MENTERI PERTANIAN

REPUBLIK INDONESIA

BERITA ACARA

SERAH TERIMA BARANG MILIK NEGARA KEMENTERIAN PERTANIAN

CQ. DIREKTORAT JENDERAL TANAMAN PANGAN
KEPADA
DINAS PERTANIAN
KABUPATEN SOPPENG
NOMOR : .......................................

Pada hari ini ................... tanggal .................... bulan ............ tahun dua ribu sembilan belas, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Dr. Ir. Sumarjo Gatot Irianto, MS., DAA

NIP : 196010241987031001
Jabatan : Direktur Jenderal Tanaman Pangan, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Menteri Pertanian berkedudukan di Jalan AUP Nomor 3 Pasar Minggu
Jakarta Selatan, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama : Ir. Fajar, MMA

NIP : 196402031990031011

Jabatan : Kepala Dinas Pertanian, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Bupati
Soppeng Pemerintah Kabupaten Soppeng, Provinsi Sulawesi Selatan
berkedudukan di JL.Salotungo selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA telah sepakat untuk mengadakan serah terima Barang Milik
Negara berupa Corn Sheller sesuai surat Menteri Pertanian Nomor ..............................
tanggal ................... hal Persetujuan Hibah Barang Milik Negara Pada ................... dan Naskah
Perjanjian Hibah Barang Milik Negara antara Kementerian Pertanian dengan Pemerintah Daerah
Kabupaten Soppeng Nomor .................................. dan Nomor ..........................
Nomor ........................... tanggal ..................., dengan ketentuan :

Pasal 1
Pelaksanaan Kegiatan
(1) PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
penyerahan dari PIHAK KESATU, Barang Milik Negara berupa Corn Sheller, Power Thresher,
Corn Combine Harvester Besar, Combine Harvester Multi Jagung/Padi, Combine Harvester
Besar dengan nilai sebesar Rp. 3.060.525.040,- (Tiga milyar enam puluh juta lima ratus dua
puluh lima ribu empat puluh rupiah), sebagaimana tercantum dalam lampiran Berita Acara
Serah Terima ini ;
(2) PIHAK KEDUA menerima penyerahan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 dari
PIHAK KESATU dalam kondisi baik dan jumlah yang cukup.
 Pasal 2
(1) PIHAK KEDUA menerima penyerahan Barang Milik Negara sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 1 dari PIHAK KESATU untuk selanjutnya mempergunakan sesuai dengan naskah
perjanjian hibah.
(2) Terhitung sejak penandatanganan Berita Acara Serah Terima ini, maka seluruh hak dan
kewajiban, tanggung jawab, dan kepemilikan terhadap BMN beralih dari PIHAK KESATU
kepada PIHAK KEDUA

Pasal 3
Dengan ditandatangani Berita Acara Serah Terima ini oleh kedua belah pihak, maka tanggung jawab
penggunaan Barang Milik Negara tersebut beralih dari PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 4
Berita Acara Serah Terima ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) masing-masing satu rangkap untuk
PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA, Sekretariat Jenderal Kementerian Pertanian dan Kepala Kantor
Pelayanan Kekayaan Negara dan Lelang (KPKNL) Setempat.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dan di tandatangani oleh PARA PIHAK pada hari,
tanggal, bulan dan tahun sebagaimana tersebut diatas.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

a.n. Bupati Soppeng a.n. Menteri Pertanian
Kepala Dinas Pertanian Direktur Jenderal Tanaman Pangan,

Ir. Fajar, MMA Dr. Ir. Sumarjo Gatot Irianto, MS., DAA
NIP. 196402031990031011 NIP 196010241987031001
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MILIK NEGARA

Nomor :
Tanggal :

Nilai
N Nama Nilai Buku
Kode Barang NUP Merk/Type Tahun Jumlah Perolehan Ket
o. Barang (Rp)
(Rp)

1 101050100400 Corn Sheller Beje UK 22 N 2018 2 47,360,000 47,360,000 Baik

Ishoku 21 Baik
2 101050100400 Corn Sheller CS1000GP 2018 9 215.388.000
5.388.000
Kubota 6,5HP
KFJ PT 6465 Baik
3 101050100400 Power Thresher 2018 2 36,600,000 36,600,000
KFJ AB GX-200
Corn Combine Maxxi G- Baik
4 101050100400 2018 2 628,450,000 628,450,000
Harvester Besar Automatic
Combine Crown
Baik
5 101050100400 Harvester Multi MCH2000PJ 2018 2 731,200,000 731,200,000
Jagung/Padi STAR
Combine Iseki Model 1.336
6 101050100400 2018 3 1,336,872,000 Baik
Harvester Besar HC80P .872.000

