasien hemodialisis
pasien cenderung memiliki kadar glukosa yang lebih tinggiHbA 1c , sedangkan pada
tingkat yang lebih tinggi korelasinya
serupa. Ketika pasien dengan CKD stadium 3 dan 4 berada

Dievaluasi, kadar glukosa juga ditemukan sedikit
lebih tinggi dari yang diharapkan untuk level HbA 1c yang diberikan . 70 Besi
suplementasi atau pemberian administrasi erythropoietin
jatuh moderat 0,5-0,7% di HbA 1c bersama dengan
peningkatan hemoglobin total pada pasien dengan lanjut
CKD. Efek-efek ini kemungkinan disebabkan oleh pembentukan
sel darah merah baru dan untuk perubahan hemoglobin
tingkat glikasi. 68,71 Yang penting, semua studi ini
menunjukkan variabilitas yang sangat luas dalam glukosa-HbA 1c
hubungan. 66-71 Perubahan kecil dengan penurunan
eGFR dari 75 hingga 15 mL / mnt / 1,73 m 2 , dan genap
dengan hemodialisis, tampaknya tidak bersifat klinis
signifikansi dibandingkan dengan antar individu yang luas
variabilitas. Baik peritoneal maupun hemodialisis
sangat mengubah level HbA 1c . 72 Fructosamine atau
albumin terglikasi berkorelasi lebih buruk 66,67,69
atau lebih baik 68,70 dengan glukosa darah dari HbA 1c di
pasien dengan stadium 4 dan 5 CKD. Namun demikian, a
studi prospektif baru-baru ini menemukan bahwa albu- terglikasi
min, yang mencerminkan kontrol glikemik selama 2 minggu
periode, adalah prediktor yang lebih baik dari kematian dan rumah sakit
talizations dari HbA 1c pada pasien dialisis dengan
diabetes. 35 Singkatnya, HbA 1c tetap yang terbaik
penanda klinis kontrol glikemik jangka panjang, par-
khususnya jika dikombinasikan dengan swa-monitor darah
glukosa, pada pasien dengan diabetes dan CKD. Lain
penanda seperti albumin terglikasi yang mencerminkan glyc-
kontrol mic untuk periode yang lebih pendek mungkin lebih besar
nilai untuk memprediksi hasil klinis pada pasien
dengan CKD tingkat lanjut.

Dislipidemia sering terjadi pada penderita diabetes
dan CKD. Kejadian kardiovaskular sering terjadi

penyebab morbiditas dan mortalitas pada populasi ini
tion. Menurunkan kolesterol lipoprotein densitas rendah
(LDL-C) dengan terapi berbasis statin mengurangi risiko
peristiwa aterosklerotik utama, tetapi tidak semua penyebab
kematian, pada pasien dengan CKD termasuk mereka
dengan diabetes .
4.1 : Kami merekomendasikan penggunaan penurun LDL-C
obat-obatan, seperti statin atau statin / ezetimibekombinasi, untuk

mengurangi risiko athero- utamakejadian sklerotik pada pasien dengan
diabetesdan CKD, termasuk mereka yang telahmenjalani transplantasi
ginjal. ( 1B )
Bukti bahwa menurunkan konsentrasi LDL-C
tion mengurangi risiko kejadian aterosklerotik utama

pada pasien dengan diabetes dan CKD (selain stadium
5) disajikan secara rinci dalam KDOQI asli
pedoman diabetes. 4 Rekomendasi didasarkan
sebagian besar pada empat analisis post hoc 73-76 yang dilaporkan
hasil terapi penurun lipid untuk subpopula-
pasien dengan CKD dan diabetes dibandingkan
dengan plasebo ( Tabel 5 ).
Sebuah uji klinis baru telah menambah bukti itu
menurunkan LDL-C mengurangi kejadian kardiovaskular pada a

berbagai pasien dengan diabetes dan CKD. Itu
Studi uji coba Heart and Renal Protection (SHARP) 77
acak 9438 peserta
40 tahun dengan
CKD (berarti eGFR 27 mL / min / 1,73 m 2 ) untuk menerima
simvastatin 20 mg plus ezetimibe 10 mg setiap hari atau
plasebo, dan ikuti mereka selama 5 tahun. Tiga puluh tiga
persen pasien (n3023) menerima perawatan utama
dialisis tenance secara acak dan 23% (n2094)
peserta memiliki diabetes, dengan proporsi yang sama
dalam simvastatin plus ezetimibe dan plasebo
kelompok. Terapi statin plus ezetimibe dikaitkan
dengan pengurangan relatif 17% yang signifikan dalam risiko
hasil utama dari peristiwa aterosklerotik utama
(kematian koroner, infark miokard [MI], non-
stroke hemoragik, atau revaskularisasi)
dikupas dengan plasebo (rasio bahaya [SDM], 0,83; 95%
Interval kepercayaan [CI], 0,74-0,94). Temuan inisebagian besar disebabkan oleh
pengurangan yang signifikan padastroke non-hemoragik dan revaskularisasi
arteriProsedur. Tidak ada pengurangan risikosemua penyebab kematian, dan di
antara pasien dengan CKDtidak diobati dengan dialisis secara acak
(n6247),pengobatan dengan simvastatin plus ezetimibe tidakmengurangi frekuensi
penggandaan SCr dasarkonsentrasi atau perkembangan menjadi ESRD. Walaupun
studi tidak didukung untuk memperkirakan efeknyapengobatan pada hasil primer
di antara klinissubkelompok, efek proporsional pada ateroskopi utamaacara rotik
tampaknya tidak berbeda di antara mereka
dengan atau tanpa diabetes.
(ALERT) percobaan 78 meneliti efek terapi statin
pada pengurangan risiko kardiovaskular pada 2102 pasien dengan
transplantasi ginjal berfungsi yang diikuti untuk
5-6 tahun. Terapi fluvastatin (40-80 mg / hari),
dikupas dengan plasebo, dikaitkan dengan signifikan
35% penurunan relatif pada risiko kematian jantung atau
MI nonfatal yang pasti (HR, 0,65; 95% CI, 0,48-0,88).
Studi ini mencakup analisis pra-spesifik untuk a
bagian dari 396 pasien dengan diabetes, di antaranya 197
diacak untuk fluvastatin dan 199 untuk plasebo. Di
bagian ini, manfaatnya sama besarnya di
kelompok secara keseluruhan, tetapi tidak signifikan secara statistik
(HR, 0,71; 95% CI, 0,41-1,21), menunjukkan keterbatasan
kurang daya karena ukuran sampel kecil. Diberikan
keterbatasan ini dan kurangnya interaksi yang signifikan
antara diabetes dan penugasan pengobatan untuk
hasil utama, Kelompok Kerja berdasarkan rekomendasi-nya
perbaikan untuk pengobatan statin dalam transplantasi ginjal
pasien pada hasil keseluruhan dari studi ALERT.
Dengan demikian, bukti bahwa perawatan dengan statin
atau kombinasi statin / ezetimibe meningkatkan keluaran kesehatan

datang didasarkan terutama pada pencegahan CVD
acara Tidak ada bukti dari uji coba ini itu
pengobatan tersebut meningkatkan hasil penyakit ginjal,
termasuk penggandaan SCr atau progres ke ESRD, atau
semua penyebab kematian.
4.2 : Kami merekomendasikan untuk tidak memulai terapi statin

pada pasien dengan diabetes yang dirawat oleh
dialisis. ( 1B )
Hasil Die Dialogse Studie Diabetes Die Deutsche
(4D) 79 memotivasi rekomendasi mengenai status

pengobatan timah pada pasien dengan diabetes tipe 2 pada
pemeliharaan hemodialisis di KDOQI asli
pedoman diabetes. 4 Kekhawatiran bahwa hasil 4D
dikaitkan dengan kesia-siaan satu intervensi
pada pasien-pasien berisiko tinggi yang menginspirasi A Study to Evaluate
Penggunaan Rosuvastatin dalam Subjek pada Hemo- Reguler
dialisis (AURORA) 80 , sebuah uji klinis yang diacak
2776 pasien yang menjalani hemodialisis hingga rosuvastatin 10 mg a
hari dan plasebo. Hanya 26% pasien yang masuk
AURORA menderita diabetes. Seperti yang ditemukan di 4D, AURORA
melaporkan tidak ada efek yang signifikan dari terapi statin pada
hasil kardiovaskular utama yang termasuk car-
kematian diac atau MI non-fatal dan fatal atau non-fatal
halaman 20
halaman 21
Singkatan: BID, dua kali sehari; DAIS, Studi Intervensi Diabetes

Aterosklerosis; FIELD, Intervensi dan Acara Fenofibrate
Menurunkan diabetes; VA-HIT, Urusan Veteran Uji Intervensi lipoprotein densitas

tinggi.
stroke, baik dalam populasi studi keseluruhan atau pada

subkelompok pasien dengan diabetes. Selanjutnya
Analisis post hoc peserta dengan diabetes di Indonesia
AURORA 81 menemukan bahwa pengobatan dengan rosuvastatin
secara signifikan mengurangi risiko titik akhir yang didefinisikan ulang
kematian jantung atau MI non-fatal sebesar 32%, tetapi signifikan
secara bertahap meningkatkan risiko stroke hemoragik
lebih dari 5 kali lipat. Meskipun jumlah hemoroid
stroke rhagic di antara peserta dengan diabetes di
AURORA kecil dan tingkat stroke secara keseluruhan memang demikian
tidak berbeda dengan kelompok perlakuan, temuan ini menyangkut
ing, sejak laporan asli dari percobaan 4D ditemukan
bahwa pengobatan dengan atorvastatin dikaitkan dengan
Peningkatan fatal 2 kali lipat pada stroke fatal. 79 Post hoc terbaru
analisis uji coba 4D 82 menemukan itu fatal dan tidak fatal
kejadian jantung berkurang secara signifikan jika
pengobatan LDL-C adalah 145 mg / dL. Meskipun ini
analisis post hoc memberikan tampilan data yang berbeda
dari studi sebelumnya, mereka harus dipandang sebagai
menghasilkan hipotesis, dan karena itu tidak mengubah
pesan utama dari pembaruan pedoman, yang didasarkan
pada hasil primer yang ditentukan sebelumnya dari ini
uji klinis.
Uji coba SHARP 77 menunjukkan bahwa risiko untuk
hasil akhir dari kejadian aterosklerotik utama lainnya

dari kematian dikurangi dengan simvastatin / ezitimibe com
binasi di antara berbagai pasien dengan CKD.
Namun, "subkelompok" lebih dari 3000 pasien yang menjalani dialisis
tidak menunjukkan penurunan yang signifikan secara statistik pada
risiko hasil primer. Investigasi SHARP
Tors menganjurkan bahwa kelompok ini kemungkinan besar akan mendapat
manfaat
karena kurangnya heterogenitas statistik. Namun,
bahkan sebagai subkelompok, ini masih merupakan uji coba LDL terbesar
penurun kolesterol dilakukan sampai saat ini pada pasien
dialisis. Memperhatikan 4D dan AURORA
uji coba bersama dengan data SHARP, bukti keseluruhan untuk
mendukung efek yang menguntungkan dari memulai LDL-choles-
terol menurunkan pengobatan pada kejadian aterosklerotik di Indonesia
pasien dialisis kurang. Apalagi sejak sebagian besar
peristiwa CVD klinis yang dialami oleh hemodialisis
pasien dengan diabetes adalah kematian, dimana statin
memberikan sedikit atau tidak ada manfaat seperti yang diilustrasikan dalam
SHARP
percobaan, 77 Kelompok Kerja menyimpulkan bahwa tersedia
bukti terus mendukung rekomendasi
bahwa terapi statin tidak dimulai pada pasien dialisis
dengan diabetes. Apakah pasien yang sebelumnya dirawat
harus dilanjutkan dengan terapi statin setelah mereka
dialisis mence, atau belum, belum diteliti, dan seperti
demikian, data tidak cukup untuk memberikan panduan untuk ini
kelompok.
BATASAN
Dengan pengecualian SHARP, data untuk mendukung
rekomendasi untuk penurun kolesterol LDL datang

dari analisis subkelompok post hoc dari uji klinis itu
termasuk pasien CKD dengan dan tanpa diabetes.
Namun demikian, semakin banyak bukti menunjukkan
menyatakan manfaat yang jelas dari terapi statin pada klinis
Kejadian CVD di antara pasien dengan diabetes. Ini ben
efit berlaku di berbagai tahap CKD,
mungkin dengan pengecualian mereka yang menjalani dialisis. Dari
catatan, diabetes mellitus cardio- Remaja tipe 1
Percobaan Intervensi ginjal (AdDIT) 83 sedang berlangsung, dan
akan memberikan data tentang efektivitas atorvastatin
dan quinapril untuk mencegah kardiovaskular dan ginjal
komplikasi pada remaja dengan diabetes tipe 1.
Obat pengubah lipid lain mungkin juga bernilai
dalam pengelolaan pasien dengan diabetes dan
CKD, tetapi Kelompok Kerja menyimpulkan bahwa
bukti yang kuat untuk obat-obatan ini belum memadai
cient untuk membuat rekomendasi manajemen khusus.
Percobaan perawatan acak yang meneliti efeknya
fibrat relatif terhadap plasebo pada pasien dengan diabetes
dan CKD dirangkum dalam Tabel 6 . 84-86 Veteran
ans Affairs Uji coba intervensi lipoprotein densitas tinggi
(VA-HIT) 86 menemukan bukti bahwa gemfibrozil berkurang
risiko kejadian kardiovaskular utama (koroner fatal)
penyakit jantung, MI nonfatal, dan stroke) sebesar 42%
HALAMAN 22
* Saat ini tidak berlisensi untuk digunakan di AS
dikupas dengan plasebo (RR, 0,58; 95% CI, 0,38-0,89) dalam a
analisis post hoc dari 297 individu dengan eGFR rendah
(GFR 75 mL / mnt / 1,73 m 2 ) dan diabetes. Diabe-
Studi Intervensi Aterosklerosis (DAIS) 84 dan
Intervensi Fenofibrate dan Acara Menurunkan di
Studi Diabetes (BIDANG) 85,87 melaporkan fenofibrate itu
pengobatan secara signifikan menurunkan risiko pengembangan
mikroalbuminuria onset baru dibandingkan dengan plasebo
(RR, 0,87 pada pasien dengan diabetes tipe 2; 95% CI,
0,77-0,97). Fenofibrate juga mempromosikan regresi dari
microalbuminuria ke normoalbuminuria (RR, 1.15;
95% CI, 1,04-1,28, n2260, 2 percobaan), tetapi tidak
mengubah risiko perkembangan dari mikroalbuminuria
untuk macroalbuminuria (RR, 1,07; 95% CI, 0,43-2,63, 1

percobaan, n97). Ada bukti moderat bahwa fenofi
brate mengurangi risiko perkembangan dari normoalbu-
minuria menjadi mikroalbuminuria dan mengarah ke regresi
dari mikroalbuminuria dibandingkan normoalbuminuria dibandingkan
dengan plasebo pada pasien dengan diabetes tipe 2. Tidak ada
uji coba terapi fibrate pada diabetes diterbitkan sejak
pedoman asli melaporkan CVD atau penyakit ginjal
hasil untuk subkelompok pasien dengan CKD.
Penatalaksanaan dislipidemia melibatkan multifakto
rial pendekatan yang mencakup obat-obatan, nutrisi yang tepat

tion, dan aktivitas fisik. Masing-masing pendekatan ini
mungkin perlu dimodifikasi dalam pengaturan CKD.
Manajemen nutrisi pada diabetes dan CKD disesuaikan
mengenakan Panduan 5 dan aktivitas fisik disesuaikanmengenakan Rekomendasi
Praktek Klinik 4 daripedoman yang diterbitkan sebelumnya.
Dosis statin yang lebih tinggi mungkin bermanfaat bagi sebagian orang
pasien dengan diabetes dan CKD ringan sampai sedang
(tahap 1-3). Uji coba Treating to New Target
(TNT) 88 melaporkan manfaat untuk pencegahan sekunder
tion peristiwa kardiovaskular utama dari perawatan
dengan atorvastatin, 80 mg / hari dibandingkan dengan atorva-
statin, 10 mg / hari, pada 546 pasien dengan diabetes dan
CKD dan penyakit arteri koroner yang sudah ada sebelumnya berakhir
5 tahun masa tindak lanjut. Risiko stroke adalah 4,8%
(13/273) untuk dosis yang lebih tinggi, dibandingkan dengan 7,3%

