Askep KMB Baru (

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURABAYA
PROGRAM STUDI S1- KEPERAWATAN

Jl. MedokanSemampir Indah 27 Surabaya Tlp. 031- 5913372, Fax. 031-5939466
Email : stikesbykep@gmail.com website : www.stikes-sby.ac.id
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Tanggal MRS : 10 September 2017 Jam Masuk :10.45

Tanggal pengkajian : 10 September 2017 No.RM : 32-xx-xx
Jam pengkajian : 12.10 WIB Diagnosa Masuk
Hari rawat : Selasa
IDENTITAS
1. Nama pasien : Ny. J
2. Umur : 53 tahun
3. Suku / Bangsa : Madura
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMP
6. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
7. Alamat : Gending, Probolinggo
KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama :
Nyeri kepala
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD dr. Moh Saleh Kota Probolinggo tanggal 10 September 2017
pukul 10.45 dengan nyeri kepala berat, disertai panas sejak pukul + 19.00 . Panas disertai
menggigil. Kejang (+). Pasien masih bisa diajak bicara namun sulit (bicara cadel). ±2 jam
sebelum masuk ke RS, pasien juga mengalami penurunan kesadaran secara mendadak. Kurang
lebih 1 jam SMRS dalam perjalanan ke RSUD dr. Moh Saleh Kota Probolinggo, pasien
sadarkan diri dan diakui mengalami muntah secara tiba-tiba sebanyak satu kali dan pasien
mengatakan nyeri pada bagian kepala. Keluarga pasien juga mengatakan bahwa ibunya ini
sering mengeluh bahwa penglihatannya sering kabur. Mual/muntah (-/+). Kaki kiri
membengkak. Nafsu makan menurun.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak  kapan : Tidak ada diagnosa : Tidak ada
2. Riwayat penyakit mennular : ya tidak  Jenis : Tidak ada
Riwayat kontrol : Tidak ada
Riwayat penggunaan obat : Tidak ada
3. Riwayat elergi : -
Obat Ya  Tidak Jenis : Tidak ada
Makanan Ya  Tidak Jenis : Tidak ada
Lain-lain Ya  Tidak Jenis : Tidak ada
4. Riwayat Operasi : Ya Tidak 
- Kapan : Tidak ada
- Jenis Operasi : Tidak ada
5. Lain-lain :
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya  Tidak
- Jenis : Tidak ada
- Genogram :
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan :
Alkohol Ya Tidak 
Keterangan : .....................................................
Merokok Ya Tidak 
Ketearangan : ...................................................
Obat Ya Tidak 
Keterangan : ....................................................
Olahraga ya Tidak 
Keterangan : .....................................................
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-Tanda Vital
S : 38,50C N : 84 TD : 130/100 RR : 26
Kesadaran :
composmentis  Apatis Samnolen Sopor Koma
2. Sistem pernafasan
a. RR : 26x/m
b. Keluhan :  Sesak Nyeri Waktu Nafas Orthopnea
Batuk Produkstif Tidak produktif
Sekret : Tidak ada konsistensi : Tidak ada
Warna : Tidak ada Bau : Tidak ada
c. Penggunaan otot bantu nafas : Tidak ada
d. PCH : Ya Tidak 
e. Irama nafas teratur  tidak teratur
f. Friction Rub : Tidak ada
g. Pola nafas  Dispnea Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara Nafas  Vasikuler Bronko Vesikuler