Sarana Angkut Baik

7 101050100400 Viar Karya 200L 2018 2 64,655,040 64,655,040
Roda Tiga

Total 22 3.060.525.040

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

a.n. Bupati Soppeng a.n. Menteri Pertanian
Kepala Dinas Pertanian Direktur Jenderal Tanaman Pangan,

Ir. Fajar, MMA Dr. Ir. Sumarjo Gatot Irianto, MS., DAA
NIP. 196402031990031011 NIP 196010241987031001
 MENTERI PERTANIAN
REPUBLIK INDONESIA

NASKAH PERJANJIAN
HIBAH BARANG MILIK NEGARA KEMENTERIAN PERTANIAN

CQ. DIREKTORAT JENDERAL TANAMAN PANGAN

KEPADA
DINAS PERTANIAN

KABUPATEN SOPPENG
NOMOR : ........................................

Pada hari ini ............ tanggal ...................... bulan .................tahun dua ribu enam belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Dr. Ir. Sumarjo Gatot Irianto, MS., DAA

NIP : 196010241987031001

Jabatan : Direktur Jenderal Tanaman Pangan, Kementerian Pertanian Republik Indonesia

Yang bertindak untuk dan atas nama Menteri Pertanian berkedudukan di Jalan AUP. No. 3, Pasar
Minggu, Jakarta Selatan selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. Nama : Ir. Fajar, MMA

NIP : 196402031990031011

Jabatan : Kepala Dinas Pertanian

Yang bertindak untuk dan atas nama Bupati Kabupaten Soppeng Provinsi Sulawesi Selatan
berkedudukan di JL.Salotungo, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan memperhatikan :
1. Surat permohonan usul hibah Barang Milik Negara dari Direktur Jenderal Tanaman Pangan
Nomor ........................... tanggal ....................
2. Surat pernyataan bersedia menerima hibah dari Atas nama Bupati Soppeng, Kepala Dinas
Pertanian Persetujuan Hibah Barang Milik Negara dari Menteri Pertanian cq. Sekretaris Jenderal
Kementerian Pertanian Nomor ........................... tanggal ....................
Dalam rangka melaksanakan rekomendasi Menteri Pertanian Nomor ...........................
tanggal .................... PIHAK KESATU menghibahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menerima hibah dari PIHAK KESATU, Barang Milik Negara Kementerian Pertanian Cq. Direktorat
Jenderal Tanaman Pangan sebagaimana daftar terlampir.

Kedua belah pihak menerangkan bahwa hibah ini dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut :
 Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
(1) PIHAK KESATU menghibahkan Barang Milik Negara Kementerian Pertanian Cq. Direktorat
Jenderal Tanaman Pangan sebagaimana daftar terlampir kepada PIHAK KEDUA yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Naskah Perjanjian Hibah ini;
(2) Barang Milik Negara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk mendukung
kegiatan Dinas Pertanian Kabupaten Soppeng.

Pasal 2
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU
(1) Menyerahkan Objek Hibah kepada PIHAK KEDUA;

(2) Mengeluarkan catatan Barang Milik Negara tersebut dari laporan Barang Milik Negara
Kementerian Pertanian Cq. Direktorat Jenderal Tanaman Pangan pada Satker Kantor Pusat
Direktorat Jenderal Tanaman Pangan kode Satker 018.03.0199.238251.000.KP

(3) Melakukan monitoring atas pelaksanaan Naskah Perjanjian Hibah ini untuk menjamin
difungsikannya aset sesuai dengan permohonan hibah, baik secara berkala maupun sewaktu-
waktu.

(4) Meminta keterangan, tanggapan atas penjelasan dari PIHAK KEDUA terhadap hal-hal yang
diperlukan terkait dengan pelaksanaan monitoring tersebut pada ayat (3).
Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
(1) Menerima Objek Hibah dari PIHAK KESATU;

(2) Mempergunakan dan memelihara Objek Hibah dengan baik;

(3) Melakukan pengamanan Objek Hibah yang meliputi pengamanan administrasi, fisik dan
pengamanan hukum;
Pasal 4
SERAH TERIMA
Penyerahan Barang Milik Negara dituangkan dalam Berita Acara Serah Terima dari Menteri Pertanian
Cq. Direktorat Jenderal Tanaman Pangan kepada atas nama yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Naskah Perjanjian Hibah ini .
Pasal 5
LAIN-LAIN
(1) Segala ketentuan dan persyaratan dalam Naskah Perjanjian Hibah ini berlaku serta mengikat bagi
PARA PIHAK yang menandatangani;