(20/271) untuk dosis yang lebih rendah. Tidak ada pengurangan
dalam semua penyebab kematian.
Namun, obat penurun lipid dosis tinggi,
dikaitkan dengan peningkatan risiko miopati, 89
khususnya di antara pasien dengan fungsi ginjal yang berkurang
tion. 90 Oleh karena itu, dosis beberapa media penurun lipid
cine harus dimodifikasi dalam tingkat sedang hingga tingkat lanjut
CKD (tahap 3-5). Selain itu, kurang mengandalkan pada yang lebih tinggi
dosis statin dan lebih banyak pada terapi kombinasi
mengurangi LDL-C adalah strategi yang menarik. SHARP
percobaan 77 mengatasi masalah ini dengan menggunakan dosis yang lebih rendah
statin (20 mg / hari) dan menambahkan kolesterol-absorpsi
inhibitor ezetimibe (10 mg / hari) untuk mencapai suatu
Pengurangan LDL-C rata-rata sekitar 1 mmol / L. Tabel 7
memberikan panduan untuk dosis obat penurun lipid
obat-obatan pada pasien dengan CKD. Rekomendasi yang diperbarui
dasi pada manajemen dislipidemia pada CKD (di-
diabetes cluding) diharapkan dari KDIGO pada 2013.
Sebagai catatan, FDA AS mengeluarkan Pengumuman Keselamatan-
pada Juni 2011 yang merekomendasikan penggunaan terbatas

karena dosis simvastatin (80 mg) tertinggi yang disetujui karena
peningkatan risiko miopati. Simvastatin 80 mg
harus digunakan hanya pada pasien yang telah menggunakan
dosis ini selama 12 bulan atau lebih tanpa bukti
cedera otot. Simvastatin 80 mg tidak boleh dimulai
pada pasien baru, termasuk pasien yang sudah memakai
dosis obat yang lebih rendah. Selain ini baru
keterbatasan, FDA membutuhkan perubahan pada simva-
label statin untuk menambahkan kontraindikasi baru (bersamaan
penggunaan siklosporin atau gemfibrozil) dan batasan dosis
untuk digunakan dengan obat-obatan lain seperti saluran blocker atau
amiodarone. Label lovastatin juga demikian
telah diperbarui secara luas dengan kontraindikasi baru
dan batasan dosis ketika diambil dengan pasti
obat-obatan yang dapat meningkatkan risiko miopati; dan
human immunodeficiency virus dan virus hepatitis C
protease inhibitor sekarang dikontraindikasikan dengan sim-
vastatin dan lovastatin karena peningkatan risiko
miopati. FDA juga telah menambahkan informasi ke
label statin tentang potensi
efek samping kognitif serius dan reversibel dan
port peningkatan level HbA 1c . Informasi lebih lanjut
dapat diperoleh di situs web FDA ( fda.gov/Drugs/
Keamanan Narkoba ).
Pedoman 6: Manajemen Albuminuria di Normotensif
Penderita Diabetes
Perawatan yang menghasilkan penurunan abadi di
Ekskresi albumin urin dapat memperlambat progresivitas-
bahkan jika tidak ada hipertensi.
Namun, kebanyakan orang dengan diabetes dan albumin
uria mengalami hipertensi. Penilaian albumin-
uria dibahas dalam Pedoman 1. 4 Manajemen
hipertensi dibahas dalam Pedoman 3 4 dan
Pedoman Praktek Klinis KDIGO untuk Man-
Tekanan Darah di CKD .
6.1 : Kami merekomendasikan untuk tidak menggunakan angiotensin

konversi inhibitor enzim (ACE-I) atau angiotensin receptor blocker (ARB)
untukpencegahan primer DKD pada normoten pasien normoalbuminuric
dengan tes diabetes. ( 1A )
Saat ini ada bukti kuat bahwa penggunaan agen
yang menghalangi sistem renin-angiotensin (RAS) tidak

mencegah perkembangan mikroalbuminuria atau lambat
tingkat lesi ginjal diabetes yang dinilai dengan biopsi pada
normoalbuminuric normotensive pasien dengan tipe 1
diabetes, setidaknya selama durasi studi 4-5 tahun.
Studi pada normoalbuminuric normotensive pa-
pasien dengan diabetes tipe 2 lebih sedikit tetapi juga menunjukkan tidak
manfaat. 91,94 Untuk pasien normoalbuminurik dengan tipe
2 diabetes dan hipertensi, atau CVD yang sudah ada, gunakan
ACE-Is dengan atau tanpa diuretik mengurangi frekuensi
risiko kecapi mengembangkan mikroalbuminuria sebesar 2-4%
lebih dari 4-5 tahun. 95-97 Namun, penelitian ini menggunakan a

berbagai definisi mikroalbuminuria, sering
berdasarkan sampel urin tunggal yang diambil 1-2 tahun
interval, dan tidak diuji untuk efek yang tahan lama vs a
efek hemodinamik sementara dari blokade RAS. Lebih
definisi ketat mikroalbuminuria menggunakan mul-
koleksi berjangka waktu ini pada interval yang lebih sering
mengungkapkan tingkat kejadian 3-4% per tahun, 91,97 lebih sedikit
dari setengah kejadian yang dilaporkan oleh penelitian menggunakan
definisi mikroalbuminuria kurang ketat seperti
sebagai MICROHOPE 96 dan ADVANCE. 95 Dengan demikian, bukti
Dence tidak mendukung manfaat klinis intervensi.
untuk mencegah hasil antara yang persisten
mikroalbuminuria atau perubahan struktur ginjal
terkait dengan DKD.
6.2 : Kami menyarankan menggunakan ACE-I atau ARB di
pasien dengan diabetes normal dan

kadar albuminuria > 30 mg / g yang sedang
risiko tinggi DKD atau perkembangannya. ( 2C)
Tidak ada studi jangka panjang yang menunjukkan manfaat
pengobatan dengan agen blocking RAS pada CKD

perkembangan atau hasil kesehatan pada pasien normotensif
pasien dengan diabetes dan peningkatan kadar albumin
uria. Beberapa pasien ini, mungkin terutama mereka
dengan faktor risiko tambahan untuk DKD, dapat bermanfaat
dari perawatan tersebut, meskipun tidak ada yang kuat
bukti untuk mendukung kepercayaan ini. Mereka lebih cenderung
mengembangkan atau maju ke DKD yang lebih serius termasuk
pasien dengan peningkatan kadar albuminuria di
rentang mikroalbuminuria, makroalbuminuria, deklinasi
tingkat filtrasi glomerulus, meningkatkan tekanan darah
yakin, adanya retinopati, peningkatan lipid dan / atau
konsentrasi asam urat, atau riwayat keluarga hiper-
ketegangan, penyakit makrovaskular, atau DKD. Pasien
dengan mikroalbuminuria dan tidak ada tambahan ini
faktor-faktor risiko mungkin memiliki risiko DKD yang relatif rendah
perkembangan dan bisa diikuti tanpa pengobatan
dengan agen memblokir RAS untuk melihat apakah beberapa
faktor-faktor risiko tambahan ini kemudian berkembang.
Kehadiran makroalbuminuria tanpa retinopa-
Anda, terutama jika ada dalam 10 tahun diabetes
Onset, menyarankan perlunya investigasi untuk mengesampingkan
penyakit ginjal nondiabetes.
Pada pasien hipertensi dengan tipe 1 dan tipe 2
diabetes, agen penghambat RAS mencegah perkembangan
makroalbuminuria, tetapi bahkan setelah dua atau lebih
tahun pengobatan, albuminuria meningkat segera setelahnya
penarikan obat-obatan ini. 98 Pengamatan ini
mempertanyakan daya tahan pengobatan
berpengaruh pada proses penyakit yang mendasarinya.
Untuk pasien dengan makroalbuminuria dan sedang
mengurangi eGFR, ada bukti kuat yang menunjukkan
bahwa penghambatan angiotensin-converting enzyme (ACE)
dalam tipe 1 99 dan ARB dalam tipe 2 100.101 pengidap diabetes
manfaat dalam hal kehilangan GFR (keduanya tingkat penurunan
dalam eGFR dan menggandakan SCR dasar) dan ESRD,
tetapi sedikit dari pasien ini yang normotensi. Lebih lanjut-
lebih lanjut, tidak ada studi jangka panjang yang meneliti
kemanjuran renoprotektif ACE-Is dalam tipe 2 atau ARB
pada diabetes tipe 1.
Dasar dari interpretasi semua studi ini.

