JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: 23 Psikiatri TANGGAL DIRAWAT / Jam : 9 Oktober 2019 / 11.00

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn M (L) Tanggal Pengkajian /jam: 23/04/2019, 11.00
Umur : 66 th RM No. :
Alamat : Ds. Wandanpuro RT 004 RW 003
Pendidikan: ST
Pekerjaan : tidak bekerja
Status : Menikah
Informan : Klien dan keluarga

II. ALASAN MASUK

Klien menderita DM sudah ± 25 tahun, klien merasa badannya cepat lelah dan lemas.
III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
- Klien terdeteksi tergolong kelompok beresiko saat perawat melakukan kunjungan rumah untuk
survei keluarga sehat karena usia klien yang sudah lansia dan menderita DM sejak ± 25 tahun yang
lalu.
- Sebelumnya klien kontrol berobat diantar istri dan anak ke Dr. B, akan tetapi dalam sebulan terakhir
Dr. B tidak praktek karena sedang berada di luar negeri.
- Obat klien sudah habis, dan klien merasa tidak percaya dan tidak cocok jika berobat ke dokter lain.
- Gula darah terakhir klien pada tanggal 13-03-2019 yaitu 270 mg/dL.
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya tidak

Bila ya
jelaskan___________________________________________________________________
2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil
3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang) ya tidak

Bila ya
jelaskan___________________________________________________________________

 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/ usia
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan
4. Kekerasan dalam keluarga
5. Tindakan kriminal

Jelaskan :___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural, spiritual):
Klien menderita DM sudah sangat lama (25 tahun).

Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________

7. Kesan Kepribadian klien: extrovert introvert lain-lain:

  RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ya tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/ perawatan
_______________________ __________________________ ___________________________
_______________________ __________________________ ___________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________

V. STATUS MENTAL

1. Penampilan
tidak rapi penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan : __________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________

2. Kesadaran
 Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
compos mentis apatis/ sedasi somnolensia
sopor subkoma koma

 Kwalitatif
tidak berubah berubah
meninggi gangguan tidur: sebutkan______________________________
hipnosa disosiasi: sebutkan____________________________________

3. Disorientasi
waktu tempat orang

Jelaskan :
Relasi
___________________________________________________________________
Orientasi ___________________________________________________________________
Limitasi ___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________

4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor

Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonik
katalepsi flexibilitas serea

Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik
TIK grimase tremor gagap
stereotipi mannarism katalepsi akhopraxia
command automatism atomatisma nagativisme reaksi konversi
verbigerasi berjalan kaku/ rigit kompulsif lain-2 sebutkan
5. Afek/ Emosi
adequat tumpul dangkal/ datar labil
inadequat anhedonia marasa kesepian eforia
ambivalen apati marah depresif/ sedih
cemas: ringan sedang berat panik

Jelaskan : klien tidak mau mendapatkan injeksi insulin karena khawatir ketergantungan.
Klien hanya mau minum obat tablet. Saat ini klien khawatir karena obat tablet klien
Habis dan praktek dokter kepercayaan klien masih belum buka.
Diagnosa Keperawatan: ansietas ringan

6. Persepsi
halusinasi ilusi depersonalisasi derealisasi

Macam Halusinasi
pendengaran penglihatan perabaan
pengecapan penghidu/ pembauan lain-lain, sebutkan...................

Jelaskan :___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________

7. Proses Pikir
Arus Pikir
koheren inkoheren asosiasi longgar
fligt of ideas blocking pengulangan pembicaraan/ persevarasi
tangansial sirkumstansiality logorea
neologisme bicara lambat bicara cepat irelevansi
main kata-kata afasi assosiasi bunyi lain2 sebutkan..