(2) Naskah Perjanjian Hibah ini dibuat sebanyak 3 (tiga) rangkap asli dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, rangkap Kesatu dan rangkap kedua masing-masing bermaterai cukup,
rangkap Kesatu dan rangkap ketiga dipegang oleh PIHAK KESATU sedangkan rangkap kedua
dipegang oleh PIHAK KEDUA.
Demikian Naskah Perjanjian Hibah ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari, tanggal,
bulan dan tahun sebagaimana tersebut di atas.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
a.n. Bupati Soppeng a.n. Menteri Pertanian
Kepala Dinas Pertanian Direktur Jenderal Tanaman Pangan

Ir. Fajar, MMA Dr. Ir. Sumarjo Gatot Irianto, MS., DAA
NIP 196402031990031011 NIP 196010241987031001

LAMPIRAN NASKAH PERJANJIAN HIBAH

Nomor :
Tanggal :

Nilai
N Nama Nilai Buku
Kode Barang NUP Merk/Type Tahun Jumlah Perolehan Ket
o. Barang (Rp)
(Rp)

1 101050100400 Corn Sheller Beje UK 22 N 2018 2 47,360,000 47,360,000 Baik

Ishoku 21 Baik
2 101050100400 Corn Sheller CS1000GP 2018 9 5.388.000 215.388.000
Kubota 6,5HP
KFJ PT 6465 Baik
3 101050100400 Power Thresher 2018 2 36,600,000 36,600,000
KFJ AB GX-200
Corn Combine Maxxi G- Baik
4 101050100400 2018 2 628,450,000 628,450,000
Harvester Besar Automatic
Combine Crown
Baik
5 101050100400 Harvester Multi MCH2000PJ 2018 2 731,200,000 731,200,000
Jagung/Padi STAR
Combine Iseki Model 1.336
6 101050100400 2018 3 1,336,872,000 Baik
Harvester Besar HC80P .872.000

Sarana Angkut Baik

7 101050100400 Viar Karya 200L 2018 2 64,655,040 64,655,040
Roda Tiga

Total 22 3.060.525.040

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

a.n. Bupati Soppeng a.n. Menteri Pertanian
Kepala Dinas Pertanian Direktur Jenderal Tanaman Pangan,
Ir. Fajar, MMA Dr. Ir. Sumarjo Gatot Irianto, MS., DAA
NIP 196402031990031011 NIP 196010241987031001
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS PERTANIAN
Jalan Salotungo No. Telp. (0484)21307 Watansoppeng
=================================================================================================================================

Nomor : Nomer dari dinas

Lampiran : Satu berkas
Hal : Permohonan Hibah Barang Milik Negara

Yth. Direktur Jenderal Tanaman Pangan

Jalan AUP No.3 Pasar Minggu
Jakarta Selatan

Sehubungan dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 111/PMK.06/2016 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Pemindahtanganan Barang Milik Negara serta Peraturan Menteri Keuangan Nomor
83/PMK.06/2016 tentang Tata Cara Pelaksanaan pemusnahan dan Penghapusan BMN Barang Milik
Negara, dengan ini kami mengajukan permohonan hibah Barang Milik Negara (BMN) Direktorat
Jenderal Tanaman Pangan berupa Corn Sheller, Besar dengan nilai sebesar Rp. 3.060.525.040,- (Tiga
milyar enam puluh juta lima ratus dua puluh lima ribu empat puluh rupiah) sebagaimana tercantum
dalam lampiran surat ini dalam rangka menunjang pelaksanaan tugas dan fungsi Pemerintah Daerah.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sertakan kelengkapan data / dokumen
pendukung sebagai berikut :

1. Surat Pernyataan Kesediaan Menerima Hibah.

2. Data Calon Penerima Hibah
3. Rincian Barang Yang akan dihibahkan
4. Foto Barang yang akan dihibahkan

Demikian disampaikan atas perhatiannya, diucapkan terima kasih.

Kepala Dinas Pertanian

Ir. Fajar, MMA

NIP. 196402031990031011

Tembusan:
1. Inspektur Jenderal
2. Kepala KPKNL Jakarta II
 LAMPIRAN USUL PERMOHONAN HIBAH

Nomor : .............................................
Tanggal : .............................................