ies adalah definisi hipertensi, yang saat ini
sedang ditinjau oleh KDIGO dan Joint National Commit-
tee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment
Tekanan Darah Tinggi (JNC). Studi awal dalam “normo-
"Pasien dengan diabetes tipe 1 menggunakan definisi
batas atas normal untuk tekanan darah yang akan
sekarang dianggap hipertensi. Publikasi meta-analisis
dipancing oleh ACE Inhibitors dalam Diabetic Nephropathy
Trialist Group 102 termasuk penelitian pada pasien dengan tipe 1
diabetes yang batas atas tekanan darah awal di
inklusi berkisar antara 145-160 mm Hg sistolik dan
Halaman 1
PEDOMAN PRAKTEK KLINIS KDOQI UNTUK DIABETES
DAN CKD: PEMBARUAN 2012
Abstrak
Pembaruan tahun 2012 dari Pedoman Praktik Klinis Penyakit Ginjal Hasil Inisiatif
(KDOQI) untuk
Diabetes dan Penyakit Ginjal Kronis (CKD) dimaksudkan untuk membantu
praktisi yang merawat pasien
diabetes dan CKD. Bukti baru substansial berkualitas tinggi telah muncul sejak
pedoman KDOQI 2007 yang asli
yang secara signifikan dapat mengubah rekomendasi untuk praktik
klinis. Karenanya, revisi pedoman sebelumnya adalah
menawarkan bahwa secara khusus menangani target hemoglobin A 1c (HbA 1c ),
perawatan untuk menurunkan lipoprotein densitas rendah
kadar kolesterol (LDL-C), dan penggunaan penghambat enzim pengonversi
angiotensin (ACE-I) dan angiotensin
pengobatan receptor blocker (ARB) pada pasien diabetes dengan dan tanpa
albuminuria. Pendekatan pengobatan adalah
dibahas di setiap bagian dan rekomendasi pedoman yang dinyatakan didasarkan
pada tinjauan sistematis yang relevan
percobaan. Penilaian kualitas bukti dan kekuatan rekomendasi mengikuti Penilaian
Pendekatan Penilaian, Pengembangan, dan Evaluasi Rekomendasi
(GRADE). Keterbatasan bukti
dibahas dan saran spesifik disediakan untuk penelitian masa depan.
Kata kunci: Albuminuria; penyakit ginjal kronis; Pedoman Praktek
Klinis; diabetes; dislipidemia; bukti-
rekomendasi berdasarkan; KDOQI.
Dalam mengutip dokumen ini, format berikut harus digunakan: National Kidney
Foundation. Klinik KDOQI
Panduan Praktik untuk Diabetes dan CKD: pembaruan 2012. Am J Kidney
Dis . 2012; 60 (5): 850-886.
Am J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 850-886
850
Halaman 2
MELIHAT
BAGIAN I: PENGGUNAAN PEDOMAN PRAKTEK KLINIS
Pedoman Praktek Klinis ini didasarkan pada pencarian literatur sistematis yang
mencakup artikel yang diterbitkan
hingga Oktober 2010 dan berdasarkan informasi terbaik yang tersedia dari
publikasi baru yang relevan dan ilmiah
presentasi hingga April 2012. Ini dirancang untuk memberikan informasi dan
membantu pengambilan keputusan. Bukan itu
dimaksudkan untuk mendefinisikan standar perawatan, dan tidak boleh ditafsirkan
sebagai standar, juga tidak harus ditafsirkan sebagai
meresepkan kursus manajemen eksklusif. Variasi dalam praktik pasti akan terjadi
dan tepat
ketika dokter mempertimbangkan kebutuhan masing-masing pasien, sumber daya
yang tersedia, dan keterbatasan unik
sebuah institusi atau jenis praktik. Setiap profesional kesehatan menggunakan
rekomendasi ini
bertanggung jawab untuk mengevaluasi kesesuaian penerapannya dalam situasi
klinis tertentu. Itu
rekomendasi untuk penelitian yang terkandung dalam dokumen ini bersifat umum
dan tidak menyiratkan protokol khusus.
BAGIAN II: PENGUNGKAPAN
Inisiatif Kualitas Hasil Penyakit Ginjal (KDOQI) berupaya sebaik mungkin untuk
menghindari yang sebenarnya atau yang wajar
konflik kepentingan yang dirasakan yang mungkin timbul sebagai akibat dari
hubungan luar atau pribadi, profesional, atau
kepentingan bisnis anggota Kelompok Kerja. Semua anggota Kelompok Kerja
harus mengisi, menandatangani,
dan menyerahkan formulir pengungkapan dan pengesahan yang menunjukkan
semua hubungan yang mungkin dirasakan atau aktual
konflik kepentingan. Dokumen ini diperbarui setiap tahun dan informasinya
disesuaikan. Semua dilaporkan
informasi ada di arsip di National Kidney Foundation (NKF).
Am J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 850-886
851
Halaman 3
Keanggotaan Kelompok Kerja
Kursi Kerja Kelompok Kerja
Robert G. Nelson, MD, PhD
Phoenix, AZ, AS
Katherine R. Tuttle, MD, FASN, FACP
Pusat Penelitian Medis Providence
Fakultas Kedokteran Universitas Washington
Spokane, WA, USA
Kelompok Kerja
Rudolph W. Bilous, MD
Rumah Sakit Universitas James Cook
Middlesbrough, Inggris
J. Michael Gonzalez-Campoy, MD, PhD, FACE
Pusat Minnesota untuk Obesitas, Metabolisme dan
Endokrinologi, PA (MNCOME)
Eagan, MN, USA
Michael Mauer, MD
Fakultas Kedokteran Universitas Minnesota
Minneapolis, MN, AS
Mark E. Molitch, MD
Universitas Northwestern
Chicago, IL, AS
Kumar Sharma, MD, FAHA
Universitas California San Diego
La Jolla, CA, USA
Anggota Liasion
Judith E. Fradkin, MD
Bethesda, MD, USA
Andrew S. Narva, MD
Bethesda, MD, USA
Tim Peninjau Bukti KDOQI
Departemen Kedokteran Universitas Minnesota
Pusat Penelitian Hasil Penyakit Kronis Minneapolis VA. Minneapolis, MN,
AS:
Timothy J. Wilt, MD, MPH, Profesor Kedokteran dan Direktur Proyek
Areef Ishani, MD, MS, Kepala, Bagian Nefrologi, Associate Professor of Medicine
Thomas S. Rector, PhD, PharmD, Profesor Kedokteran
Yelena Slinin, MD, MS, Asisten Profesor Kedokteran
Patrick Fitzgerald, MPH, Manajer Proyek
Maureen Carlyle, MPH, Koordinator PIVOT
Am J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 850-886
852
Halaman 4
Kepemimpinan KDOQI
Ketua KDOQI
Joseph V. Nally, Jr, MD
Wakil Ketua, Kebijakan Publik
Holly Kramer, MD
Wakil Ketua, Penelitian
Michael J. Choi, MD
Wakil Ketua, Pendidikan
Staf Pengembangan Panduan NKF-KDOQI
Kerry Willis, PhD, Wakil Presiden Senior untuk Kegiatan Ilmiah
Emily Howell, MA, Direktur Komunikasi
Michael Cheung, MA, Direktur Pengembangan Pedoman
Sean Slifer, BA, Manajer Pengembangan Pedoman
Am J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 850-886
853
Halaman 5
Daftar Isi
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 855
Kunci
Referensi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . 856
Kata
pengantar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . 857
Ringkasan bisnis
plan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . 858
Ringkasan
Rekomendasi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . 861
Pedoman 2: Manajemen Hypergylcemia dan Perawatan Diabetes Umum di
CKD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 862
Pedoman 4: Manajemen Dislipidemia pada Diabetes dan
CKD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 868
Diabetes. . . . . . . . . . . . . . . . . . 873
Rekomendasi
Penelitian. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . 875
Kesimpulan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . 877
Ucapan Terima
Kasih. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . 878
Informasi Biografis dan
Pengungkapan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
9
Referensi
...................................................................
. . . . . . . . 883
Tabel
Tabel 1. Tingkat Kekuatan Rekomendasi dalam Diabetes dan Pedoman
CKD. . . . . . . . . . . . . . 859
Tabel 2. Tingkat Kualitas Bukti dalam Diabetes dan Pedoman
CKD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 860
Tabel 3. Target dan Mencapai Tingkat HbA 1c dalam Kelompok yang Diperlakukan
Secara Intensif dan Konvensional
Tiga Uji Klinis Baru-Baru Ini yang Memeriksa Berbagai Tingkat Kontrol
Glikemik pada Pasien
dengan Diabetes Tipe
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863
Diabetes pada CKD. . . . . . . . 865
dengan Diabetes
Mellitus (DM) dan
CKD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 869
CKD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 870
Tabel 7. Penyesuaian Dosis untuk Obat Penurun Lipid di
CKD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 871
Angka
Gambar 1. Pertanyaan Kunci (KQ) yang Akan Ditangani Oleh Tinjauan
Bukti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 858
Am J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 850-886
854
Halaman 6
4D
Deutsche Diabetes Dialyse Studie
4S
Studi Kelangsungan Hidup Skandinavia Simvastatin
SESUAI
Tindakan untuk Mengontrol Risiko Kardiovaskular pada Diabetes
KARTU AS
Enzim pengonversi angiotensin
ACE-I
Angiotensin-converting enzyme inhibitor
AdDIT
Ujian Intervensi Diabetes kardiovaskular tipe 1 remaja
MUKA
Tindakan pada Diabetes dan Penyakit Vaskular: Preterax dan Diamicron Modified
Release Controlled
Evaluasi
WASPADA
ALTITUDE
Aliskiren Trial pada Diabetes Tipe 2 Menggunakan Endpoint Kardiovaskular dan
Ginjal
ARB
Angiotensin receptor blocker
AURORA
Sebuah studi untuk mengevaluasi Penggunaan Rosuvastatin pada subjek Pada
hemodialisis Reguler: Penilaian
kejadian kelangsungan hidup dan kardiovaskular
MENGHINDARI
Aliskiren dalam Evaluasi Proteinuria pada Diabetes
KARTU-KARTU
Studi Diabetes Atorvastatin Kolaboratif
PEDULI
Kolesterol dan Kejadian Berulang
CI
Interval kepercayaan diri
CKD
Penyakit ginjal kronis
CVD
Penyakit kardiovaskular
MIMBAR
Studi Intervensi Diabetes Aterosklerosis
DCCT
Uji Coba Kontrol dan Komplikasi Diabetes
DKD
Penyakit ginjal diabetik
DM
Diabetes mellitus
DPP-4
Dipeptidyl peptidase-4
EDIC
Epidemiologi Intervensi dan Komplikasi Diabetes
eGFR
Diperkirakan laju filtrasi glomerulus
ESRD
Penyakit ginjal stadium akhir
FDA
Administrasi Makanan dan Obat-obatan
BIDANG
Intervensi Fenofibrate dan Penurun Kejadian pada Diabetes
GFR
Laju filtrasi glomerulus
GLP-1
Glukagon-like peptide-1
KELAS
Penilaian Penilaian, Pengembangan, dan Evaluasi Rekomendasi
HbA 1c
Hemoglobin A 1c
HDL-C
Kolesterol lipoprotein densitas tinggi
HPS
Studi Perlindungan Jantung
SDM
Tingkat bahaya
JNC
Komite Nasional Bersama tentang Pencegahan, Deteksi, Evaluasi, dan Perawatan
Darah Tinggi
Tekanan
KDIGO
Penyakit Ginjal: Meningkatkan Hasil Global
KDOQI
Inisiatif Kualitas Penyakit Ginjal
KQ
Pertanyaan kunci
LDL-C
Kolesterol lipoprotein densitas rendah
LIPID
Intervensi jangka panjang dengan Pravastatin pada Penyakit Iskemik
MI
Infark miokard
MIKROHOP
Mikroalbuminuria, Kardiovaskular, dan Hasil Ginjal dalam Evaluasi Pencegahan
Hasil Jantung
NHANES
Survei Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi Nasional
NKF
Yayasan Ginjal Nasional
RAS
Sistem renin-angiotensin
RR
Risiko relatif
SCr
Kreatinin serum
TAJAM
Studi Perlindungan Jantung dan Ginjal
TNT
Memperlakukan untuk Target Baru
UKPDS
Studi Diabetes Prospektif Inggris
USRDS
Sistem Data Ginjal Amerika Serikat
VADT
Uji Coba Diabetes Urusan Veteran
VA-HIT
Percobaan Intervensi Lipoprotein Kepadatan Tinggi untuk Veteran
vs.
Melawan
WOSCOPS
Studi Pencegahan Koroner Skotlandia Barat
Am J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 850-886
855
Halaman 7
Kunci Referensi
CKD NOMENCLATURE DIGUNAKAN OLEH KDOQI
Kategori CKD
Definisi
CKD
CKD dari semua tahap (1-5), dengan atau tanpa transplantasi ginjal, termasuk
keduanya
CKD yang tidak tergantung dialisis (CKD 1-5ND) dan CKD yang tergantung
dialisis
(CKD 5D)
CKD ND
CKD yang tidak tergantung dialisis pada semua tahap (1-5), dengan atau tanpa
ginjal
transplantasi (yaitu, CKD tidak termasuk CKD 5D)
CKD T
CKD yang tidak tergantung dialisis dari semua tahap (1-5) dengan transplantasi
ginjal
Tahapan CKD spesifik
CKD 1, 2, 3, 4
Tahap spesifik CKD, CKD ND, atau CKD T
CKD 3-4, dll.
Rentang tahapan spesifik (mis., CKD 3 dan CKD 4)
CKD 5D
CKD yang tergantung dialisis 5
CKD 5HD
CKD yang tergantung hemodialisis 5
CKD 5PD
CKD 5 bergantung dialisis peritoneal
Am J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 850-886
856
Halaman 8
Kata pengantar
Publikasi tentang Penyakit Ginjal
datang pembaruan Kualitas Inisiatif (KDOQI)
beberapa area dari Clinical Practice KDOQI 2007
Pedoman dan Rekomendasi Praktik Klinis
untuk Diabetes dan Penyakit Ginjal Kronis. Kebutuhan
untuk pembaruan ini adalah hasil dari peningkatan pengakuan
yang dimiliki oleh bukti baru berkualitas tinggi
tersedia sejak 2007 yang dapat
sangat mengubah rekomendasi untuk praktik klinis
Tice Menggunakan metode analisis ketat yang biasa
proses KDOQI, Kelompok Kerja yang luar biasa,
di bawah kepemimpinan Robert Nelson dan Kather-
ine Tuttle, bekerja dengan Veteran Minneapolis
Pusat Administrasi untuk Penyakit Kronis
datang Research, ditinjau penelitian baru membahas
albuminuria pada individu dengan diabetes mellitus
dan penyakit ginjal kronis (CKD). Analisis mereka
berfokus pada hasil-hasil penting seperti semua penyebab
kematian, perkembangan CKD dan pengembangan
penyakit ginjal stadium akhir (ESRD), fatal dan tidak fatal
kejadian kardiovaskular, antara lain. Revisi dari
pedoman sebelumnya ditawarkan yang secara khusus membahas
Target HbA 1c , perawatan untuk menurunkan kadar LDL-C,
dan penggunaan pengobatan ACE-I dan ARB dalam diabetes
pasien dengan dan tanpa albuminuria. Yang baru
pembaruan pedoman yang diterbitkan di sini adalah masing-masing
ini ditandai dengan indikasi kekuatan dan kualitas
bukti pendukung. Lima dari tujuh rekomendasi ini
perbaikan membawa nilai 1A atau 1B yang mengindikasikan
kekuatan rekomendasi baru ini dan
kualitas bukti yang mendukung mereka. Akhirnya, penting-
Beberapa rekomendasi penelitian diusulkan.
Seperti upaya-upaya KDOQI sebelumnya, Drs Tuttle dan Nel-
putra dan anggota Kelompok Kerja yang diperuntukkan bagi
lebih sedikit jam, semuanya secara sukarela, untuk pengembangan ini
dokumen penting. Untuk masing-masing, dan untuk semua
orang lain yang terlibat dalam upaya ini, kami menawarkan yang terbaik
terima kasih yang tulus atas dedikasi dan komitmen mereka untuk
membantu kami semua menyediakan perawatan terbaik untuk itu
banyak pasien dengan diabetes mellitus dan CKD.
Ketua KDOQI
© 2012 oleh National Kidney Foundation, Inc.
0272-6386 / $ 36,00
http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2012.07.005
Am J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 850-886
857
Halaman 9
Ringkasan bisnis plan
PENGANTAR
Penyakit ginjal kronis (CKD) adalah publik di seluruh dunia
masalah kesehatan yang mempengaruhi jutaan orang dari semua
kelompok ras dan etnis. Diabetes mellitus (selanjutnya)
disebut sebagai diabetes) adalah penyebab utama CKD, dan
meningkatnya prevalensi diabetes di seluruh dunia
hampir memastikan bahwa proporsi CKD disebabkan
hingga diabetes akan terus meningkat. Memang, laporan terbaru
dari Sur-Edukasi Kesehatan dan Nutrisi Nasional
vey (NHANES) menemukan bahwa prevalensi anak diabetes
Penyakit (DKD) meningkat terus dari tahun 1988 sampai
2008, dan Sistem Data Ginjal Amerika Serikat terbaru
(USRDS) laporan menunjukkan peningkatan kejadian 30%
ESRD pada diabetisi di AS antara
1992 dan 2008. 1,2
Pada 1997, sebagai bagian dari upaya mengatasi pertumbuhan
masalah CKD, Yayasan Ginjal Nasional (NKF)
mendirikan Inisiatif Kualitas Penyakit Ginjal
tive (KDOQI) untuk mengembangkan pedoman praktik klinis untuk
pengelolaan semua tahapan CKD. 3 Pada 2007, dengan
publikasi Panduan Praktek Klinis KDOQI -
lini dan Rekomendasi Praktik Klinis untuk Diabetes
tes dan Penyakit Ginjal Kronis, 4 yang dicapai KDOQI
tujuan utamanya menghasilkan pedoman berbasis bukti
pada aspek CKD paling mungkin untuk meningkatkan perawatan
pasien. 5 Untuk memastikan bahwa praktisi dan pasien mendapatkan
manfaat dari pengetahuan terbaru, bagian penting dari
Aktivitas KDOQI adalah untuk menyediakan pembaruan rutin untuk ini
pedoman.
Sejak publikasi pedoman diabetes pada tahun 2007,
beberapa uji klinis besar yang dirancang dengan baik telah membahas
masalah manajemen yang relevan dengan pasien dengan diabetes
dan CKD. Temuan dari uji coba ini menunjukkan bahwa
rekomendasi pedoman yang ada untuk manajemen
ment dari hiperglikemia, hipertensi, hiperlipidemia,
dan albuminuria mungkin tidak lagi mencerminkan arus secara akurat
pengetahuan medis. Untuk memasukkan yang benar dengan benar
Temuan dari uji klinis dan studi terbaru lainnya
dalam pembaruan pedoman, tinjauan sistematis yang baru
bukti dijamin untuk secara formal menentukan
penerapan dan kualitas metodologi.
Laporan ini menjelaskan pembaruan pedoman untuk
buminuria pada pasien dengan diabetes dan penyakit ginjal
sebagai hasil dari tinjauan sistematis ini. Pembaruan dari
pedoman untuk pengelolaan tekanan darah saat ini
sedang berlangsung oleh Penyakit Ginjal: Meningkatkan Hasil Global
datang (KDIGO), yayasan nirlaba independen
tion diatur oleh dewan direksi internasionalnya sendiri.
KDIGO didirikan untuk meningkatkan kerjasama internasional.
dalam pengembangan, diseminasi, dan implementasi-
pedoman praktik klinis. 6 KDOQI dan
KDIGO bekerja dalam konser untuk memperluas cakupan panduan-
jalur yang relevan dengan perawatan pasien dengan CKD dan
meningkatkan perawatan pasien ini di seluruh dunia. 5
KQ 1 : Pada pasien dengan diabetes (tipe 1 atau 2), dengan atau tanpa CKD,
melakukan glikemik intensif
kontrol (sebagaimana didefinisikan oleh target yang lebih rendah glikosilasi
hemoglobin) meningkatkan kesehatan
hasil dibandingkan dengan kontrol?
KQ 2 : Apa yang membahayakan hasil dari kontrol glikemik yang lebih intens
pada individu dengan diabetes
(tipe 1 atau 2)?
KQ 3: Pada pasien dengan diabetes (tipe 1 atau 2) dan CKD, bukti apa yang ada
untuk spesifik
target manajemen lipid (didefinisikan sebagai tujuan untuk kolesterol total, LDL-
C, HDL-C,
trigliserida) yang meningkatkan hasil kesehatan?
KQ 4: Apakah ada bukti untuk penggunaan agen pengubah lipid spesifik untuk
pasien diabetes (tipe 1
atau 2) dan CKD?
KQ 5: Apa yang merugikan hasil dari manajemen lipid yang lebih intens atau
penggunaan lipid spesifik
mengubah agen pada individu dengan diabetes (tipe 1 atau 2) dan CKD?
KQ 6: Intervensi apa yang mencegah insiden albuminuria dan / atau
perkembangan albuminuria di
pasien dengan diabetes yang penurunan tekanan darahnya tidak spesifik
tujuan pengobatan?
KQ 7 : Apakah albuminuria pengganti yang valid untuk hasil kesehatan pada
diabetes?
Gambar 1. Pertanyaan kunci (KQ) yang harus ditangani oleh tinjauan
bukti. Singkatan: CKD, penyakit ginjal kronis; HDL-C,
kolesterol lipoprotein densitas tinggi; LDL-C; kolesterol lipoprotein densitas
rendah.
Am J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 850-886
858
Halaman 10
METODE
Upaya pembaruan pedoman ini bersifat sukarela dan
usaha multidisiplin yang mencakup masukan dari
Staf ilmiah NKF, tim peninjau bukti dari
Pusat Administrasi Veteran Minneapolis untuk Kronis
Penelitian Hasil Penyakit, dan Kelompok Kerja PT
ahli dalam disiplin ilmu yang relevan. Pendekatan terhadap
tinjauan literatur sistematis dan temuan komprehensif
Gambar yang disiapkan untuk pembaruan ini dilaporkan secara rinci
di tempat lain. 7 Secara singkat, MEDLINE dicari untuk mengidentifikasi
uji coba terkontrol secara acak diterbitkan antara Januari
2003 dan Oktober 2010 yang terkait dengan albuminuria,