Tracheal Bronkhial
Ronki Wheezing Crackles
i. Alat bantu nafas ya tidak

Jenis ....................................................................Flow ....................................lpm
j. Penggunaan WSD :
- ;jenis :
- Jumlah cairan :
- Undulasi :
- Tekanan :
k. Obstruksi : Tidak  Sebagian Total
l. Benda Asing : Tidak  Padat Cair
Berupa :
m. Penggunaan Ventilator : Ya Tidak 
Jam MODE f FiO2 PEEP E:1 SaO2
n. Tracheostomy : Ya Tidak 
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
o. Lain-lain :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
3. Sistem kardiovaskuler
a. TD : 130/100
b. N : 84x/m
NadiKarotis : Teraba  TidakTeraba
Nadiperifer : Kuat Lemah  TidakTeraba
Perdarahan: Tidak ada Lokasi: Tidak ada
Keluhan Nyeri Dada : ya  Tidak
P:-
Q:-
R:-
S:-
T:-
c. Irama jantung :  reguler ireguler
d. Suara jantung :  normal ( S1/ S2 tunggal ) mur-mur
gallop lain-lain
e. Ictus Cordis : Tidak tampak
f. CRT : <2 detik
g. Akral : hangat kering merah basah Pucat
 panas Dingin
h. Siklus perifer :
i. JVP : Tidak ada
j. CVR : Tidak ada
k. CTR : Tidak ada
l. ECG & interpresentasinya :
.
.
.
.
.
.
.
.
.
m. Obatjantung yang diberikan : Tidak ada
4. Sistem persyarafan
a. S : 38,5oC
b. GCS : 9-13
c. Refleks fisiologis patella  triceps biceps
d. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
e. Keluhan pusing ya  Tidak
P:-
Q:-
R:-
S:-
T:-
f. Pemeriksaan saraf kranial :
N1:  normal tidak Ket : Tidak ada
N2: normal  tidak Ket : penglihatan kabur/buram
N 10 :  normal tidak Ket : Tidak ada
N 11:  normal tidak Ket : Tidak ada
N 12:  normal tidak Ket : Tidak ada
g. Pupil  anisokor isokor Diameter : 3mm/4mm
h. Sclera  anikterus ikterus
i. Konjunctiva ananemis  anemis
j. Tanda PTIK Muntah Proyektil Nyeri Kepala Hebat 
k. Curiga fraktur cervical
Jejas klavikula Battle Sign
Bloody rinorhoe Bloody Otorhoe
Brill Hematome
l. Tekanan Intra Kranial (ICP) : 35-40mm
m. Obat neurologi yang diberikan (dosis)……………………………..
n. Istirahat/ Tidur : 10 Jam/ Hari
o. IVD :
p. EVD :
q. ICP :
r. Lain-lain :
.
.
.
.
5. Sistem perkemihan
a. Kebersihan genetalia : Bersih
b. Sekret : Tidak ada
c. Ulkus : Tidak ada
d. Kebersihan meatus ureta : Bersih
e. Keluhan kencing : Ada
Bila ada, Jelaskan : Retensi urin
f. Kemampuan berkemih :
 spontan alat bantu, sebutkan : Tidak ada
Jenis : Tidak ada
Ukuran : Tidak ada
Hari Ke : Tidak ada
g. Produksi urine : 5-6 ml/jam
Warna : Kuning
Bau : Khas
h. Kandung kemih : Membesar ya  tidak
i. Nyeri tekan ya  tidak
j. Intake cairan oral : ..............cc/ hari parenteral : ...............cc/hari
k. Balance cairan :
.
.
.
l. Lain-lain :
.
.
.
6. Sistem pencernaan
a. TB : 154cm BB : 60kg
b. IMT :25,31 interpresentasi : Gemuk
c. LILA : Tidak terkaji
d. Mulut :  bersih kotor berbau

e. Membran Mukosa :  lembab kering stomatitis
f. Tenggorokan :
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
g. Abdomen :  tegang kembung ascites, Lingkar Abdomen………cm
h. Nyeri tekan : Ya  tidak
i. Luka operasi : ada  tidak
Tanggal operasi : Tidak ada
Jenis operasi : Tidak ada
Lokasi : Tidak ada
Keadaan : Tidak ada
Drain : ada  tidak ada
- Jumlah : Tidak ada
- Warna : Tidak ada
- Kondisi area insersi : Tidak ada

j. Paristaltik : 26 x/mnt
k. BAB : 2 x/hari
l. Konsistensi : keras  lunak cair lendir/ darah
m. Diet : padat lunak cair
n. Diet khusus : Tidak ada
.
.
o. Nafsu makan : baik  menurun frekuensi : ..........x/mnt
p. Porsi makan : habis  tidak keterangan : ....................................
q. Lain-lain :
....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
7. Sistem penglihatan :
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior Masalah keperawatan :
OS OD
Visus
Palpebra
Conjuctiva
Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO
b. Keluhan nyeri : ya  tidak

P :
Q :
R :
S :
T :
c. Luka operasi : ada  tidak
Tanggal operasi : Tidak ada
Jenis operasi : Tidak ada
Lokasi : Tidak ada
Keadaan : Tidak ada
d. Pemeriksaan penunjang lain :
e. Lain-lain :
.
.
.
.
8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
OD OS
Aurcicula
MAE
MEMBRANE
THYMPANI
RINNE
WEBER
SWABACH
b. Tes audimetri :
.
.
.
.
c. keluhan nyeri : ya  tidak
p:-
Q:-
R:-
S:-
T:-
d. luka operasi : ada  tidak
tanggal operasi : Tidak ada
jeni operasi : Tidak ada
Lokasi : Tidak ada
Keadaan : Tidak ada
e. alat bantu dengar : Tidak ada
f. lain-lain : .
.
.
.
9. sistem muskuloskeletal
a. pergerakan sendi :  bebas terbatas
b. kekuatan otot :
3 3
3 3
c. kelainan ekstremitas :  ya tidak