Nilai
N Nama Nilai Buku
Kode Barang NUP Merk/Type Tahun Jumlah Perolehan Ket
o. Barang (Rp)
(Rp)

1 101050100400 Corn Sheller Beje UK 22 N 2018 2 47,360,000 47,360,000 Baik

Ishoku 21 Baik
2 101050100400 Corn Sheller CS1000GP 2018 9 5.388.000 215.388.000
Kubota 6,5HP
KFJ PT 6465 Baik
3 101050100400 Power Thresher 2018 2 36,600,000 36,600,000
KFJ AB GX-200
Corn Combine Maxxi G- Baik
4 101050100400 2018 2 628,450,000 628,450,000
Harvester Besar Automatic
Combine Crown
Baik
5 101050100400 Harvester Multi MCH2000PJ 2018 2 731,200,000 731,200,000
Jagung/Padi STAR
Combine Iseki Model 1.336
6 101050100400 2018 3 1,336,872,000 Baik
Harvester Besar HC80P .872.000

Sarana Angkut Baik

7 101050100400 Viar Karya 200L 2018 2 64,655,040 64,655,040
Roda Tiga

Total 22 3.060.525.040

Soppeng ................................2019
Kepala Dinas Pertanian

Ir. Fajar, MMA

NIP. 196402031990031011
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS PERTANIAN
Jalan Salotungo No. Telp. (0484)21307 Watansoppeng
=================================================================================================================================

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENERIMA HIBAH BARANG MILIK NEGARA

Nomor : .....................................................
Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : Ir. Fajar, MMA

NIP : 196402031990031011
Jabatan : Kepala Dinas Pertanian
Alamat : JL.Salotungo

Dengan ini menyatakan hibah Barang Milik Negara yang berasal dari kegiatan Pengadaan Bantuan
Sarana Pascapanen Tanaman Pangan APBN Pusat TA. 2018 dari Direktorat Jenderal Tanaman Pangan
berupa Corn Sheller dengan nilai sebesar Rp. Corn Sheller, Power Thresher, Corn Combine
Harvester Besar, Combine Harvester Multi Jagung/Padi, Combine Harvester Besar dengan nilai
sebesar Rp. 3.060.525.040,- (Tiga milyar enam puluh juta lima ratus dua puluh lima ribu empat puluh
rupiah) sebagaimana tercantum dalam surat ini dalam rangka menunjang pelaksanaan tugas dan fungsi
Pemerintah Daerah.

Nilai
N Nama Nilai Buku
Kode Barang NUP Merk/Type Tahun Jumlah Perolehan Ket
o. Barang (Rp)
(Rp)
101050100400
1 Corn Sheller Beje UK 22 N 2018 2 47,360,000 47,360,000 Baik
0650
Ishoku 21
101050100400 Baik
2 Corn Sheller CS1000GP 2018 9 215.388.000
0730 5.388.000
Kubota 6,5HP
101050100400 KFJ PT 6465 Baik
3 Power Thresher 2018 2 36,600,000 36,600,000
0548 KFJ AB GX-200
101050100400 Corn Combine Maxxi G- Baik
4 2018 2 628,450,000 628,450,000
1177 Harvester Besar Automatic
Combine Crown
Baik
5 101050100400 Harvester Multi MCH2000PJ 2018 2 731,200,000 731,200,000
Jagung/Padi STAR
Combine Iseki Model 1.336
6 101050100400 2018 3 1,336,872,000 Baik
Harvester Besar HC80P .872.000
Sarana Angkut Baik
7 101050100400 Viar Karya 200L 2018 2 64,655,040 64,655,040
Roda Tiga

Total 22 3.060.525.040

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

a.n. Bupati Soppeng

Kepala Dinas Pertanian

Materai

Ir. Fajar, MMA

 NIP. 196402031990031011

PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG

DINAS PERTANIAN
Jalan Salotungo No. Telp. (0484)21307 Watansoppeng
=================================================================================================================================

DATA SATUAN KERJA CALON PENERIMA HIBAH

Nama Pemda : Pemerintah

JL.Salotungo
Nama Satuan Kerja : Dinas Pertanian

Nomor Telp :

Alamat Satuan Kerja : JL.Salotungo

Nama Kepala Satuan Kerja : Ir. Fajar, MMA

NIP Kepala Satuan Kerja : 196402031990031011

Nama Pengurus Barang : Feri Indra Dharma Putra Sjafei

NIP Pengurus Barang : 197901132 008011004

Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Kepala Dinas Pertanian

Ir. Fajar, MMA

NIP. 196402031990031011