manajemen glikemik dan lipid pada pasien dengan diabetes
tes. Semua judul dan abstrak dinilai untuk persetujuan mereka
keutamaan untuk menjawab pertanyaan kunci yang dikembangkan
oleh tim multidisiplin dan diuraikan pada Gambar 1 .
Daftar referensi studi, ulasan, dan meta-analisis adalah
dievaluasi dan referensi ke uji klinis lainnya
diperoleh dari anggota Kelompok Kerja. Data dari
setiap studi yang berkaitan dengan kualitas studi, karakter percobaan
istics, karakteristik populasi, kemanjuran, hasil, tanpa
gambar, dan kejadian buruk diekstraksi. Bukti
tabel dibuat untuk menjawab pertanyaan kunci. Belajar
kualitas dinilai baik, adil, atau buruk menurut
kriteria yang disarankan oleh Cochrane Collaboration, dan
termasuk informasi tentang penyembunyian alokasi yang memadai-
ment, metode menyilaukan, penggunaan niat-untuk-mengobati
prinsip untuk analisis data, pelaporan putus sekolah, dan
alasan gesekan.
Dalam merumuskan pernyataan pedoman, pisahkan
tingkat rekomendasi (1 atau 2) ditugaskan untuk
setiap rekomendasi spesifik berdasarkan keseluruhan
kekuatan rekomendasi dan surat terpisah
nilai (A, B, C, atau D) ditugaskan berdasarkan
kualitas keseluruhan bukti untuk intervensi tertentu
tion dan hasil ( Tabel 1 dan 2 ). 8 Kekuatan panduan-
rekomendasi garis ditentukan oleh GRADE
pendekatan yang digunakan oleh KDIGO. Kualitas keseluruhan dan
kekuatan bukti dinilai menggunakan metodologi
dikembangkan oleh Badan Penelitian Kesehatan dan
Kualitas dan Program Perawatan Kesehatan yang Efektif. Qual-
peringkat bukti termasuk empat kategori: A)
kepercayaan diri yang tinggi, yang mengindikasikan penelitian lebih lanjut
tidak mungkin mengubah kepercayaan pada estimasi
efek; B) kepercayaan sedang, yang ditunjukkan
bahwa penelitian lebih lanjut dapat mengubah kepercayaan pada
perkiraan efek; C) kepercayaan diri rendah, yang ditunjukkan
bahwa penelitian lebih lanjut kemungkinan akan memiliki yang penting
berdampak pada kepercayaan terhadap estimasi dampak; dan
D) tidak cukup, yang menunjukkan bahwa bukti itu
tidak tersedia atau tidak mengizinkan kesimpulan.
Hasil
Hasil kesehatan primer diperiksa dalam
pandangan itu semua penyebab kematian. Hasil kesehatan sekunder
termasuk ESRD dan kematian kardiovaskular,
kejadian kardiovaskular yang fatal, signifikan secara klinis
retinopati termasuk kehilangan penglihatan, amputasi, dan
hipoglikemia simptomatik dengan tingkat keparahan yang cukup
memerlukan bantuan orang lain. Menengah
hasil yang diteliti termasuk perubahan pada tingkat
albuminuria dan laju filtrasi glomerulus, berlipat ganda
konsentrasi serum kreatinin (SCr), dan progres-
sion ke CKD stadium 4 atau lebih tinggi. 7 Dampak pengobatan
KASIH dijelaskan dalam uji klinis baru-baru ini tentang ini
hasil kesehatan dan menengah dinilai di
merumuskan pernyataan pedoman.
Tabel 1. Tingkat Kekuatan Rekomendasi dalam Diabetes dan Pedoman CKD
Kelas*
Implikasi
Pasien
Dokter
Kebijakan
Tingkat 1
"Kami merekomendasikan"
Kebanyakan orang dalam situasi Anda
ingin
direkomendasikan
aksi dan hanya kecil
proporsi tidak akan.
Kebanyakan pasien harus menerima
tentu saja direkomendasikan
tindakan.
Rekomendasi dapat dievaluasi
sebagai kandidat untuk mengembangkan a
kebijakan atau ukuran kinerja.
Level 2
"Kami menyarankan"
Mayoritas orang di Indonesia
situasi Anda pasti mau
tentu saja direkomendasikan
tindakan, tetapi banyak yang akan
tidak.
Pilihan yang berbeda akan menjadi
sesuai untuk berbeda
pasien. Setiap pasien
butuh bantuan untuk sampai pada a
keputusan manajemen
konsisten dengannya
nilai dan preferensi.
Rekomendasi mungkin diperlukan
debat dan keterlibatan substansial
pemangku kepentingan sebelum kebijakan dapat dibuat
ditentukan.
* Kategori tambahan "Tidak Dinilai" digunakan, biasanya, untuk memberikan
panduan berdasarkan akal sehat atau di mana topik tidak
memungkinkan penerapan bukti yang memadai. Contoh paling umum termasuk
rekomendasi mengenai interval pemantauan,
konseling, dan rujukan ke spesialis klinis lainnya. Rekomendasi ungraded
umumnya ditulis sebagai deklaratif sederhana
pernyataan, tetapi tidak dimaksudkan untuk ditafsirkan sebagai rekomendasi yang
lebih kuat daripada rekomendasi Level 1 atau 2.
Am J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 850-886
859
Halaman 11
Tata nama
Pernyataan pedoman telah berevolusi sejak pub-
likasi pedoman diabetes asli. Itu
keharusan moral bahwa dokter "harus" menerapkan
pengobatan tertentu digantikan oleh “Kami
merekomendasikan "jika kekuatan rekomendasi
kuat atau cukup kuat dan "Kami menyarankan"
jika kekuatan rekomendasi lemah. 8
Perubahan ini dibuat untuk mencerminkan ketidakpastian
melekat pada semua temuan penelitian dan kebutuhan untuk
sesuaikan rekomendasi dengan kebutuhan
pasien individu.
LAPORAN PEDOMAN
Praktek kebiasaan NKF ketika
pedoman diabetes asli diterbitkan adalah untuk
membagi pernyataan menjadi panduan praktik klinis-
garis dan rekomendasi praktik klinis. Itu
pernyataan pedoman didasarkan pada konsensus
dengan Kelompok Kerja bahwa kekuatan
Dence cukup untuk membuat pernyataan definitif
tentang praktik klinis yang sesuai. Ketika
kekuatan bukti tidak cukup untuk membuat
pernyataan tersebut, Kelompok Kerja menawarkan rekomendasi-
berdasarkan bukti terbaik yang tersedia dan
pendapat ahli. Dokumen asli terkandung
lima pedoman praktik klinis dan empat klinis
rekomendasi praktik; pembaruan untuk dua klinis
pedoman praktik dan satu rekomendasi praktik klinis
perbaikan dilaporkan di sini. NKF sekarang terdiri
bines pernyataan ini dan merujuk mereka semua sebagai
pedoman praktik klinis, sambil menentukan
kekuatan setiap rekomendasi dan yang mendasarinya
kualitas bukti. Oleh karena itu, Rekomendasi Praktek Klinis
perbaikan 1 dalam dokumen asli sekarang disebut
untuk sebagai Clinical Practice Guideline 6 dalam pembaruan ini.
Tabel 2. Tingkat Kualitas Bukti dalam Diabetes dan Pedoman CKD
Kelas
Kualitas Bukti
Berarti
SEBUAH
Tinggi
Kami yakin bahwa efek sebenarnya terletak dekat dengan perkiraan efek.
B
Moderat
Efek sebenarnya cenderung dekat dengan perkiraan efek, tetapi ada a
kemungkinan itu sangat berbeda.
C
Rendah
Efek sebenarnya mungkin sangat berbeda dari perkiraan efek.
D
Sangat rendah
Perkiraan efeknya sangat tidak pasti, dan seringkali jauh dari kebenaran.
Am J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 850-886
860
Halaman 12
Ringkasan Rekomendasi
Pedoman 2: Manajemen Hiperglikemia dan Perawatan Diabetes Umum di CKD
Hiperglikemia, ciri khas diabetes, adalah penyebab mendasar organ target
pembuluh darah
komplikasi, termasuk penyakit ginjal diabetik (DKD). Perawatan intensif
hiperglikemia
mencegah peningkatan albuminuria atau menunda perkembangannya, tetapi
pasien diobati dengan pendekatan
dirancang untuk mencapai glikemia yang mendekati normal dapat
meningkatkan risiko hipoglikemia berat.
Bukti bahwa perawatan intensif memiliki efek pada hilangnya laju filtrasi
glomerulus (GFR) jarang .
2.1 : Kami merekomendasikan target hemoglobin A 1c (HbA 1c ) sebesar 7,0%
untuk mencegah atau menunda perkembangan
komplikasi mikrovaskular diabetes, termasuk DKD. ( 1A )
2.2 : Kami merekomendasikan untuk tidak merawat target HbA 1c <7,0%
pada pasien yang berisiko hipoglikemia. ( 1B )
2.3 : Kami menyarankan agar target HbA 1c diperpanjang di atas 7,0% pada
individu dengan komorbiditas atau
harapan hidup yang terbatas dan risiko hipoglikemia. ( 2C )
Dislipidemia sering terjadi pada penderita diabetes dan CKD. Kejadian
kardiovaskular sering terjadi
penyebab morbiditas dan mortalitas pada populasi ini. Menurunkan
kolesterol lipoprotein densitas rendah
(LDL-C) dengan terapi berbasis statin mengurangi risiko kejadian
aterosklerotik utama, tetapi tidak semua penyebab
mortalitas, pada pasien dengan CKD termasuk diabetisi .
4.1 : Kami merekomendasikan penggunaan obat penurun LDL-C, seperti
statin atau statin / ezetimibe kombinasi
tion, untuk mengurangi risiko peristiwa aterosklerotik utama pada pasien
dengan diabetes dan CKD,
termasuk mereka yang telah menerima transplantasi ginjal. ( 1B )
4.2 : Kami merekomendasikan untuk tidak memulai terapi statin pada pasien
dengan diabetes yang dirawat oleh
dialisis. ( 1B )
Diabetes
Perawatan yang menghasilkan penurunan ekskresi albumin urin yang
berlangsung lama dapat memperlambat progresinya.
bahkan jika tidak ada hipertensi. Namun, kebanyakan orang dengan diabetes
dan
albuminuria mengalami hipertensi. Penilaian albuminuria dibahas dalam
Guideline 1 (2007
Pedoman Diabetes KDOQI). Manajemen hipertensi dibahas dalam Guideline
3 (2007
KDOQI Diabetes Guideline) dan Pedoman Praktek Klinis KDIGO untuk
Manajemen
Tekanan Darah di CKD.
6.1 : Kami merekomendasikan untuk tidak menggunakan inhibitor enzim
pengonversi angiotensin (ACE-I) atau angioten-
sin receptor blocker (ARB) untuk pencegahan primer DKD pada
normoalbumin normotensive
pasien uric dengan diabetes. ( 1A )
6.2 : Kami menyarankan penggunaan ACE-I atau ARB pada pasien
normotensif dengan diabetes dan albuminuria
kadar > 30 mg / g yang berisiko tinggi terkena DKD atau
perkembangannya. ( 2C )
Am J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 850-886
861
Halaman 13
Pedoman 2: Manajemen Hiperglikemia dan Umum
Perawatan Diabetes di CKD
Hiperglikemia, ciri khas diabetes,
adalah penyebab mendasar organ target pembuluh darah
komplikasi, termasuk penyakit ginjal diabetik
(DKD). Perawatan intensif hiperglikemia sebelum
ventilasi mengangkat albuminuria atau menunda progresnya-
Namun, pasien dirawat dengan pendekatan yang dirancang
untuk mencapai glikemia normal dekat mungkin di-
meningkatnya risiko hipoglikemia berat. Bukti itu
perawatan intensif memiliki efek pada hilangnya glomerulus-
laju filtratin ular (GFR) jarang.
2.1 : Kami merekomendasikan target HbA 1c sebesar 7,0% menjadi
mencegah atau menunda perkembangan mikro
komplikasi vaskular diabetes, termasuk-
dalam DKD. ( 1A )
Bukti bahwa mencapai tingkat HbA 1c
7,0% mampu mencegah komplikasi mikrovaskular
tions diabetes disajikan secara rinci dalam aslinya
Pedoman diabetes KDOQI. 4 Untuk diabetes tipe 1,
bukti dari Kontrol Diabetes dan Komplikasi-
Percobaan tions (DCCT), 9,10 juga dari meta-
analisis sejumlah studi kecil yang didahului
DCCT, 11 menetapkan bahwa tingkat glikemik ini
kontrol mengurangi risiko mikroalbuminuria dan
retinopati dibandingkan dengan kontrol yang kurang ketat. Itu
efek menguntungkan dari terapi intensif pada
datang bertahan selama studi tindak lanjut jangka panjang
mata pelajaran DCCT, yang disebut Epidemiologi
Intervensi dan Komplikasi Diabetes (EDIC)
Belajar. Meskipun perbedaan secara bertahap menyempit
dalam tingkat HbA 1c antara dua kelompok DCCT berakhir
dua tahun pertama dalam periode tindak lanjut, dan level
tersisa dekat 8% untuk kedua kelompok untuk selanjutnya
12 tahun, pengurangan risiko mikrovaskuler
Plikasi diabetes bertahan. 12 Manfaat serupa dari
kontrol glikemik pada pengembangan mikroalbu
minuria pada pasien dengan diabetes tipe 2 berasal
akhirnya diamati dalam tiga studi; Kumamoto
Belajar, 13,14 Calon Diabe Inggris
Tes Studi (UKPDS), 15,16 dan Urusan Veteran
Studi Kooperatif tentang Kontrol Glikemik dan Kepuasan
kation dalam Uji Kelayakan Diabetes Tipe 2. 17 Inten-
Kontrol glikemik sive juga secara signifikan mengurangi
perkembangan makroalbuminuria pada pasien dengan
diabetes tipe 1, seperti yang ditunjukkan dalam DCCT / EDIC
Belajar 9,10,12 dan juga dirancang serupa
studi Stockholm yang lebih kecil, 18 dan pada mereka dengan tipe 2
diabetes, seperti yang ditunjukkan dalam penelitian Kumamoto 13,14 dan
Studi Kerja Sama VA. 17 UKPDS menunjukkan a
tren penurunan perkembangan makroalbumin-
uria, tetapi hasil ini tidak mencapai signifikan secara statistik
tongkat 15,16
Tiga studi baru telah menambah bukti itu
kontrol glikemik yang lebih intensif mengurangi
pengembangan albuminuria tinggi pada pasien dengan
diabetes tipe 2. Dalam Aksi di Diabetes dan Vaskular
Penyakit: Rilis yang Dimodifikasi Preterax dan Diamicron
Uji coba Controlled Evaluation (ADVANCE), lebih intensif
kontrol sive yang mencapai HbA 1c 6,5%, com-
dikupas dengan kontrol standar (HbA 1c 7,3%), juga
dengan pengurangan 21% pada onset baru atau memburuk
nefropati didefinisikan oleh onset makroalbuminuria baru,
menggandakan SCr, perlu terapi penggantian ginjal,
atau kematian karena penyakit ginjal (4,1% vs 5,2%).
Selain itu, kontrol glikemik intensif mengurangi
perkembangan makroalbuminuria sebesar 30% (2,9% vs
4,1%), dan pengembangan mikroalbumin onset baru
uria sebesar 9% (23,7% vs 25,7%). 19 Tindakan untuk
Kontrol Risiko Kardiovaskular pada Diabetes (ACCORD)
Studi serupa menunjukkan bahwa kontrol yang lebih intensif,
mencapai HbA 1c sebesar 6,4%, dibandingkan dengan standar
kontrol (HbA 1c 7,6%), menghasilkan penurunan 32% pada
perkembangan insiden makroalbuminuria (2,7%
vs. 3,9%) dan pengurangan 21% dalam pengembangan
insiden microalbuminuria (12,5% vs 15,3%). 20 In
Pengadilan Diabetes Urusan Veteran (VADT), lebih lanjut
kontrol glikemik intensif yang mencapai HbA 1c dari
6,9% dibandingkan dengan kontrol standar (HbA 1c 8,4%)
menghasilkan pengurangan 37% dalam makroalbuminuria
(7,6% vs12,1%) dan pengurangan 32% dalam mikroalbu-
minuria (10.0% vs.14.7%). 21
Beberapa studi kohort observasional jangka panjang dan
analisis sekunder atau post hoc dari studi intervensi
ies menggunakan ACE-Is atau ARB menemukan bahwa glikemik lebih buruk
kontrol dikaitkan dengan tingkat penurunan GFR yang lebih besar
pada pasien dengan diabetes tipe 1. 22-26 Sebagian besar
prospektif, penelitian acak digunakan sebagai bukti untuk
efek dari kontrol glikemik pada fungsi ginjal adalah
dibatasi oleh sejumlah kecil pasien yang mencapai ini
hasil antara. Namun, EDIC / DCCT mengikuti
studi low-up baru-baru ini melaporkan bahwa 2,0% (1,6 / 1000
orang-tahun) peserta dalam
kelompok perawatan sive dan 5,5% (3,0 / 1000 orang-
tahun) dari mereka yang dalam pengobatan konvensional sebelumnya
Kelompok ini mengembangkan estimasi glomerular yang berkelanjutan
pengukuran laju filtrasi (eGFR)
60 mL / mnt /
1,73 m 2 dengan pengurangan risiko relatif (RR) 50%
(p0.006); ada pengurangan RR serupa untuk tunggal
pengukuran eGFR
45 mL / mnt / 1,73 m 2 (50%,
1,6 / 1000 orang-tahun vs. 2,5 / 1000 orang-tahun,
Am J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 850-886
862
Halaman 14
p0.045) dan 30 mL / mnt / 1,73 m 2 (44%, 0,8 / 1000
orang-tahun vs. 1,5 / 1000 orang-tahun, p0.088) dan
untuk ESRD (51%, 0,5 / 1000 orang-tahun vs 1,1 / 1000
orang-tahun, p0.098). 27 Untuk pasien tipe 2
diabetes, perawatan intensif di UKPDS juga
dengan pengurangan risiko 67% untuk penggandaan
kadar kreatinin plasma pada 9 tahun (0,71% dari
kelompok intensif dan 1,76% dari kelompok konvensional,
p0.027). 15 Tidak satu pun dari tiga studi terbaru
disebutkan di atas (ADVANCE, ACCORD, VADT)
menunjukkan manfaat signifikan dari glis- intensif lebih
kontrol mic pada estimasi GFR berbasis kreatinin. 19-21
Dengan demikian, bukti bahwa glikemik intensif
kontrol mengurangi komplikasi mikrovaskular
diabetes didasarkan hampir secara eksklusif pada pencegahan
microalbuminuria (prediktor komplikasi aktual
tions), mengurangi perkembangan menjadi makroalbuminuria, dan
tentang pencegahan retinopati. Bukti untuk pencegahan
tion hasil mikrovaskuler menengah lainnya,
termasuk penurunan eGFR dan penggandaan SCr, adalah
jarang. Meski tidak ada bukti yang intensif
kontrol glikemik memperlambat perkembangan ke klinis
titik akhir ESRD, kemungkinan jika sebelumnya
manifestasi penyakit ginjal berkurang (yaitu,
albuminuria dan CKD tahap awal), kemudian akhirnya
hasil ESRD juga akan berkurang. Namun,
anggapan seperti itu menganggap bahwa manfaat intensif
kontrol glikemik tidak sebanding dengan bahaya dan
bahwa pasien bertahan hidup untuk mencapai ESRD.
2.2 : Kami merekomendasikan untuk tidak merawat HbA 1c
target <7,0% pada pasien berisiko
hipoglikemia. ( 1B )
Risiko utama mencapai level HbA 1c 7,0% di
penderita diabetes adalah hipoglikemia. Risiko hipo-
glikemia diamplifikasi pada mereka dengan CKD, terutama jika
fungsi ginjal berkurang secara substansial (stadium CKD
4 dan 5). Pada tingkat HbA 1c 7,0%, peningkatan risiko
hipoglikemia jelas terbukti untuk pasien dengan tipe
1 diabetes. 9,18,28 Meskipun Studi Kumamoto dan
UKDPS juga menunjukkan peningkatan risiko hipo-
glikemia pada mereka yang menderita diabetes tipe 2 diobati
insulin, 14,15 besarnya risiko dipertimbangkan-
kurang dari diabetes tipe 1. UKPDS juga
menunjukkan bahwa sulfonilurea berhubungan dengan yang kecil
risiko hipoglikemia. 15 Tiga klinis terbaru
uji coba (ADVANCE, ACCORD, dan VADT) semuanya menunjukkan
peningkatan substansial (kisaran 1,5-3 kali lipat) dalam parah dan
hipoglikemia tidak parah di antara pasien dengan tipe 2
diabetes yang menerima terapi lebih intensif.
Target untuk glikemik konvensional dan intensif
terapi dan rata-rata mencapai level HbA 1c dalam hal ini
uji klinis ditunjukkan pada Tabel 3 . Intensifikasi glikol-
kontrol mic di luar manajemen konvensional tidak
mengakibatkan penurunan risiko titik akhir primer,
didefinisikan oleh komposit kardiovaskular merugikan utama
Peristiwa penyakit laras (CVD), di semua studi ini
ies. 19,21,29 Selain itu, ada peningkatan semua-
menyebabkan kematian di antara kelompok yang dirawat secara intensif
dibandingkan dengan kelompok yang dirawat secara konvensional di
Studi ACCORD. 29 Alasan untuk temuan ini adalah
tidak pasti, meskipun analisis lebih lanjut menunjukkan bahwa
peningkatan mortalitas tidak secara langsung disebabkan oleh hipo-
glikemia. 30 Oleh karena itu, turunkan HbA 1c ke level
7,0% tidak direkomendasikan pada pasien dengan diabetes
yang berisiko mengalami hipoglikemia, termasuk mereka
diobati dengan insulin atau sulfonilurea dan / atau memiliki ad-
vanced CKD.
2.3 : Kami menyarankan agar target HbA 1c diperpanjang
di atas 7,0% pada individu dengan komorbiditas
ikatan atau harapan hidup terbatas dan risiko
Risiko komplikasi mikrovaskular semakin besar
dengan semakin meningkatnya level HbA 1c . Baik
kontrol glikemik jelas mendasar untuk optimal
perawatan diabetes. Namun, bukti yang tersedia adalah
tidak cukup untuk menentukan batas atas untuk target HbA 1c .
Meskipun demikian, ADVANCE, ACCORD, dan VADT
studi dapat memberikan beberapa wawasan tentang penetapan tujuan
pasien individu. Misalnya, peserta studi
(Karakteristik orang tua dengan lama
diabetes tipe 2 dan frekuensi tinggi CVD dan lainnya
komorbiditas) diobati dengan cara konvensional
kurang mungkin mengalami hipoglikemia, sementara
risiko titik akhir klinis utama (semua penyebab kematian,
Tabel 3. Sasaran dan Pencapaian Level HbA dalam Kelompok Tiga Trial Klinis
1c
yang Diperlakukan Secara Intensif dan Konvensional