Jelaskan :___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________

Isi Pikir
obsesif ekstasi fantasi
bunuh diri ideas of reference pikiran magis
alienasi isolaso sosial rendah diri
preokupasi pesimisme fobia sebutkan.........................
waham: sebutkan jenisnya
agama somatik, hipokondrik kebesaran curiga
nihilistik sisip pikir siar pikir kontrol
pikir
kejaran dosa

Jelaskan :___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________

Bentuk Pikir
realistik nonrealistik
autistik dereistik

8. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan.........................
paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................
hipermnesia, sebutkan ...................................................................
 Jelaskan :___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________

9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________

10. Kemampuan Penilaian

gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan :___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________

11. Daya Tilik Diri/ Insight

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________

12. Interaksi selama Wawancara

bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung
kontak mata kurang defensif curiga

Jelaskan :___________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan:____________________________________________________________

VI. FISIK
1. Keadaan umum : Baik, penampilan rapi, nampak bersih, segar, dan bahagia.

2. Tanda vital: TD: 150/90 mmHg N: 96x/mnt S:36,50C P: 24x/mnt

3. Ukur: TB: 165 cm BB: 72 kg turun naik
4. Keluhan fisik: tidak ya jelaskan...............................
5. Pemeriksaan fisik:
B1 = Tidak terdapat pernafasan cuping hidung, konjungtiva sedikit anemis, tidak terdapat polip,
bentuk hidung simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat sekret, mukosa hidung
lembab, bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi intercostae, tidak terlihat penggunaan
otot bantu pernafasan, nafas reguler, RR 24x/mnt, pengembangan thoraks simetris kanan
dan kiri.
B2 = Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, bunyi jantung reguler, tidak ada
clubbing finger, CRT kembali < 2 detik,
B3 = Orientasi terhadap orang, waktu, dan tempat kurang baik. Klien belum dapat menyebutkan
kembali nama perawat
B4 = Tidak ada nyeri tekan pada ginjal, kandung kemih tidak distensi, tidak ada nyeri tekan saat
berkemih, perut terlihat membesar
B5 = Mukosa bibir lembab, lidah agak kotor, gigi tidak lengkap, tidak ada nyeri telan, tidak ada
mual dan muntah, tidak diare
B6 = Turgor kulit baik, tidak ada perdarahan, tidak ada ikterus, akral hangat, pergerakan sendi
terbatas pada kaki sebelah kiri, tidak ada fraktur

Jelaskan :
Diagnosa Keperawatan :_______________________________________________________________

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsep Diri
 a. Citra tubuh : klien mengatakan semenjak sakitnya tubuhnya tidak fit dan cepat lelah, klien
mengatakan sekarang tubuhnya tidak segagah dulu lagi.
b. Identitas : Klien adalah suami dan kepala keluarga bagi ibu dan 1 orang anak.
c. Peran : Klien dalam keluarga merupakan tulang punggung keluarga, akan tetapi semenjak
sakit klien lebih mempercayakan pada anak kandung klien dalam mencari nafkah
dan menjalankan bengkel yang dimiliki klien.
d. Ideal diri : Klien berharap mampu kembali mencari nafkah menjalankan usaha perbengkelan
seperti dulu.
e. Harga diri : Klien merasa disayangi istri dan anaknya. Klien berfikir terkadang dia merasa
seperti beban bagi keluarga.
Diagnosa Keperawatan : ketidakberdayaan

2. Genogram

DM f
f
f

Pola komunikasi keluarga terbuka

Pola asuh keluarga demokratis
Orang terdekat klien adalah istri klien
3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat :
keluarga
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat
tidak ada
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Kondisi fisik yang tidak fit
Diagnosa Keperawatan:______________________________________________________________

4. Spiritual dan kultural

a. Nilai dan keyakinan
Klien menganggap penyakit yang diderita klien merupakan ujian keimanan bagi klien
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya
Tidak ada
c. Kegiatan ibadah
Sholat, puasa, mengaji, mengikuti kajian, yasinan, dll
DiagnosaKeperawatan:______________________________________________________________

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

2. BAB/BAK
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
 4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 13.00 s/d 14.30
Tidur malam lama : 21.00 s/d 04.00
Aktivitas sebelum / sedudah tidur : -

6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan Ya Tidak
Sistem pendukung Ya Tidak

8. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak

9. Aktivitas di luar rumah

Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan : Klien mengalami kelemahan sehingga untuk pemenuhan ADL ada beberapa yang
Harus dibantu sedikit – sedikit, klien merasa menjadi beban akibat kelemahannya.
Diagnosa Keperawatan: ketidakberdayaan

IX. MEKANISME KOPING

Adatif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya : berdoa Lainnya ......................
Diagnosa Keperawatan : ______________________________________________________________