d. kelainan tulang belakang : ya  tidak
frankel : Tidak ada
e. fraktur : ya  tidak
f. traksi : ya  tidak
- jenis : Tidak ada
- beban : Tidak ada
- lama pemasangan : Tidak ada
g. penggunaan spalk/ gips : ya  tidak
h. keluhan nyeri : ya  tidak
P :
Q :
R :
S :
T :
i. sirkulasi perifer :
j. kompartement syndrome : ya  tidak
k. kulit : ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. turgor :  baik kurang jelek
m. luka operasi : ada  tidak
tanggal operasi : Tidak ada
jenis operasi : Tidak ada
lokasi : Tidak ada
keadaan : Tidak ada
drain : Tidak ada
- jumlah : Tidak ada
- warna : Tidak ada
- kondisi area sekitar insersi : Tidak ada
n. ROM : 3
o. POD
p. Cardinal Sign :
q. Lain-lain :
.
.
.
.
10. Sistem integumen
a. Penilaian rasio dekubitus :
ASPEK YANG KRITERIA PENILAIAN Nilai
DI NILAI 1 2 3 4
PERSEPSI Terbatasnya Sangat Keterbatasan Tidak ada
SENSORI sepenuhnya terbatas ringan gangguan
KELEMBAPAN Terus Sangat Kadang- Jarang basah
menerus lembab kadang basah
basah
AKTIVITAS bedfast Chairfast
Kadang2 Lebih sering
jalan jalan
MOBILISASI Immobile Sangat Keterbatasan Tidak ada 2
sepenuhnya terbatas ringan keterbatasan
NUTRISI Sangat buruk Kemungkinan Adekuat Sangat baik 2
tidak adekuat
GESEKAN & Bermasalah Potensial Tidak 3
PERGERAKAN bermasalah menimbulkan
masalah
NOTE : pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan TOTAL
bahwa pasien beresiko mengalami dekubitus (pressure ulcers). (15 NILAI
or 16 = low risk 13 or 14 moderate risk 12 or less = high risk)
b.Warna : .............................
c.Petting edema : + (ekstermitas bawah kiri) grade :
d.Ekskoriasis : ya tidak
e.Psoriasis : ya tidak
f.Pruritus : ya tidak
g.Urtikaria : ya tidak
h.Lain-lain : .......................................................................
............................................
11. SISTEM ENDOKRINE
a. Pembesaran tyroid : ya  tidak
b.Pembesaran kelenjar getah bening : ya  tidak

c.Hipoglikemia ya  tidak
d.Hiperglikemia ya  tidak
e.Kondisi kaki DM :
- Luka gangren : ya  tidak
Jenis : Tidak ada
Lama luka : Tidak ada
Warna : Tidak ada
Luas luka : Tidak ada
Kedalaman : Tidak ada
Kulit kaki : Tidak ada
Kuku kaki : Tidak ada
Telapak kaki : Tidak ada
Jari kaki : Tidak ada
Infeksi : ya  tidak
Riwayat luka sebelumnya : ya  tidak
Jika ya :
- Tahun :
- Jenis luka :
- Lokasi :
Riwayat amputasi sebelumnya : ya  tidak
Jika ya :
- Tahun :
- Lokasi :
f. ABI : Tidak terkaji
g. Lain-lain :
.
.
.
.
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya :
.cemas akan penyakitnya, takut akan hospitalisasi
.
.
.
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
murung/ diam  gelisah tegang marah/ menangsis
c. Reaksi saat interaksi  kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri :
.
.
.
.
e. Lain-lain :
.
.
.
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
a. Kebersihan diri :
b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan :
- Mandi : dibantu seluruhnya dibantu sebagian  mandiri
- Ganti pakainan : dibantu seluruhnya dibantu sebagian  mandiri
- Keramas : dibantu seluruhnya dibantu sebagian  mandiri
- Sikat gigi : dibantu seluruhnya dibantu sebagian  mandiri

- Memotong kuku : dibantu seluruhnya dibantu sebagian  mandiri
- Berhias : dibantu seluruhnya dibantu sebagian  mandiri
- Makan : dibantu seluruhnya dibantu sebagian  mandiri
PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit :  sering kadang-kadang tidak pernah
- Selama sakit :  sering kadang-kadang tidak pernah
b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah :
.
.
.
.
PEMERIKSAAN PENUNJANG (laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll)
TERAPI :
DATA PENUNJANG LAIN :
TINDAKAN OPERASI :
Surabaya, ............../........ 20........
(..................................................)
ANALISA DATA
TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL : ..........
1. ...............................................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................................
4. ..............................................................................................................................................
5. ..............................................................................................................................................
RENCANA INTERVENSI
HARI/TANGGAL WAKTU DIGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Diagnosa Hari, Implementasi Hari, Evaluasi

Keperawatan Tanggal/waktu Tanggal/waktu
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Diagnosa Hari, Implementasi Hari, Evaluasi

Keperawatan Tanggal/waktu Tanggal/waktu

Askep KMB Baru (

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep KMB Baru (

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SURABAYA

PROGRAM STUDI S1- KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 10 September 2017 Jam Masuk :10.45

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

h. Suara Nafas  Vasikuler Bronko Vesikuler

i. Alat bantu nafas ya tidak

Jam MODE f FiO2 PEEP E:1 SaO2

d. Mulut :  bersih kotor berbau

- Kondisi area insersi : Tidak ada

b. Keluhan nyeri : ya  tidak

c. kelainan ekstremitas :  ya tidak

b.Pembesaran kelenjar getah bening : ya  tidak

- Sikat gigi : dibantu seluruhnya dibantu sebagian  mandiri

DATA PENUNJANG LAIN :

Surabaya, ............../........ 20........

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

HARI/TANGGAL WAKTU DIGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa Hari, Implementasi Hari, Evaluasi

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa Hari, Implementasi Hari, Evaluasi

Anda mungkin juga menyukai