yang memeriksa tingkat kontrol glikemik yang berbeda pada pasien dengan
diabetes tipe 2
Belajar
Perawatan Intensif
Perawatan Konvensional
Target
Dicapai
Target
Dicapai
MUKA 19
6,5%
6,5%
Tidak ditentukan
7,3%
SESUAI 29
6,0%
6,4%
7-9%
7,5%
VADT 21
6,0%
6,9%
9%
8,4%
Singkatan: ACCORD, Tindakan untuk Mengontrol Risiko Kardiovaskular pada
Diabetes; ADVANCE, Tindakan pada Diabetes dan Penyakit Vaskular:
Evaluasi Terkontrol Rilis Dimodifikasi Preterax dan Diamicron; VADT,
Pengadilan Diabetes Urusan Veteran.
Am J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 850-886
863
Halaman 15
Kematian CVD, kejadian CVD non-fatal, dan kehilangan
fungsi ginjal atau ESRD) mirip dengan itu
diperlakukan lebih intensif. Mencapai HbA 1c nilai-nilai
di antara kelompok pengobatan konvensional dalam hal ini
studi adalah 7,3-8,4%.
Tahun kendali glikemik intensif (HbA 1c
7%)
diperlukan sebelum pengurangan kejadian
komplikasi, seperti gagal ginjal atau kebutaan,
menjadi jelas. 9,10,15,16 Karena itu, ketika melembagakan
terapi intensif untuk hiperglikemia pada pasien dengan
harapan hidup terbatas, manfaat potensial harus
seimbang dengan risiko. Dengan perawatan insulin intensif
dan, ada peningkatan risiko hipoglikemia dan
pertambahan berat badan. Pada individu yang berusia 70-79 tahun
mengambil insulin, probabilitas jatuh mulai meningkat
lipatan dengan HbA 1c
7%. 31 Apalagi pada pasien dengan
diabetes tipe 2, satu penelitian menunjukkan bahwa kehadiran
komorbiditas membatalkan manfaat dari HbA 1c yang lebih rendah
level pada acara CVD. 32 Oleh karena itu, target HbA 1c dari
7,0% disarankan untuk pasien dengan diabetes
berisiko hipoglikemia dan memiliki signifikansi klinis
cant komorbiditas atau harapan hidup terbatas.
BATASAN
Rekomendasi mengenai kontrol glikemik di
pasien dengan diabetes dan CKD didasarkan terutama
pada pengurangan dalam penampilan dan perkembangan
albuminuria, namun hubungan antara meningkat
albuminuria dan titik akhir klinis seringkali tidak jelas.
dant. Sedikit yang diketahui tentang glikemik yang sesuai
trol pada pasien dengan diabetes dan lebih lanjut
CKD, karena tidak prospektif, klinis acak
uji coba mengevaluasi tingkat kontrol glikemik pada
hasil kesehatan telah dilakukan pada pasien dengan
Tahap CKD 3-5. Diperpanjang tindak lanjut pasien dengan
diabetes tipe 1 pada DCCT / EDIC menunjukkan manfaat
efek terapi intensif sebelumnya pada akhir CKD kemudian
poin, tetapi jumlah pasien kecil. SEBUAH
observasional terbaru, studi berbasis klaim pada orang
dengan diabetes tipe 1 atau tipe 2 dan CKD 33 melaporkan a
Hubungan berbentuk U antara tingkat HbA 1c dan risiko
kematian, dengan kematian meningkat secara signifikan untuk HbA 1c
tingkat di bawah 6,5% dan di atas 8% selama hampir 4 tahun
tindak lanjut. Risiko penggandaan SCr, ESRD, CVD
peristiwa, dan rawat inap meningkat dalam man dinilai
ner dengan level HbA 1 c yang lebih tinggi .
Level HbA 1c 7-9% dikaitkan dengan lebih baik
hasil untuk bertahan hidup, rawat inap, dan CVD di
beberapa pasien dengan hemodialisis 34-38 tetapi tidak semua
studi observasional; 39,40 Namun, hubungan ini
belum diuji dalam prospektif, studi acak
ies. Meski demikian, penderita diabetes yang dirawat
dengan dialisis atau transplantasi ginjal dapat berlanjut
manfaat dari kontrol glikemik yang baik karena reduksi
dalam mata dan hasil neurologis. Rumit
manajemen glikemik pada pasien dengan diabetes dan
CKD lanjut, bagaimanapun, adalah banyak
cine sekarang tersedia untuk kontrol glikemik; beberapa yang
berpotensi bermanfaat dan lainnya yang berbahaya atau
harus digunakan dengan hati - hati karena berkurangnya izin
obat atau metabolitnya oleh ginjal.
Penatalaksanaan hiperglikemia melibatkan multifaktilitas.
pendekatan tradisional yang meliputi obat-obatan, nutrisi yang tepat
perencanaan dan makan, dan aktivitas fisik. Setiap
pendekatan ini mungkin perlu dimodifikasi dalam
pengaturan CKD. Manajemen nutrisi pada diabetes
dan CKD dibahas dalam Pedoman 5 dan fisik
aktivitas dibahas dalam Rekomendasi Praktek Klinis-
4 dari pedoman yang diterbitkan sebelumnya. 4
Pertimbangan Khusus dalam CKD Lanjutan
Risiko hipoglikemia meningkat pada pasien
dengan penurunan substansial dalam eGFR (CKD stadium 4
dan 5) karena dua alasan: (1) penurunan izin
insulin dan beberapa agen oral yang digunakan untuk mengobati
diabetes dan (2) gangguan glukoneogenesis ginjal dengan
massa ginjal berkurang. 41 Kontribusi berkurang
fungsi ginjal untuk risiko hipoglikemia sulit
mengukur. Sekitar sepertiga dari degradasi insulin adalah
dilakukan oleh ginjal dan gangguan ginjal
fungsi dikaitkan dengan waktu paruh yang lama
insulin. Pasien dengan diabetes tipe 1 menerima insulin
yang memiliki peningkatan kreatinin yang signifikan (rata-rata 2,2
mg / dL) mengalami peningkatan frekuensi 5 kali lipat
hipoglikemia berat. 42,43 Karena itu, sangat penting
bahwa pasien yang dirawat secara intensif memonitor
kadar glukosa erat dan mengurangi dosis obat mereka
cine sesuai kebutuhan untuk menghindari hipoglikemia.
Penurunan fungsi ginjal secara progresif menyebabkan
jarak bebas sulfonilurea atau aktifnya
metabolisme, 44-46 mengharuskan penurunan dosis obat
untuk menghindari hipoglikemia. Tabel 4 memberikan rekomendasi
perbaikan untuk dosis obat dari obat yang digunakan untuk mengobati
hiperglikemia pada pasien dengan CKD. Generasi pertama
sulfonilurea (mis., klorpropamid, tolazamid, dan
tolbutamide) harus dihindari sama sekali pada pasien
dengan CKD. Agen-agen ini mengandalkan ginjal untuk menghilangkan
baik obat induk maupun metabolit aktifnya,
menghasilkan peningkatan waktu paruh dan risiko hipo-
glikemia. Sulfonilurea generasi kedua (misalnya,
glipizide, glyburide, dan glimepiride), glipizide adalah
agen yang disukai karena tidak memiliki metabolit aktif
dan tidak meningkatkan risiko hipoglikemia pada
pasien dengan CKD. Peningkatan level
metabolit aktif nateglinide terjadi dengan penurunan
fungsi ginjal, 47,48 tetapi peningkatan ini tidak
terjadi dengan obat yang serupa, repaglinide. 49 Di
Di sisi lain, repaglinide dapat terakumulasi ketika
Am J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 850-886
864
Halaman 16
GFR 30 mL / mnt / 1,73 m 2 . 49 Meskipun hypoglyce-
mia belum terbukti meningkatkan substansi
terkait dengan penurunan progresif pada GFR, 49,50 itu akan
tampaknya bijaksana untuk memulai pengobatan dengan dosis 0,5 mg
Diabetes pada CKD
Kelas dan Agen Obat
CKD stadium 3, 4, dan 5 ND
Insulin
Glargine
Tidak ada penyesuaian dosis yang disarankan *
Detemir
Neutral Protamine Hagedorn (NPH) Tidak ada penyesuaian dosis yang disarankan
*
Reguler
Sebagai bagian
Lispro
Glulisine
Sulfonilurea generasi pertama
Acetohexamide **
Hindari penggunaan
Klorpropamid
GFR 50-80 mL / min / 1,73 m : kurangi dosis 50%, GFR 50 mL / min / 1,73 m :
2 2
hindari penggunaan
Tolazamide
Hindari penggunaan
Tolbutamide
Hindari penggunaan
Sulfonilurea generasi kedua
Glipizide
Tidak ada penyesuaian dosis
Glimepiride
Mulai secara konservatif dengan 1 mg setiap hari
Glyburide
Hindari penggunaan
Gliclazide **
Meglitinida
Repaglinide
Jika GFR 30 mL / mnt / 1,73 m mulailah secara konservatif dengan dosis 0,5 mg
2
saat makan
Nateglinide
Jika GFR 30 mL / mnt / 1,73 m mulailah secara konservatif dengan dosis 60 mg
2
saat makan
Biguanides
Metformin ***
Label FDA Amerika Serikat menyatakan, "jangan gunakan jika SCr 1,5 mg / dL
pada pria, 1,4 mg / dL pada wanita"
Formularium Nasional Inggris dan Masyarakat Nefrologi Jepang
merekomendasikan penghentian jika
eGFR 30 mL / mnt / 1,73 m 2
Tiazolidinediones
Pioglitazone
Rosiglitazone
Inhibitor alfa-glukosidase
Acarbose
Hindari jika GFR 30 mL / min / 1,73 m 2
Miglitol
Hindari jika GFR 25 mL / min / 1,73 m 2
Inhibitor DPP-4
Sitagliptin
GFR 50 mL / mnt / 1,73 m : 100 mg setiap hari
2
GFR 30-50 mL / mnt / 1,73 m : 50 mg setiap hari