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan ekonomi, uraikan
______________________________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
______________________________________________________________________________
 Masalah lainnya, uraikan
______________________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan : ______________________________________________________________

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presiptasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya _______________________________________________________________________
Diagnosa Keperawatan : ______________________________________________________________

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : DM

Terapi medik : Gluchopage 500 mg 1x1

Neurosanbe 1x1

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakberdayaan
2. Ansietas ringan

XIV. ANALISA DATA

No DATA MASALAH
Data subyektif Ansietas ringan
 Klien mengatakan tidak ingin
mendapatkan injeksi insulin karena
khawatir menjadi ketergantungan.
 Klien mengatakan khawatir karena
obat minum klien sekarang sudah
1
habis dan dokter praktek
kepercayaan klien belum buka.

Data Obyektif
 Klien tampak sedikit gelisah
 Ada sedikit tremor
Data subjektif ketidakberdayaan
 klien mengatakan semenjak sakitnya
tubuhnya tidak fit dan cepat lelah
 Klien berfikir terkadang dia merasa
seperti beban bagi keluarga karena
kelemahannya.
 Klien mengatakan semenjak sakit
2 dan badan terasa lemas sebulan
terakhir ini klien lebih
mempercayakan pada anak kandung
klien dalam mencari nafkah dan
menjalankan bengkel yang dimiliki
klien.
Ata Objektif
 Kontak mata kurang
  Mandi dan berpakaian klien
mendapat bantuan minimal


XV. POHON MASALAH

Ketidakberdayaan Ansietas ringan

Penyakit yang di derita (DM)

XVI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakberdayaan
2. Ansietas ringan

Bululawang, 23 April 2019

Mahasiswa

Musaffa Ridhani
NIM. 180070300011023
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan prioritas)

Ruang :
Nama Pasien : Tn. M
No. Register :
No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA
Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1. 23 / 04 / 2019 Ketidakberdayaan

2. 23 / 04 / 2019 Ansietas ringan

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
KETIDAKBERDAYAAN
Ruang : Desa Wandanpuro
Nama Pasien : Tn. M
No. Register :-

Rencana Tindakan
SP
Klien Keluarga
1. Membantu pasien mengenal 1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan
ketidakberdayaan keluarga dalam merawat pasien pasien
(tanda,gejala,penyebab dan akibat) 2. Membantu keluarga mengenal
2. Mengajarkan teknik pengalihan ketidakberdayaan (tanda,gejala,penyebab
1 situasi/ distraksi dan akibat)
3. Latihan melakukan teknik 3. Mengajarkan teknik pengalihan situasi/
pengalihan situasi/distraksi distraksi
4. Latihan melakukan teknik pengalihan
situasi/distraksi
1. Evaluasi kemampuan pasien 1. Evaluasi kemampuan keluarga mengenal
mengenal ketidakberdayaan ketidakberdayaan
2. Evaluasi kemampuan distraksi 2. Evaluasi kemampuan keluarga dalam
2
3. Mengajarkan relaksasi nafas dalam distraksi
4. Latihan relaksasi nafas dalam 3. Mengajarkan relaksasi nafas dalam
4. Latihan relaksasi nafas dalam.
1. Evaluasi kemampuan pasien 1. Evaluasi kemampuan keluarga mengenal
mengenal masalah masalah
2. Evaluasi kemampuan distraksi dan 2. Evaluasi kemampuan distraksi dan
relaksasi nafas dalam relaksasi
3. Melatih pasien untuk relaksasi otot 3. Melatih keluarga untuk relaksasi otot
4. Latihan relaksasi otot 4. Latihan relaksasi otot
5. Atur posisi senyaman mungkin,
santai
3
6. Konsentrasi thd gerakan otot
seluruh tubuh
7. Latihan otot wajah
8. Latihan otot leher
9. Latihan otot punggung
10. Latihan otot perut
11. Latihan otot panggul
12. Latihan otot tangan dan kaki
1. Evaluasi kemampuan mengenal 1. Evaluasi kemampuan distraksi, relaksasi
masalah nafas dalam dan relaksasi otot
4 2. Evaluasi kemampuan distraksi,
relaksasi nafas dalam dan relaksasi
otot,
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama : Tn. M Ruangan : Desa Wandanpuro RM No. :