2

2
Saxagliptin
2
GFR 50 mL / mnt / 1,73 m : 2,5 mg setiap hari

2
Linagliptin
Vildagliptin **
GFR 50 mL / mnt / 1,73 m : 50 mg dua kali sehari
2

2
Mimesis incretin
Exenatide
Tidak direkomendasikan dalam GFR 30 mL / mnt / 1,73 m 2
Liraglutide
Tidak direkomendasikan dalam GFR 60 mL / mnt / 1,73 m 2
Amylin analog
Pramlintide
Tidak ada penyesuaian dosis dan tidak dianjurkan untuk pasien dengan CKD
stadium 4 atau lebih besar
Agonis reseptor dopamin
Bromocriptine mesylate *
Tidak diteliti pada pasien dengan penurunan GFR
* Sesuaikan dosis berdasarkan respons pasien.
** Saat ini tidak berlisensi untuk digunakan di AS
*** Tingkat ini kontroversial (lihat teks).
Am J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 850-886
865
Halaman 17
repaglinide dengan setiap kali makan dan titrasi ke atas
hati-hati ketika GFR adalah 30 mL / min / 1,73 m 2 .
Demikian pula, nateglinide harus digunakan dengan hati-hati
ketika GFR
30 mL / mnt / 1,73 m 2 , mulai
dengan 60 mg saat makan dan titrasi hati-hati up-
bangsal.
Metformin tidak menyebabkan hipoglikemia. Susu
asidosis, bagaimanapun, adalah efek samping yang jarang dan serius
penggunaan metformin, yang bisa terjadi ketika kadar racun
metformin terakumulasi. Metformin dibersihkan oleh
ginjal, sehingga penggunaannya dalam CKD dibatasi. A United
Manajemen Administrasi Makanan dan Obat-obatan Serikat (FDA)
tanggal peringatan kotak hitam ada mengenai risiko
asidosis laktat dengan penggunaan metformin. Label menunjukkan
bahwa metformin tidak boleh digunakan pada pria dengan SCr
dari
1,5 mg / dL atau pada wanita dengan SCr
1.4
mg / dL. Juga masuk akal untuk mempertimbangkan cutoff GFR
untuk penggunaan metformin juga, karena SCr dapat diterjemahkan menjadi
tingkat eGFR berbeda tergantung pada berat, ras atau
usia. Jarak metformin berkurang sekitar
75% ketika GFR adalah 60 mL / min / 1,73 m 2 tanpa
perubahan lebih lanjut ketika GFR menurun menjadi 30 mL / menit /
1,73 m 2 ; 51 Namun, konsentrasi meta serum
formin pada kedua level GFR yang lebih rendah ini hanya
sekitar dua kali lipat lebih tinggi dari pada fungsi ginjal normal
dan level ini masih hanya sekitar 3% dari yang ditemukan
pada pasien dengan aktivitas laktat terkait metformin sejati
dosis. 51,52 Dalam studi pasien terus menerima
metformin dengan kadar GFR dalam 30-60 mL / mnt / 1,73
Kisaran m 2 , asidosis laktat masih sangat jarang bahkan
di hadapan kondisi komorbiditas seperti conges-
gagal jantung, penyakit paru obstruktif kronik
meringankan, dan penyakit hati. 53,54 Diberi tanda klinis
manfaat, pembatasan penggunaan metformin berdasarkan
cut-off kreatinin yang disediakan oleh FDA, atau GFR
cutoff 60 mL / min / 1,73 m 2 , telah dipanggil
pertanyaan. 55,56 Saat ini cutoff GFR yang tepat untuk
penggunaan metformin untuk menghindari asidosis laktat adalah kontrover-
sial. Sebuah tinjauan baru-baru ini mengusulkan agar penggunaan metformin
menjadi
dievaluasi kembali ketika GFR adalah 45 mL / mnt / 1,73 m 2 dan
dihentikan ketika 30 mL / mnt / 1,73 m 2 ; saran ini
diadopsi oleh British National Formulary dan the
Masyarakat Nefrologi Jepang. 57,58,58a
Thiazolidinediones, pioglitazone dan rosiglita-
zona, tidak menyebabkan hipoglikemia, dimetabolisme
oleh hati, dan dengan demikian dapat digunakan dalam CKD. Namun,
retensi cairan adalah efek samping utama yang membatasi dan mereka
sebaiknya tidak digunakan pada gagal jantung lanjut dan
CKD. Mereka telah dikaitkan dengan peningkatan fraktur
tingkat dan keropos tulang; 59 dengan demikian penggunaan yang sesuai dalam
pasien dengan penyakit tulang yang mendasarinya (seperti ginjal
osteodistrofi) perlu dipertimbangkan. FDA telah
penggunaan rosiglitazone terbatas berdasarkan informasi
menghubungkan obat dengan peningkatan kardiovaskular
acara 60 Saat ini, rosiglitazone harus dibagikan
oleh pabrikan dan mungkin tidak lagi diresepkan,
kecuali oleh dokter yang terdaftar untuk melakukannya.
Acarbose, penghambat disakarida, hanya bersifat mini
diserap mally, tetapi dengan fungsi ginjal berkurang,
kadar serum obat dan metabolitnya meningkat
secara signifikan. Meskipun tidak ada efek samping
melaporkan, penggunaannya pada pasien dengan GFR26 mL / min /
1,73 m 2 tidak direkomendasikan. 61 Miglitol lebih besar
penyerapan sistemik dan mengalami ekskresi ginjal,
dan tidak boleh digunakan pada pasien dengan GFR 25
mL / mnt / 1,73 m 2 . 61
Inhibitor dipeptidyl peptidase (DPP-4), sita-
gliptin, saxagliptin, linagliptin, dan vildagliptin
lipatan pemecahan hormon incretin, misalnya
sebagai peptida 1 seperti glukagon (GLP-1), dan meningkatkan keduanya
kadar glukosa puasa dan post-prandial. Semua bisa
digunakan pada pasien CKD tetapi sitagliptin, saxagliptin, dan
vildagliptin perlu penyesuaian dosis ke bawah sebagai
berekor di Tabel 4 .
Exenatide dan liraglutide adalah incretin yang dapat disuntikkan
mimetik yang memfasilitasi sekresi insulin, menurun
sekresi glukagon, menunda pengosongan lambung dan menyebabkan
rasa kenyang dini. Meskipun penggunaannya dikaitkan dengan
pankreatitis pada beberapa pasien, frekuensi keseluruhan
pankreatitis dengan penggunaannya tidak lebih besar dari pada
pasien dengan diabetes menggunakan agen lain. Exenatide adalah
diekskresikan oleh ginjal, dan pembersihannya berkurang
sebesar 36% dengan GFR 45 mL / mnt / 1,73 m 2 dan oleh
64% dengan GFR 30 mL / mnt / 1,73 m 2 . 62 di sana-
kedepan, exenatide tidak direkomendasikan untuk digunakan dengan a
GFR 30 mL / mnt / 1,73 m 2 . Selanjutnya, exenatide
telah dikaitkan dengan cedera ginjal akut atau
erasi perkembangan CKD dalam laporan kasus. 63,64 Lira-
glutide sepenuhnya terdegradasi di tempat lain dalam tubuh, dan
ginjal bukanlah organ utama eliminasi. 65 In
dosis tunggal, tidak ada efek pada area di bawah
kurva pada subjek dengan stadium 4 dan 5 CKD. 65 Bagaimana-
pernah, ada beberapa data tentang penggunaan jangka panjang dan
produsen merekomendasikan untuk menghindari obat ini
ketika GFR adalah 60 mL / mnt / 1,73 m 2 . 57
Pramlintide adalah analog amylin injeksi yang tersedia
sebagai pelengkap terapi insulin dan biasanya itu
diberikan setiap kali makan. Meskipun pramlintide adalah metabo-
diikat dan dihilangkan terutama oleh ginjal, itu
memiliki indeks terapi dan penyesuaian dosis yang luas
biasanya tidak diperlukan di hadapan
penurunan GFR sedang. Namun, penggunaan pramlint-
ide tidak dianjurkan untuk pasien dengan CKD stadium 4
atau lebih besar.
Bromocriptine mesylate adalah agonis dopamin itu
sebagian besar dimetabolisme di hati dan hanya
2-6% muncul dalam urin. Tidak ada penelitian yang mengevaluasi
keamanan obat ini pada pasien dengan GFR berkurang
telah dilakukan; oleh karena itu harus digunakan dengan
hati-hati pada pasien dengan CKD.
Am J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 850-886
866
Halaman 18
Penilaian Kontrol Glikemik
Ketidakakuratan pengukuran HbA 1c dalam refleksi
konsentrasi glukosa ambient harus dipertimbangkan dalam
penilaian kontrol glikemik pada pasien dengan
penyakit ginjal progresif. Faktor-faktor yang dapat berkontribusi
ute ke nilai yang salah termasuk reduksi yang dikurangi
umur sel darah, transfusi, dan hemolisis. Di
di sisi lain, peningkatan nilai palsu dapat terjadi
karena karbamilasi hemoglobin dan asidosis.
Namun, Morgan dkk menemukan hubungan itu
antara HbA 1c dan kadar glukosa tidak berbeda
antara pasien dengan fungsi ginjal normal dan
mereka yang gagal ginjal (rata-rata kreatinin 6,6
mg / dL), tetapi beberapa pasien hemodialisis lebih rendah
dari tingkat HbA 1c yang diharapkan relatif terhadap ambient
konsentrasi glukosa. 66 Temuan berlawanan untuk dialy-
pasien sis dilaporkan oleh Joy et al; 67 an HbA 1c
peningkatan 1% berkorelasi dengan perubahan rata-rata
glukosa 20 mg / dL pada pasien hemodialisis dan 30
mg / dL pada mereka yang memiliki fungsi ginjal normal. Studi
diterbitkan sejak rilis KDOQI sebelumnya
pedoman diabetes berkontribusi lebih lanjut untuk
berdiri dari hubungan antara HbA 1c dan lem
cose dalam CKD lanjutan. Inaba et al 68 ditemukan lebih rendah
korelasi kadar glukosa plasma dengan HbA 1c lev-
Selain itu pada pasien dengan diabetes pada hemodialisis (r
0,520) dibandingkan dengan mereka yang memiliki fungsi ginjal normal
tion (r
0,630), dan mereka juga memiliki regresi dangkal
lereng sion. Riveline et al 69 juga menemukan dangkal
kemiringan regresi untuk pasien hemodialisis dibandingkan
untuk mereka yang tidak memiliki DKD. Pada kadar glukosa yang lebih rendah
(160 mg / dL dan HbA 1c
7,5%), pasien hemodialisis
pasien cenderung memiliki kadar glukosa yang lebih tinggi untuk diberikan
HbA 1c , sedangkan pada tingkat yang lebih tinggi korelasinya
serupa. Ketika pasien dengan CKD stadium 3 dan 4 berada
Dievaluasi, kadar glukosa juga ditemukan sedikit
lebih tinggi dari yang diharapkan untuk level HbA 1c yang diberikan . 70 Besi
suplementasi atau pemberian administrasi erythropoietin
jatuh moderat 0,5-0,7% di HbA 1c bersama dengan
peningkatan hemoglobin total pada pasien dengan lanjut
CKD. Efek-efek ini kemungkinan disebabkan oleh pembentukan
sel darah merah baru dan untuk perubahan hemoglobin
tingkat glikasi. 68,71 Yang penting, semua studi ini
menunjukkan variabilitas yang sangat luas dalam glukosa-HbA 1c
hubungan. 66-71 Perubahan kecil dengan penurunan
eGFR dari 75 hingga 15 mL / mnt / 1,73 m 2 , dan genap
dengan hemodialisis, tampaknya tidak bersifat klinis
signifikansi dibandingkan dengan antar individu yang luas
variabilitas. Baik peritoneal maupun hemodialisis
sangat mengubah level HbA 1c . 72 Fructosamine atau
albumin terglikasi berkorelasi lebih buruk 66,67,69
atau lebih baik 68,70 dengan glukosa darah dari HbA 1c di
pasien dengan stadium 4 dan 5 CKD. Namun demikian, a
studi prospektif baru-baru ini menemukan bahwa albu- terglikasi
min, yang mencerminkan kontrol glikemik selama 2 minggu
periode, adalah prediktor yang lebih baik dari kematian dan rumah sakit
talizations dari HbA 1c pada pasien dialisis dengan
diabetes. 35 Singkatnya, HbA 1c tetap yang terbaik
penanda klinis kontrol glikemik jangka panjang, par-
khususnya jika dikombinasikan dengan swa-monitor darah
glukosa, pada pasien dengan diabetes dan CKD. Lain
penanda seperti albumin terglikasi yang mencerminkan glyc-
kontrol mic untuk periode yang lebih pendek mungkin lebih besar
nilai untuk memprediksi hasil klinis pada pasien
dengan CKD tingkat lanjut.
Am J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 850-886
867
Halaman 19
Dislipidemia sering terjadi pada penderita diabetes
dan CKD. Kejadian kardiovaskular sering terjadi
penyebab morbiditas dan mortalitas pada populasi ini
tion. Menurunkan kolesterol lipoprotein densitas rendah
(LDL-C) dengan terapi berbasis statin mengurangi risiko
peristiwa aterosklerotik utama, tetapi tidak semua penyebab
kematian, pada pasien dengan CKD termasuk mereka
dengan diabetes .
4.1 : Kami merekomendasikan penggunaan penurun LDL-C
obat-obatan, seperti statin atau statin / ezetimibe
kombinasi, untuk mengurangi risiko athero- utama
kejadian sklerotik pada pasien dengan diabetes
dan CKD, termasuk mereka yang telah
menjalani transplantasi ginjal. ( 1B )
Bukti bahwa menurunkan konsentrasi LDL-C
tion mengurangi risiko kejadian aterosklerotik utama
pada pasien dengan diabetes dan CKD (selain stadium
5) disajikan secara rinci dalam KDOQI asli
pedoman diabetes. 4 Rekomendasi didasarkan
sebagian besar pada empat analisis post hoc 73-76 yang dilaporkan
hasil terapi penurun lipid untuk subpopula-
pasien dengan CKD dan diabetes dibandingkan
dengan plasebo ( Tabel 5 ).
Sebuah uji klinis baru telah menambah bukti itu
menurunkan LDL-C mengurangi kejadian kardiovaskular pada a
berbagai pasien dengan diabetes dan CKD. Itu
Studi uji coba Heart and Renal Protection (SHARP) 77
acak 9438 peserta
40 tahun dengan
CKD (berarti eGFR 27 mL / min / 1,73 m 2 ) untuk menerima
simvastatin 20 mg plus ezetimibe 10 mg setiap hari atau
plasebo, dan ikuti mereka selama 5 tahun. Tiga puluh tiga
persen pasien (n3023) menerima perawatan utama
dialisis tenance secara acak dan 23% (n2094)
peserta memiliki diabetes, dengan proporsi yang sama
dalam simvastatin plus ezetimibe dan plasebo
kelompok. Terapi statin plus ezetimibe dikaitkan
dengan pengurangan relatif 17% yang signifikan dalam risiko
hasil utama dari peristiwa aterosklerotik utama
(kematian koroner, infark miokard [MI], non-
stroke hemoragik, atau revaskularisasi)
dikupas dengan plasebo (rasio bahaya [SDM], 0,83; 95%
Interval kepercayaan [CI], 0,74-0,94). Temuan ini
sebagian besar disebabkan oleh pengurangan yang signifikan pada
stroke non-hemoragik dan revaskularisasi arteri
Prosedur. Tidak ada pengurangan risiko
semua penyebab kematian, dan di antara pasien dengan CKD
tidak diobati dengan dialisis secara acak (n6247),
pengobatan dengan simvastatin plus ezetimibe tidak
mengurangi frekuensi penggandaan SCr dasar
konsentrasi atau perkembangan menjadi ESRD. walaupun
studi tidak didukung untuk memperkirakan efeknya
pengobatan pada hasil primer di antara klinis
subkelompok, efek proporsional pada ateroskopi utama
acara rotik tampaknya tidak berbeda di antara mereka
dengan atau tanpa diabetes.
(ALERT) percobaan 78 meneliti efek terapi statin
pada pengurangan risiko kardiovaskular pada 2102 pasien dengan
transplantasi ginjal berfungsi yang diikuti untuk
5-6 tahun. Terapi fluvastatin (40-80 mg / hari),
dikupas dengan plasebo, dikaitkan dengan signifikan
35% penurunan relatif pada risiko kematian jantung atau
MI nonfatal yang pasti (HR, 0,65; 95% CI, 0,48-0,88).
Studi ini mencakup analisis pra-spesifik untuk a
bagian dari 396 pasien dengan diabetes, di antaranya 197
diacak untuk fluvastatin dan 199 untuk plasebo. Di
bagian ini, manfaatnya sama besarnya di
kelompok secara keseluruhan, tetapi tidak signifikan secara statistik
(HR, 0,71; 95% CI, 0,41-1,21), menunjukkan keterbatasan
kurang daya karena ukuran sampel kecil. Diberikan
keterbatasan ini dan kurangnya interaksi yang signifikan
antara diabetes dan penugasan pengobatan untuk
hasil utama, Kelompok Kerja berdasarkan rekomendasi-nya
perbaikan untuk pengobatan statin dalam transplantasi ginjal
pasien pada hasil keseluruhan dari studi ALERT.
Dengan demikian, bukti bahwa perawatan dengan statin
atau kombinasi statin / ezetimibe meningkatkan keluaran kesehatan
datang didasarkan terutama pada pencegahan CVD
acara Tidak ada bukti dari uji coba ini itu
pengobatan tersebut meningkatkan hasil penyakit ginjal,
termasuk penggandaan SCr atau progres ke ESRD, atau
semua penyebab kematian.
4.2 : Kami merekomendasikan untuk tidak memulai terapi statin
pada pasien dengan diabetes yang dirawat oleh
dialisis. ( 1B )
Hasil Die Dialogse Studie Diabetes Die Deutsche
(4D) 79 memotivasi rekomendasi mengenai status
pengobatan timah pada pasien dengan diabetes tipe 2 pada
pemeliharaan hemodialisis di KDOQI asli
pedoman diabetes. 4 Kekhawatiran bahwa hasil 4D
dikaitkan dengan kesia-siaan satu intervensi
pada pasien-pasien berisiko tinggi yang menginspirasi A Study to Evaluate
Penggunaan Rosuvastatin dalam Subjek pada Hemo- Reguler
dialisis (AURORA) 80 , sebuah uji klinis yang diacak
2776 pasien yang menjalani hemodialisis hingga rosuvastatin 10 mg a
hari dan plasebo. Hanya 26% pasien yang masuk
AURORA menderita diabetes. Seperti yang ditemukan di 4D, AURORA
melaporkan tidak ada efek yang signifikan dari terapi statin pada
hasil kardiovaskular utama yang termasuk car-
kematian diac atau MI non-fatal dan fatal atau non-fatal
Am J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 850-886
868
Halaman 20
dengan Diabetes Mellitus (DM) dan CKD
Belajar
# dirawat / # dengan
DM dan CKD
Acak
statin
Hasil CVD vs plasebo
Definisi gangguan ginjal
Hasil ginjal vs plasebo
OSCOPS, PEDULI,
LIPID - Tonelli 76
290/571
Pravastatin,
40 mg / hari
Semua penyebab kematian 18,0% pada
pravastatin vs 19,2%.
(Pengurangan absolut
menurun dari 6,4 menjadi
3,5% membandingkan orang
dengan DM dan CKD untuk
mereka yang tidak memiliki keduanya). SDM untuk
CABG atau PTCA 0,69,
(95% CI 0,47-1,01). SDM
untuk stroke, 1,12 (95% CI
0.63-1.97).
GFR 60 mL / mnt / 1,73 m atau GFR 60-89
2
mL / mnt / 1,73 m bersamaan dengan jejak

2
atau proteinuria yang lebih besar pada dipstick

urinalisis
Tidak dilaporkan
4S - Chonchol73
105/200
Simvastatin,
20 mg /
hari
simvastatin vs 27,9%
GFR 75 mL / mnt / 1,73 m 2
Tidak dilaporkan
KARTU - Colhoun 74
482/970
Atorvastin,
10 mg /
hari
atorvastatin vs 6,2%.
Stroke 1,2% aktif
atorvastatin vs 3,1% pada
plasebo. Koroner
revaskularisasi 1,0% pada
atorvastatin vs 2,5% pada
plasebo.
GFR 60 mL / mnt / 1,73 m 2
20,5% regresi dari mikro ke

normoalbuminuria vs 19,4%.
HPS - Collins 75
142/310
Simvastatin,
40 mg /
hari
Semua penyebab kematian tidak
dilaporkan.
Creatinine 110 mol / L (1,24 mg / dL) untuk
wanita, dan 130 mol / L (1,47 mg / dL)
untuk pria
Penurunan GFR secara signifikan lebih kecil
selama tindak lanjut (5,9 [0,1] vs 6,7
[0,1] mL / mnt, perbedaan 0,8
[0,2] mL / mnt; p 0 · 0003). Ini
perbedaan tampaknya
sedikit lebih besar di antara mereka yang
menderita diabetes daripada di antara mereka
siapa yang tidak (1,4 [0,4] mL / menit
vs. 0,5 [0,2] mL / menit;
heterogenitas p 0,08).
Singkatan: 4S, Studi Kelangsungan Hidup Simvastatin Skandinavia; CABG,
operasi cangkok bypass arteri koroner; CARDS, Studi Diabetes Atorvastatin
Kolaboratif; PEDULI, Kolesterol dan
Acara Berulang; CI, interval kepercayaan; CKD, penyakit ginjal kronis; GFR, laju
filtrasi glomerulus; HPS, Studi Perlindungan Jantung; SDM, rasio bahaya; LIPID,
Intervensi Jangka Panjang dengan
Pravastatin pada Penyakit Iskemik; PTCA, angiografi koroner perkutan
WOSCOPS, Studi Pencegahan Koroner Skotlandia Barat.
Saya
J
Ginjal
Dis.
2012; 60 (5): 850-886
869
KDOQI
Diabetes
Pedoman:
2012
Memperbarui
Halaman 21
stroke, baik dalam populasi studi keseluruhan atau pada
subkelompok pasien dengan diabetes. Selanjutnya
Analisis post hoc peserta dengan diabetes di Indonesia
AURORA 81 menemukan bahwa pengobatan dengan rosuvastatin
secara signifikan mengurangi risiko titik akhir yang didefinisikan ulang
kematian jantung atau MI non-fatal sebesar 32%, tetapi signifikan
secara bertahap meningkatkan risiko stroke hemoragik
lebih dari 5 kali lipat. Meskipun jumlah hemoroid
stroke rhagic di antara peserta dengan diabetes di
AURORA kecil dan tingkat stroke secara keseluruhan memang demikian
tidak berbeda dengan kelompok perlakuan, temuan ini menyangkut
ing, sejak laporan asli dari percobaan 4D ditemukan
bahwa pengobatan dengan atorvastatin dikaitkan dengan
Peningkatan fatal 2 kali lipat pada stroke fatal. 79 Post hoc terbaru
analisis uji coba 4D 82 menemukan itu fatal dan tidak fatal
kejadian jantung berkurang secara signifikan jika
pengobatan LDL-C adalah 145 mg / dL. Meskipun ini
analisis post hoc memberikan tampilan data yang berbeda
dari studi sebelumnya, mereka harus dipandang sebagai
menghasilkan hipotesis, dan karena itu tidak mengubah
pesan utama dari pembaruan pedoman, yang didasarkan
pada hasil primer yang ditentukan sebelumnya dari ini
uji klinis.
Uji coba SHARP 77 menunjukkan bahwa risiko untuk
hasil akhir dari kejadian aterosklerotik utama lainnya
dari kematian dikurangi dengan simvastatin / ezitimibe com
binasi di antara berbagai pasien dengan CKD.
Namun, "subkelompok" lebih dari 3000 pasien yang menjalani dialisis
tidak menunjukkan penurunan yang signifikan secara statistik pada
risiko hasil primer. Investigasi SHARP
Tors menganjurkan bahwa kelompok ini kemungkinan besar akan mendapat
manfaat
karena kurangnya heterogenitas statistik. Namun,
bahkan sebagai subkelompok, ini masih merupakan uji coba LDL terbesar
penurun kolesterol dilakukan sampai saat ini pada pasien
dialisis. Memperhatikan 4D dan AURORA
uji coba bersama dengan data SHARP, bukti keseluruhan untuk
mendukung efek yang menguntungkan dari memulai LDL-choles-
terol menurunkan pengobatan pada kejadian aterosklerotik di Indonesia
pasien dialisis kurang. Apalagi sejak sebagian besar
peristiwa CVD klinis yang dialami oleh hemodialisis
pasien dengan diabetes adalah kematian, dimana statin
memberikan sedikit atau tidak ada manfaat seperti yang diilustrasikan dalam
SHARP
percobaan, 77 Kelompok Kerja menyimpulkan bahwa tersedia
bukti terus mendukung rekomendasi
bahwa terapi statin tidak dimulai pada pasien dialisis
dengan diabetes. Apakah pasien yang sebelumnya dirawat
harus dilanjutkan dengan terapi statin setelah mereka
dialisis mence, atau belum, belum diteliti, dan seperti
demikian, data tidak cukup untuk memberikan panduan untuk ini
kelompok.
BATASAN
Dengan pengecualian SHARP, data untuk mendukung
rekomendasi untuk penurun kolesterol LDL datang
dari analisis subkelompok post hoc dari uji klinis itu
termasuk pasien CKD dengan dan tanpa diabetes.
Namun demikian, semakin banyak bukti menunjukkan
menyatakan manfaat yang jelas dari terapi statin pada klinis
Kejadian CVD di antara pasien dengan diabetes. Ini ben
efit berlaku di berbagai tahap CKD,
mungkin dengan pengecualian mereka yang menjalani dialisis. Dari
catatan, diabetes mellitus cardio- Remaja tipe 1
Percobaan Intervensi ginjal (AdDIT) 83 sedang berlangsung, dan
akan memberikan data tentang efektivitas atorvastatin
dan quinapril untuk mencegah kardiovaskular dan ginjal
komplikasi pada remaja dengan diabetes tipe 1.
Obat pengubah lipid lain mungkin juga bernilai
dalam pengelolaan pasien dengan diabetes dan
CKD, tetapi Kelompok Kerja menyimpulkan bahwa
bukti yang kuat untuk obat-obatan ini belum memadai
cient untuk membuat rekomendasi manajemen khusus.
Percobaan perawatan acak yang meneliti efeknya
fibrat relatif terhadap plasebo pada pasien dengan diabetes
dan CKD dirangkum dalam Tabel 6 . 84-86 Veteran
ans Affairs Uji coba intervensi lipoprotein densitas tinggi
(VA-HIT) 86 menemukan bukti bahwa gemfibrozil berkurang
risiko kejadian kardiovaskular utama (koroner fatal)
penyakit jantung, MI nonfatal, dan stroke) sebesar 42%
CKD
Belajar
# dirawat / # dengan
DM dan CKD
Fibrate acak
Hasil CVD
Regresi dari mikro ke
normoalbuminuria
VA-HIT - Tonelli 86
136/297
Gemfibrozil,
600 mg BID
Hasil komposit 26,5% (36/136) di
kelompok yang diobati gemfibrozil vs.
41,0% (66/161) di plasebo
Tidak dilaporkan
LAPANGAN - Keech 85,87
4895/9795
Fenofibrate,
200 mg / hari
(dosis rata-rata)
Tidak dilaporkan
47,0% (462/983) di
kelompok fenofibrate vs 39,3%
(400/1017) di plasebo
kelompok
DAIS - Ansquer 84
155/314
Fenofibrate,
200 mg / hari
Tidak dilaporkan
37,7% (20/53) dalam fenofibrate
grup vs. 34,1% (15/44) di
kelompok plasebo
Singkatan: BID, dua kali sehari; DAIS, Studi Intervensi Diabetes
Aterosklerosis; FIELD, Intervensi dan Acara Fenofibrate
Menurunkan diabetes; VA-HIT, Urusan Veteran Uji Intervensi lipoprotein densitas
tinggi.
Am J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 850-886
870
Halaman 22
dikupas dengan plasebo (RR, 0,58; 95% CI, 0,38-0,89) dalam a
analisis post hoc dari 297 individu dengan eGFR rendah
(GFR 75 mL / mnt / 1,73 m 2 ) dan diabetes. Diabe-
Studi Intervensi Aterosklerosis (DAIS) 84 dan
Intervensi Fenofibrate dan Acara Menurunkan di
Studi Diabetes (BIDANG) 85,87 melaporkan fenofibrate itu
pengobatan secara signifikan menurunkan risiko pengembangan
mikroalbuminuria onset baru dibandingkan dengan plasebo
(RR, 0,87 pada pasien dengan diabetes tipe 2; 95% CI,
0,77-0,97). Fenofibrate juga mempromosikan regresi dari
microalbuminuria ke normoalbuminuria (RR, 1.15;
95% CI, 1,04-1,28, n2260, 2 percobaan), tetapi tidak
mengubah risiko perkembangan dari mikroalbuminuria
untuk macroalbuminuria (RR, 1,07; 95% CI, 0,43-2,63, 1
percobaan, n97). Ada bukti moderat bahwa fenofi
brate mengurangi risiko perkembangan dari normoalbu-
minuria menjadi mikroalbuminuria dan mengarah ke regresi
dari mikroalbuminuria dibandingkan normoalbuminuria dibandingkan
dengan plasebo pada pasien dengan diabetes tipe 2. Tidak ada
uji coba terapi fibrate pada diabetes diterbitkan sejak
pedoman asli melaporkan CVD atau penyakit ginjal
hasil untuk subkelompok pasien dengan CKD.
Penatalaksanaan dislipidemia melibatkan multifakto
rial pendekatan yang mencakup obat-obatan, nutrisi yang tepat
tion, dan aktivitas fisik. Masing-masing pendekatan ini
mungkin perlu dimodifikasi dalam pengaturan CKD.
Manajemen nutrisi pada diabetes dan CKD disesuaikan
mengenakan Panduan 5 dan aktivitas fisik disesuaikan
mengenakan Rekomendasi Praktek Klinik 4 dari
pedoman yang diterbitkan sebelumnya. 4
Dosis statin yang lebih tinggi mungkin bermanfaat bagi sebagian orang
pasien dengan diabetes dan CKD ringan sampai sedang
(tahap 1-3). Uji coba Treating to New Target
(TNT) 88 melaporkan manfaat untuk pencegahan sekunder
tion peristiwa kardiovaskular utama dari perawatan
dengan atorvastatin, 80 mg / hari dibandingkan dengan atorva-
statin, 10 mg / hari, pada 546 pasien dengan diabetes dan
CKD dan penyakit arteri koroner yang sudah ada sebelumnya berakhir
5 tahun masa tindak lanjut. Risiko stroke adalah 4,8%
(13/273) untuk dosis yang lebih tinggi, dibandingkan dengan 7,3%
(20/271) untuk dosis yang lebih rendah. Tidak ada pengurangan
dalam semua penyebab kematian.
Namun, obat penurun lipid dosis tinggi,
dikaitkan dengan peningkatan risiko miopati, 89
khususnya di antara pasien dengan fungsi ginjal yang berkurang
tion. 90 Oleh karena itu, dosis beberapa media penurun lipid
cine harus dimodifikasi dalam tingkat sedang hingga tingkat lanjut
CKD (tahap 3-5). Selain itu, kurang mengandalkan pada yang lebih tinggi
dosis statin dan lebih banyak pada terapi kombinasi
mengurangi LDL-C adalah strategi yang menarik. SHARP
percobaan 77 mengatasi masalah ini dengan menggunakan dosis yang lebih rendah
statin (20 mg / hari) dan menambahkan kolesterol-absorpsi
inhibitor ezetimibe (10 mg / hari) untuk mencapai suatu
Pengurangan LDL-C rata-rata sekitar 1 mmol / L. Tabel 7
memberikan panduan untuk dosis obat penurun lipid
obat-obatan pada pasien dengan CKD. Rekomendasi yang diperbarui
dasi pada manajemen dislipidemia pada CKD (di-
diabetes cluding) diharapkan dari KDIGO pada 2013.
Tabel 7. Penyesuaian Dosis untuk Obat Penurun Lipid di CKD
Kelas dan Agen Obat
Tidak ada CKD atau tahap 1-2
CKD stadium 3
Tahap CKD 4-5
Transplantasi ginjal
Statin (mg / hari)
Atorvastatin
10-80
10-80
10-80
10-20
Fluvastatin
20-80
20-80
10-80
10-80
Lovastatin
10-80
10-80
10-40
10-40
Pravastatin
10-40
10-40
10-20
10-20
Rosuvastatin
5-40
5-20
5-10
5
Simvastatin
5-40
5-40
5-20
5-20
Sequestrant asam empedu (g / hari)
Kolestipol
5-30
5-30
5-30
5-30
Cholestyramine
4-16
4-16
4-16
4-16
Colesevelam
2.6-3.8
2.6-3.8
2.6-3.8
2.6-3.8
Turunan asam fibrat (mg / hari)
Bezafibrate *
400-600
200
Menghindari
Menghindari
Klofibrasikan
1000-2000
500
500
Menghindari
Ciprofibrate *
200
Tidak dikenal
Menghindari
Tidak dikenal
Fenofibrate
96
48
Menghindari
Menghindari
Gemfibrozil
1200
1200
600
600
Lainnya (mg / hari)
Ezetimibe
10
10
10
Tidak dikenal
Niasin
2000
2000
1000
Tidak dikenal
* Saat ini tidak berlisensi untuk digunakan di AS
Am J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 850-886
871
Halaman 23
Sebagai catatan, FDA AS mengeluarkan Pengumuman Keselamatan-
pada Juni 2011 yang merekomendasikan penggunaan terbatas
karena dosis simvastatin (80 mg) tertinggi yang disetujui karena
peningkatan risiko miopati. Simvastatin 80 mg
harus digunakan hanya pada pasien yang telah menggunakan
dosis ini selama 12 bulan atau lebih tanpa bukti
cedera otot. Simvastatin 80 mg tidak boleh dimulai
pada pasien baru, termasuk pasien yang sudah memakai
dosis obat yang lebih rendah. Selain ini baru
keterbatasan, FDA membutuhkan perubahan pada simva-
label statin untuk menambahkan kontraindikasi baru (bersamaan
penggunaan siklosporin atau gemfibrozil) dan batasan dosis
untuk digunakan dengan obat-obatan lain seperti saluran kalsium
blocker atau amiodarone. Label lovastatin juga demikian
telah diperbarui secara luas dengan kontraindikasi baru
dan batasan dosis ketika diambil dengan pasti
obat-obatan yang dapat meningkatkan risiko miopati; dan
human immunodeficiency virus dan virus hepatitis C
protease inhibitor sekarang dikontraindikasikan dengan sim-
vastatin dan lovastatin karena peningkatan risiko
miopati. FDA juga telah menambahkan informasi ke
label statin tentang potensi
efek samping kognitif serius dan reversibel dan
port peningkatan level HbA 1c . Informasi lebih lanjut
dapat diperoleh di situs web FDA ( fda.gov/Drugs/
Keamanan Narkoba ).
Am J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 850-886
872
Halaman 24
Pedoman 6: Manajemen Albuminuria di Normotensif
Penderita Diabetes
Perawatan yang menghasilkan penurunan abadi di
Ekskresi albumin urin dapat memperlambat progresivitas-
bahkan jika tidak ada hipertensi.
Namun, kebanyakan orang dengan diabetes dan albumin
uria mengalami hipertensi. Penilaian albumin-
uria dibahas dalam Pedoman 1. 4 Manajemen
hipertensi dibahas dalam Pedoman 3 4 dan
Pedoman Praktek Klinis KDIGO untuk Man-
Tekanan Darah di CKD .
6.1 : Kami merekomendasikan untuk tidak menggunakan angiotensin-
konversi inhibitor enzim (ACE-I) atau
angiotensin receptor blocker (ARB) untuk
pencegahan primer DKD pada normoten-
pasien normoalbuminuric dengan diabetes
tes. ( 1A )
Saat ini ada bukti kuat bahwa penggunaan agen
yang menghalangi sistem renin-angiotensin (RAS) tidak
mencegah perkembangan mikroalbuminuria atau lambat
tingkat lesi ginjal diabetes yang dinilai dengan biopsi pada
normoalbuminuric normotensive pasien dengan tipe 1
diabetes, setidaknya selama durasi studi 4-5 tahun. 91-93
Studi pada normoalbuminuric normotensive pa-
pasien dengan diabetes tipe 2 lebih sedikit tetapi juga menunjukkan tidak
manfaat. 91,94 Untuk pasien normoalbuminurik dengan tipe
2 diabetes dan hipertensi, atau CVD yang sudah ada, gunakan
ACE-Is dengan atau tanpa diuretik mengurangi frekuensi
risiko kecapi mengembangkan mikroalbuminuria sebesar 2-4%
lebih dari 4-5 tahun. 95-97 Namun, penelitian ini menggunakan a
berbagai definisi mikroalbuminuria, sering
berdasarkan sampel urin tunggal yang diambil 1-2 tahun
interval, dan tidak diuji untuk efek yang tahan lama vs a
efek hemodinamik sementara dari blokade RAS. Lebih
definisi ketat mikroalbuminuria menggunakan mul-
koleksi berjangka waktu ini pada interval yang lebih sering
mengungkapkan tingkat kejadian 3-4% per tahun, 91,97 lebih sedikit
dari setengah kejadian yang dilaporkan oleh penelitian menggunakan
definisi mikroalbuminuria kurang ketat seperti
sebagai MICROHOPE 96 dan ADVANCE. 95 Dengan demikian, bukti
Dence tidak mendukung manfaat klinis intervensi.
untuk mencegah hasil antara yang persisten
mikroalbuminuria atau perubahan struktur ginjal
terkait dengan DKD.
6.2 : Kami menyarankan menggunakan ACE-I atau ARB di
pasien dengan diabetes normal dan
kadar albuminuria > 30 mg / g yang sedang
risiko tinggi DKD atau perkembangannya. ( 2C )
Tidak ada studi jangka panjang yang menunjukkan manfaat
pengobatan dengan agen blocking RAS pada CKD
perkembangan atau hasil kesehatan pada pasien normotensif
pasien dengan diabetes dan peningkatan kadar albumin
uria. Beberapa pasien ini, mungkin terutama mereka
dengan faktor risiko tambahan untuk DKD, dapat bermanfaat
dari perawatan tersebut, meskipun tidak ada yang kuat
bukti untuk mendukung kepercayaan ini. Mereka lebih cenderung
mengembangkan atau maju ke DKD yang lebih serius termasuk
pasien dengan peningkatan kadar albuminuria di
rentang mikroalbuminuria, makroalbuminuria, deklinasi
tingkat filtrasi glomerulus, meningkatkan tekanan darah
yakin, adanya retinopati, peningkatan lipid dan / atau
konsentrasi asam urat, atau riwayat keluarga hiper-
ketegangan, penyakit makrovaskular, atau DKD. Pasien
dengan mikroalbuminuria dan tidak ada tambahan ini
faktor-faktor risiko mungkin memiliki risiko DKD yang relatif rendah
perkembangan dan bisa diikuti tanpa pengobatan
dengan agen memblokir RAS untuk melihat apakah beberapa
faktor-faktor risiko tambahan ini kemudian berkembang.
Kehadiran makroalbuminuria tanpa retinopa-
Anda, terutama jika ada dalam 10 tahun diabetes
Onset, menyarankan perlunya investigasi untuk mengesampingkan
penyakit ginjal nondiabetes.
Pada pasien hipertensi dengan tipe 1 dan tipe 2
diabetes, agen penghambat RAS mencegah perkembangan
makroalbuminuria, tetapi bahkan setelah dua atau lebih
tahun pengobatan, albuminuria meningkat segera setelahnya
penarikan obat-obatan ini. 98 Pengamatan ini
mempertanyakan daya tahan pengobatan
berpengaruh pada proses penyakit yang mendasarinya.
Untuk pasien dengan makroalbuminuria dan sedang
mengurangi eGFR, ada bukti kuat yang menunjukkan
bahwa penghambatan angiotensin-converting enzyme (ACE)
dalam tipe 1 99 dan ARB dalam tipe 2 100.101 pengidap diabetes
manfaat dalam hal kehilangan GFR (keduanya tingkat penurunan
dalam eGFR dan menggandakan SCR dasar) dan ESRD,
tetapi sedikit dari pasien ini yang normotensi. Lebih lanjut-
lebih lanjut, tidak ada studi jangka panjang yang meneliti
kemanjuran renoprotektif ACE-Is dalam tipe 2 atau ARB
pada diabetes tipe 1.
Dasar dari interpretasi semua studi ini.
ies adalah definisi hipertensi, yang saat ini
sedang ditinjau oleh KDIGO dan Joint National Commit-
tee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment
Tekanan Darah Tinggi (JNC). Studi awal dalam “normo-
"Pasien dengan diabetes tipe 1 menggunakan definisi
batas atas normal untuk tekanan darah yang akan
sekarang dianggap hipertensi. Publikasi meta-analisis
dipancing oleh ACE Inhibitors dalam Diabetic Nephropathy
Trialist Group 102 termasuk penelitian pada pasien dengan tipe 1
diabetes yang batas atas tekanan darah awal di
inklusi berkisar antara 145-160 mm Hg sistolik dan
Am J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 850-886
873
Halaman 25
90-120 mm Hg diastolik. Para penyelidik ini juga melakukannya
tidak melaporkan koreksi untuk tekanan sistolik, hanya untuk dia-
stola. Selain itu, pendekatan statistik yang disukai untuk
trolling untuk efek tekanan darah masih bisa diperdebatkan,
dan karena itu, tidak ada metodologi yang ditetapkan
BATASAN
Rekomendasi masa lalu mengenai manajemen
albuminuria pada pasien dengan diabetes diasumsikan bahwa
Munculnya mikroalbuminuria menandakan inefisiensi
perkembangan tabel menjadi makroalbuminuria. Ada di-

Namun, semakin banyak bukti tentang pemulihan spontan
Sion mikroalbuminuria hingga 40% pasien
dengan diabetes tipe 1, 103.104 sedangkan sekitar 30-40% adalah
mikroalbuminurik utama dan tidak berkembang menjadi mak
roalbuminuria selama 5-10 tahun masa tindak lanjut. 105
Apakah pengamatan ini mencerminkan pemahaman yang lebih baik-
dari albuminuria alami pada diabetes atau,
sebagian, tanggapan terhadap pengobatan tidak pasti, tetapi
adopsi kebijakan selimut untuk penggunaan pemblokiran RAS
obat pada pasien ini telah membuatnya sulit untuk dieksplorasi
terapi potensial lain dan studi terhambat
sejarah alami nefropati diabetik awal .
Penggunaan albuminuria sebagai penanda pengganti
manfaat intervensi dalam DKD adalah subjek dari
Simposium FDA / NKF pada tahun 2008. 106 pertanyaan utama adalah
mengangkat tentang bagaimana mendefinisikan albuminuria abnormal; di
tingkat apa yang harus dilakukan intervensi; berapa banyak
tes selama periode waktu yang diperlukan sebelumnya
intervensi harus dimulai; apa yang akan dianggap
sebagai respons yang memadai terhadap intervensi dan bagaimana
ini didefinisikan; dan bagaimana manfaat jangka panjangnya
diukur? Konferensi ini menghasilkan laporan konsensus
yang menyimpulkan bahwa buktinya tidak cukup kuat
untuk menggunakan perubahan albuminuria sebagai pengganti yang memadai

titik akhir manfaat ginjal jangka panjang pada orang dengan
diabetes atau penyakit ginjal lainnya.
Masalah besar yang membingungkan dengan menafsirkan
studi intervensi selama DKD berubah
sejarah alam. Pada 1970-an, waktu rata-rata untuk
ESRD dari pengembangan terbuka (posisi dipstick)
tive) proteinuria pada diabetes tipe 1 adalah 7 tahun; 107 itu
sekarang 14 tahun. 105 Insiden ESRD dalam tipe
1 diabetes dari Finlandia sekarang hanya 7,8% pada 30 tahun
lamanya. 108 Data terkini dari kohort DCCT / EDIC
menunjukkan kejadian 10 tahun sebesar 3% untuk ESRD di 325
pasien dengan kejadian mikroalbuminuria selama
jalannya studi. 105 Dengan demikian, studi intervensi dengan
manfaat dalam hal hasil kesehatan terkait dengan ginjal
penyakit sebagai titik akhir utama mereka mungkin membutuhkan banyak
tahun pengamatan, dan menjadi mahal dalam hal tanggapan
sumber. Karena alasan ini, studi seperti itu tidak mungkin dilakukan
dipertunjukkan. Dalam praktik klinis, perubahan eGFR
dan albuminuria disarankan untuk digunakan bersama
memonitor status ginjal, bahkan tanpa adanya kesimpulan bukti nyata bahwa
mereka memprediksi jangka panjang yang tepat
pengurangan risiko hasil kesehatan aktual seperti

ESRD.
Dosis untuk ACE-Is atau ARB

Pada orang dengan diabetes dan albumin normotensi
uria dosis target ACE-Is atau ARB tidak diketahui. Di

tidak adanya efek samping atau efek samping (misalnya,
hiperkalemia atau cedera ginjal akut) Kelompok Kerja
menyarankan titrasi hingga dosis maksimum yang disetujui
untuk pengobatan hipertensi
Perhatian Tentang Penggunaan ACE-Is dan ARB

Penggunaan kombinasi ACE-Is dan ARB sebagai a
blokade ganda RAS tidak dapat direkomendasikan di

menyajikan. Setidaknya 1 percobaan klinis telah menunjukkan peningkatan
efek samping, khususnya gangguan fungsi ginjal
dan hiperkalemia, dibandingkan dengan salah satu agen saja,
meskipun ada pengurangan albuminuria menggunakan kombinasi
terapi.
Penggunaan ACE-Is dan ARB pada awal kehamilan adalah
dilaporkan berhubungan dengan kerusakan pada janin (neonatal
cedera ginjal akut; toksisitas paru-paru; hipoplasia tengkorak;
kelainan bawaan dari sistem kardiovaskular
tem, sistem saraf pusat, dan ginjal), 111 meskipun
studi yang lebih baru belum mengkonfirmasi ini
risiko. 112.113 FDA saat ini sedang meninjau sarannya
tentang penggunaan agen ini pada trimester pertama
Agen Baru yang Menargetkan RAS

Satu studi 6 bulan fase 2 dari Aliskiren di
Evaluasi Proteinuria pada Diabetes (HINDARI)
porting pengurangan lebih lanjut dari albuminuria dengan

penambahan inhibitor renin langsung aliskiren menjadi losar-
tan pada pasien dengan diabetes tipe 2 dan mikroalbumin-
uria. 114 Sebuah studi fase 3, Aliskiren Trial pada Tipe 2
Diabetes Menggunakan Endpoint Cardio-Renal (ALTITUDE),
kemudian dimulai pada 3 kelompok pasien dengan
diabetes tipe 2: 1) albuminuria 200 mg / g; 2) eGFR
30-60 mL / mnt / 1,73 m 2 dengan albuminuria 20 mg / g
dan
200 mg / g; 3) eGFR 30-60 mL / mnt / 1,73 m 2
dengan CVD. Namun, ALTITUDE dihentikan lebih awal
karena kegagalan terapi dan peningkatan risiko stroke
dan efek samping termasuk hiperkalemia, hipotensi
sion, dan ESRD atau kematian karena penyakit ginjal. Diberikan
Temuan ini, dual blockade dari RAS dengan langsung
penghambatan renin dan ACE-I atau ARB tidak bisa
direkomendasikan. Memang, pabrikan (Novartis)
merekomendasikan bahwa aliskiren dihentikan dalam diabetes
pasien yang diobati dengan ACE-I atau ARB, dan pada bulan April 2012
FDA AS mengumumkan kontraindikasi baru
terhadap penggunaan aliskiren dengan ACE-Is atau ARB di
penderita diabetes karena risiko ginjal
gangguan, hipotensi, dan hiperkalemia.