NO Tanggal
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx & Jam
1. 23/04/19 Pertemuan pertama (Pasien) S:
J: 16.00  Membantu pasien mengenal - Klien mengatakan sudah lebih baik
ketidakberdayaan - Klien menyatakan akan pelan -
pelan beraktivitas lebih banyak
(tanda,gejala,penyebab dan akibat)
sesuai kemampuan
 Mengajarkan teknik pengalihan - Klien menyatakan akan berobat
situasi/ distraksi teratur untuk kesembuhan
O:
 Latihan melakukan teknik
- Klien tampak lebih tenang
pengalihan situasi/distraksi - Klien tampak kadang bercakap-
 Mengevaluasi kemampuan pasien cakap dengan istrinya di samping
mengenal ketidakberdayaan - Aktivitas motorik : hypokinesia,
hipoaktivitas
 Mengevaluasi kemampuan - Klien menyatakan secara verbal
distraksi mencoba melakukan kemampuan
 Mengajarkan relaksasi nafas dalam positif (belajar melakukan ADL
tanpa bantuan)
 Latihan relaksasi nafas dalam
Pertemuan pertama (Keluarga) A: D/ Ketidakberdayaan (masalah
 Mendiskusikan masalah yang teratasi sebagian)
T/
dirasakan keluarga dalam merawat
Pasien
pasien pasien - Melakukan komunikasi
 Membantu keluarga mengenal terapeutik
ketidakberdayaan - Menanyakan kabar klien
- Melatih pasien melakukan
(tanda,gejala,penyebab dan akibat)
interaksi secara bertahap saat
 Mengajarkan teknik pengalihan melakukan kegiatan yang ada di
situasi/ distraksi jadwal kegiatan
Keluarga
 Latihan melakukan teknik
- Menanyakan keberhasilan
pengalihan situasi/distraksi dalam membantu klien
menetapkan jadwal kegiatan
harian
- Memberi pujian pada keluarga
klien bila melakukan hal positif
- Melakukan evaluasi pada
keluarga keberhasilan

P: Lanjutkan Intervensi
Monitor perawatan diri dan kebiasaan
minum obat
1. 27/04/19 Pertemuan kedua (Pasien) S:
J: 16.00  Evaluasi kemampuan pasien - Klien mengatakan sudah lebih baik
mengenal masalah - Klien menyatakan sudah dapat
beraktivitas lebih banyak
 Evaluasi kemampuan distraksi dan
O:
relaksasi nafas dalam - Klien tampak lebih tenang
 Melatih pasien untuk relaksasi otot - Klien menyatakan secara verbal
mencoba melakukan kemampuan
 Latihan relaksasi otot
positif (belajar melakukan ADL
 Atur posisi senyaman mungkin, tanpa bantuan)
santai
A: D/ Ketidakberdayaan (masalah
 Konsentrasi thd gerakan otot
teratasi sebagian)
seluruh tubuh T/
 Latihan otot wajah Pasien
- Melakukan komunikasi
 Latihan otot leher
terapeutik
 Latihan otot punggung - Menanyakan kabar klien
 Latihan otot perut - Melatih pasien melakukan
interaksi secara bertahap saat
 Latihan otot panggul
melakukan kegiatan yang ada di
 Latihan otot tangan dan kaki jadwal kegiatan
 Evaluasi kemampuan mengenal Keluarga
- Menanyakan keberhasilan
masalah ketidakberdayaan
dalam membantu klien
 Evaluasi kemampuan distraksi, menetapkan jadwal kegiatan
relaksasi nafas dalam dan harian
- Memberi pujian pada keluarga
relaksasi otot
klien bila melakukan hal positif
Pertemuan kedua (Keluarga) - Melakukan evaluasi pada
 Evaluasi kemampuan keluarga keluarga keberhasilan
mengenal ketidakberdayaan
 Evaluasi kemampuan keluarga P: Lanjutkan Intervensi
Monitor perawatan diri dan kebiasaan
dalam distraksi
minum obat
 Mengajarkan relaksasi nafas
dalam
 Mengajarkan relaksasi otot
 Evaluasi kemampuan distraksi,
relaksasi nafas dalam dan
relaksasi otot