Rekomendasi Penelitian
Pedoman ini diperbarui, dan uji klinis pada
mereka didasarkan, menggambarkan pentingnya
terus melakukan penelitian yang menantang atau
memperluas praktik klinis yang sudah mapan. Sebagaimana dinyatakan dalam
pedoman asli, ketidakpastian adalah elemen abadi
ment semua penelitian ilmiah, dan pendirian
pedoman seharusnya tidak menghalangi atau membuat
penyelidikan lebih lanjut tidak etis. 4 Bahkan sebagai pengetahuan
pendekatan untuk mengelola diabetes untuk mencegah atau
mengobati DKD dan komplikasi terkait telah berkembang
secara substansial sejak publikasi aslinya
Panduan Praktek Klinis dan Klinis KDOQI
Rekomendasi Praktik untuk Diabetes dan Kronis
Penyakit Ginjal, masih banyak pertanyaan penting
dijawab. Program publikasi pedoman asli
memberikan daftar saran penelitian yang bermakna
menginformasikan agenda investigasi, salah satu dari banyak
kation tentang pentingnya upaya ini. Saat ini
rekomendasi penelitian muncul langsung dari
proses pembaruan pedoman. Kelompok Kerja disediakan
saran penelitian yang mereka anggap kunci untuk kemajuan
pengetahuan tentang perawatan klinis. Sugges ini-
tions diatur oleh area topik untuk menghubungkan kembali ke

pedoman khusus. Beberapa rekomendasi
tidak untuk studi penelitian baru per se , tetapi
proposal untuk bagaimana studi penelitian dapat dirancang
untuk meningkatkan nilai, validitas, atau generalisasi.
Pedoman 2: Manajemen Hiperglikemia dan

Perawatan Diabetes Umum di CKD
1. Tentukan efek kontrol glikemik pada awal
dan keterlambatan kehilangan GFR dan hasil kesehatan dari CKD.
Mengevaluasi berbagai tingkat kontrol glikemik
mengoptimalkan keselamatan serta hasil klinis dari
acara survival, rawat inap, dan CVD di Indonesia
CKD dan / atau ESRD lanjutan.
2. Lakukan studi validasi HbA 1c , terglikasi

albumin, dan kemungkinan penanda lain yang
istilah kontrol glikemik pada pasien dengan diabetes
dan berbagai tahapan CKD.
3. Kaji keamanan metformin pada pasien dengan CKD

tahap 4 dan 5
Pedoman 4: Manajemen Dislipidemia pada Diabetes

dan CKD
1. Lakukan uji klinis statin untuk primer
dan pencegahan sekunder CVD pada pasien
dengan diabetes dan CKD stadium 1-4 dan meta
analisis studi selesai di CKD tahap 5.
2. Melakukan penelitian terhadap agen penurun lipid lainnya

untuk pencegahan primer dan sekunder CVD
atau meta-analisis tingkat pasien selesai

studi, pada pasien dengan diabetes dan CKD
tahap 1-4.
3. Menetapkan level LDL-C untuk perawatan dan inisiatif-

terapi serta target untuk primer dan
pencegahan sekunder pada pasien dengan diabetes
pada tahap CKD.
. Mengevaluasi terapi penurun lipid untuk CVD di

pasien dengan diabetes yang dirawat oleh hemoglobin
dialisis atau dialisis peritoneum, atau yang memiliki
menerima transplantasi ginjal.
5. Periksa hasil studi sebelumnya, misalnya,

SHARP, pada tahap CKD.
6. Periksa data dari uji klinis lengkap untuk

menilai efek agen penurun lipid pada out-
datang seperti albuminuria, eGFR, dan ESRD di
peserta dengan diabetes.
7. Periksa terapi penurun lipid untuk CVD di

pasien remaja dengan diabetes
Pedoman 6: Manajemen Albuminuria di Indonesia

Pasien Normotensif dengan Diabetes
1. Daya tahan penghambatan RAS untuk keterlambatan
onset mikroalbuminuria harus diuji oleh a
fase cuci pengobatan setidaknya dua bulan
lamanya.
2. Penyesuaian post hoc untuk tekanan darah berbeda-

ences mungkin penuh dengan asumsi yang salah.
Oleh karena itu, tingkat tekanan darah setara
elemen desain penting untuk dipertimbangkan dalam
uji klinis masa depan yang menguji spesifisitas a
mekanisme kerja obat independen
efek tekanan darah.
3. Karena "titik akhir" mencegah insiden

albuminuria memperoleh validitas dari prediksi
peningkatan risiko kehilangan GFR, perawatan untuk mengurangi
albuminuria tidak boleh diimbangi dengan GFR yang lebih besar
menurun. Pengukuran GFR (misalnya, eGFR atau
metode lain yang lebih tepat) harus
dibentuk sebagai pendamping albuminuria. Di
uji klinis untuk menunjukkan pencegahan elec
evakuasi albuminuria, demonstrasi dari
moalbuminuria pada awal harus mengikuti cuci
setidaknya selama dua bulan dari
blokade RAS sebelumnya, dengan darah hati-hati
kontrol tekanan dengan antihipertensi alternatif
agen. Pendekatan ini perlu dihindari
pengacakan peserta di antaranya albumin-
uria sudah ada, tetapi ditutupi oleh RAS
pengobatan, suatu efek yang dapat diajukan dalam
beberapa studi di mana ada kemajuan cepat
Sion ke mikroalbuminuria dalam beberapa bulan pertamasetelah pengacakan
untuk plasebo.
4. Mengingat keterbatasan albuminuria sebagai
ukuran hasil dan konsensus baru-baru ini
rekomendasi panel terhadap penerimaan
albuminuria sebagai hasil pengganti, 106 studi
diperlukan untuk mengevaluasi daya tahan efek pada
ekskresi albumin urin. Kategorisasi dari
hasil albuminuria harus didasarkan pada a
minimal dua dari tiga urin berturut-turut
sampel berada dalam kategori yang sama. 115
5. Pertimbangkan indikasi untuk persetujuan peraturan
berdasarkan demonstrasi pengurangan yang langgeng di Indonesia
ekskresi albumin urin, tetapi tergantung pada
komitmen kuat untuk melanjutkan studi jangka panjang
untuk menentukan efek pada kehilangan GFR dan secara klinis
hasil yang relevan.
6. Mengevaluasi peran relatif ACE-Is, ARB,
blocker renin, dan reseptor mineralokortikoid
blocker pada perkembangan DKD pada pasien dengan

albuminuria.
7. Hasil biopsi ginjal berdasarkan hati-hati
diukur variabel struktural yang berkorelasi
kuat dengan kehilangan GFR dapat mengurangi durasi
pencegahan primer atau intervensi dini
Uji klinis DKD. 93 Pertimbangkan penggantian enzim
sebagai contoh penyakit Fabry's Disease. 116
8. Uji klinis merupakan peluang penting
untuk memajukan pengetahuan di luar menangani
hipotesis utama sendiri. Protokol seharusnya
termasuk rencana untuk memperoleh dan mendatangkan darah,
urin, DNA, dan sampel lain untuk akhirnya
penemuan dan validasi biomarker. Mempertimbangkan
DCCT sebagai contoh.

Kesimpulan
E arlier dan intervensi terapi yang lebih agresif
tion diyakini bertanggung jawab, setidaknya dalam
sebagian, untuk penurunan umum dalam kejadian ESRD
disebabkan diabetes di antara beberapa ras dan etnis
kelompok nic dalam beberapa tahun terakhir. 2 Didorong oleh ini
pengamatan dan oleh hasil uji coba sebelumnya menggunakan
titik akhir yang kurang agresif, beberapa besar, dirancang dengan baik
uji klinis yang ditandatangani dilakukan di antara pasien
dengan diabetes untuk menentukan apakah lebih awal atau lebih
terapi yang lebih intensif dapat mengurangi
quensi CKD dan hasil kesehatan penting dari
CKD, termasuk ESRD. Hasil dari uji coba ini menyarankan
bahwa "lebih banyak tidak selalu lebih baik," seperti campur tangan
tions sering tidak meningkatkan hasil klinis, dan dalam
beberapa pengaturan sebenarnya berbahaya. Setelah diperiksa
bukti baru, Kelompok Kerja memindahkan setiap panduan-
sejalan dengan posisi yang lebih konservatif daripada yang diambil
pedoman asli yang diterbitkan pada 2007.
Clinical Practice Guideline 2 telah dimodifikasi untuk
Saya merekomendasikan bahwa target HbA 1c sebesar 7% terutama bermanfaat
untuk mencegah atau menunda komplikasi mikrovaskuler di
termasuk DKD pada diabetes tipe 1 dan tipe 2. SEBUAH
seri terbaru dari tiga uji klinis besar ditemukan nomi-

tidak ada manfaat dari kontrol glikemik yang lebih intensif
(target HbA 1c level 7%) pada kepatuhan makrovaskuler
kation atau titik akhir penyakit ginjal klinis (kehilangan
fungsi atau persyaratan untuk dialisis atau transplantasi
tion) pada orang tua dengan diabetes tipe 2 mapan.
Selain itu, risiko hipoglikemia berat adalah
tinggi. 19-21 Karena itu, target HbA 1c
7% tidak
direkomendasikan untuk pasien dengan diabetes berisiko
hipoglikemia, suatu kelompok yang termasuk dalam banyak
Populasi CKD. Akhirnya, penderita diabetes dan
CKD lanjut sering memiliki beberapa komorbiditas atau
harapan hidup yang terbatas yang akan membatalkan potensi
manfaat utama dari kontrol glikemik intensif. Sedemikian
pasien, perpanjangan target HbA 1c ke
7% adalah
disarankan.
Pedoman Praktik Klinis 4 diperbarui untuk mencerminkan
hasil uji klinis baru-baru ini tentang penurun lipid

terapi yang termasuk pasien dengan diabetes dan
CKD. Secara khusus, uji coba SHARP menambahkan data baru untuk mendukung
pengobatan dengan kombinasi statin-ezitimibe
pada pasien dengan CKD. 77 Perawatan ini berkurang
risiko kejadian aterosklerotik utama, tetapi bukan kematian atau
hasil kesehatan yang terkait dengan penyakit ginjal. Tambahan-

sekutu, SHARP dan AURORA memperluas pengetahuan
dasar tentang memulai statin atau statin-ezitimibe di
penderita diabetes diobati dengan hemodialisis. 77,80
Secara keseluruhan, data ini tidak memberikan meyakinkan
bukti untuk manfaat pada peristiwa CVD klinis keseluruhan
dalam grup khusus ini. Pedoman 4 tidak lagi termasuk
rekomendasi untuk konsentrasi LDL-C di
terapi statin mana yang harus dimulai atau terapi
konsentrasi target yang ingin dicapai karena
studi tidak dilakukan dengan cara ini dan bukti
dence kurang memandu terapi oleh konsentrasi LDL-C
trasi.
Rekomendasi Praktik Klinis 1, sekarang dirujuk
menjadi Pedoman Praktik Klinis 6, direvisi menjadi
merekomendasikan bahwa ACE-Is dan ARB tidak digunakan
penderita diabetes dan CKD yang memiliki normal
tekanan darah dan normoalbuminuria. Uji klinis
pasien dengan diabetes tipe 1 atau 2 menemukan ini
perawatan tidak mengurangi perkembangan yang meningkat
ekskresi albumin urin atau bukti struktural
dari DKD. 91,93 Penggunaan ACE-Is atau ARB masih
disarankan pada pasien dengan diabetes dan normotensi
peningkatan albuminuria yang berisiko tinggi terkena DKD atau
perkembangannya, tetapi saran ini didasarkan pada

bukti tingkat.
Pembaruan ini untuk Panduan Praktik Klinis KDOQI-
lini dan Rekomendasi Praktik Klinis untuk Dia-

betes dan Penyakit Ginjal Kronis mencerminkan
berdiri dari keadaan pengetahuan saat ini. Banyak
pertanyaan tentang manajemen DKD yang optimal tetap ada
tidak terjawab dan banyak yang baru telah muncul. Itu
rekomendasi penelitian yang dijelaskan di atas adalah
cenderung memandu agenda penelitian yang akan datang dan,
semoga, mengarah pada hasil yang memajukan pengetahuan lebih lanjut
tepi dan menginformasikan pembaruan di masa mendatang. Pada akhirnya,
tujuannya
dari pencarian ini adalah untuk memberikan perawatan optimal yang meningkat
dan memperpanjang hidup penderita diabetes dan

Pedoman Praktek Klinis Kdoqi Untuk Diabetes

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Praktek Klinis Kdoqi Untuk Diabetes

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PRAKTEK KLINIS KDOQI UNTUK DIABETES

DAN CKD: PEMBARUAN 2012

Diabetes dan Penyakit Ginjal Kronis (CKD) dimaksudkan untuk membantu

Kata kunci: Albuminuria; penyakit ginjal kronis; Pedoman Praktek

BAGIAN I: PENGGUNAAN PEDOMAN PRAKTEK KLINIS

Am J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 850-886

Tim Peninjau Bukti KDOQI

Staf Pengembangan Panduan NKF-KDOQI

Am J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 850-886

Am J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 850-886

datang pembaruan Kualitas Inisiatif (KDOQI)

dan penggunaan pengobatan ACE-I dan ARB dalam diabetes

© 2012 oleh National Kidney Foundation, Inc.

Am J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 850-886

Penyakit ginjal kronis (CKD) adalah publik di seluruh dunia

masalah kesehatan yang mempengaruhi jutaan orang dari semua

masalah CKD, Yayasan Ginjal Nasional (NKF)

Sejak publikasi pedoman diabetes pada tahun 2007,

manajemen hiperglikemia, hiperlipidemia, dan

KQ 6: Intervensi apa yang mencegah insiden albuminuria dan / atau

Gambar 1. Pertanyaan kunci (KQ) yang harus ditangani oleh tinjauan

Am J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 850-886

Upaya pembaruan pedoman ini bersifat sukarela dan

usaha multidisiplin yang mencakup masukan dari

tingkat rekomendasi (1 atau 2) ditugaskan untuk

tion dan hasil ( Tabel 1 dan 2 ). 8 Kekuatan panduan-

Kelas tingkat 1 kami rekomendasikan;

Kebanyakan orang dalam situasi Andaingindirekomendasikanaksi dan hanya

Kelas tingkat 2 kami rekomendasikan;

Pasien; Mayoritas orang di Indonesiasituasi Anda pasti mautentu saja

Dokter; Pilihan yang berbeda akan menjadisesuai untuk berbedapasien. Setiap

Kebijakan ; Rekomendasi mungkin diperlukandebat dan keterlibatan

* Kategori tambahan "Tidak Dinilai" digunakan, biasanya, untuk

memungkinkan penerapan bukti yang memadai. Contoh paling umum termasuk

Am J Kidney Dis. 2012; 60 (5): 850-886

Pernyataan pedoman telah berevolusi sejak pub-

likasi pedoman diabetes asli. Itu

Praktek kebiasaan NKF ketikapedoman diabetes asli diterbitkan adalah

dengan Kelompok Kerja bahwa kekuatanDence cukup untuk membuat pernyataan

Pedoman 2: Manajemen Hiperglikemia dan Perawatan Diabetes Umum di CKD

Hiperglikemia, ciri khas diabetes, adalah penyebab mendasar organ

2.1 : Kami merekomendasikan target hemoglobin A 1c (HbA 1c ) sebesar 7,0%

komplikasi mikrovaskular diabetes, termasuk DKD. ( 1A )

Pedoman 4: Manajemen Dislipidemia pada Diabetes dan CKD

Dislipidemia sering terjadi pada penderita diabetes dan CKD. Kejadian

penyebab morbiditas dan mortalitas pada populasi ini. Menurunkan

4.2 : Kami merekomendasikan untuk tidak memulai terapi statin pada

Pedoman 6: Manajemen Albuminuria pada Pasien Normotensif dengan

Perawatan yang menghasilkan penurunan ekskresi albumin urin yang

6.1 : Kami merekomendasikan untuk tidak menggunakan inhibitor enzim

6.2 : Kami menyarankan penggunaan ACE-I atau ARB pada pasien

2.1 : Kami merekomendasikan target HbA 1c sebesar 7,0%

Bukti bahwa mencapai tingkat HbA 1c7,0% mampu mencegah komplikasi

kontrol glikemik yang lebih intensif mengurangi

analisis sekunder atau post hoc dari studi intervensi

yang Diperlakukan Secara Intensif dan Konvensional

Singkatan: ACCORD, Tindakan untuk Mengontrol Risiko Kardiovaskular pada

2.3 : Kami menyarankan agar target HbA 1c diperpanjang

di atas 7,0% pada individu dengan komorbiditas

Tahun kendali glikemik intensif (HbA 1c7%)diperlukan sebelum

menjadi jelas. 9,10,15,16 Karena itu, ketika melembagakan

Penatalaksanaan hiperglikemia melibatkan multifaktilitas.pendekatan

Rekomendasi mengenai kontrol glikemik di