UJIAN AKHIR STASE

NEUROLOGI

Disusun Oleh :

Zakharia Ardi
42180282

Dosen Penguji:

dr. Yohan Budi Hartanto, Sp.S, M.Sc

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA – RS BETHESDA

YOGYAKARTA

2019
 STATUS PASIEN SARAF

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. DK
Usia : 84 th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Yogyakarta
Pekerjaan :-
Tanggal Masuk : 30 November 2019
Ruang Rawat : PSA no.10

II. ANAMNESA
A. Keluhan utama
Demam mengigil

B. Riwayat Penyakit Sekarang (Alloanamnesis)

Pasien datang ke IGD RS Betesda pada malam hari dengan keluhan
demam mengigil setelah melakukan cuci darah siang harinya dan dirawat inap
selama 4 hari. Di hari ke 4 kondisi pasien membaik suhu tubuh kembali
normal, tetapi pada pukul 22.00 tanggal 4 Desember 2019 pasien tiba-tiba
mengalami penurunan kesadaran dan kelemahan pada anggota gerak bagian
kanannya. Pasien lalu dipindahkan ke ruang PSA dan kesadarannya terus
menurun.
 C. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat gagal ginjal kronis
 Riwayat pembengkakan jantung
 Riwayat hipertensi

D. Riwayat Penyakit Keluarga

-

E. Riwayat Pengobatan
Keluarga pasien tidak ingat nama obat-obatan yang dikonsumsi.

F. Riwayat Alergi
-

G. Riwayat Gaya Hidup

- Riwayat merokok: pasien tidak merokok
- Alkohol: -
- Olahraga: aktivitas fisik ringan setiap pagi
- Narkotika dan zat adiktif lain: -
- Pola makan teratur 2-3 kali sehari dengan porsi lauk yang lebih banyak

III. PEMERIKSAAN FISIK (5 Desember 2019, Bangsal PSA)

1. Deskripsi umum
Keadaan umum : Lemah
GCS : E1 V1 M2
Kesadaran : Sopor/semi koma
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 99 x/menit, reguler
Suhu : 36,5° C
Napas : 19 x/menit
2. Kepala
Normocephali, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), bibir kering (-), lidah
kotor (+), otorrhea (-), rhinorhea (-)
 3. Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-), Pembesaran kelenjar tiroid (-),
Peningkatan jugular venous pressure (-)
4. Thorax
Paru
Inspeksi : Dada simetris (+), ketinggalan gerak napas (-), massa (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus (normal), pengembangan dada
(normal)
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat pada SIC V linea midclavicularis
sinistra
Palpasi : Iktus kordis teraba di linea midclavikularis sinistra SIC VI
dengan kuat angkat
Perkusi : Batas jantung di linea parasternalis dextra – melebar melebihi
linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : Suara S1-S2 normal, bising (-),S3 S4 (-)
5. Abdomen
Inspeksi : Distensi (-), massa (-)
Auskultasi : Peristaltik usus normal
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani

6. Ekstremitas
Edema ekstremitas (-), CRT < 2 detik, akral hangat.

7. Genitalia
Tidak dilakukan
8. Vertebra
Tidak dilakukan

IV. STATUS PSIKIATRIK

Cara berpikir : tidak dapat dinilai
 Tingkah laku : tidak dapat dinilai
Kecerdasan : tidak dapat dinilai
Perasaan hati : tidak dapat dinilai
Ingatan : tidak dapat dinilai

V. STATUS NEUROLOGIS
Kepala
Bentuk : normocephali
Nyeri tekan : nyeri tekan tidak dapat dinilai, tidak teraba denyut kuat pada
arteri temporalis.

Leher
Pergerakan :-
Nyeri :-
Rangsang meninges :
Kaku kuduk :-
Brudzinski I :-
Brudzinski II :-
Kernig sign :-

A. Pemeriksaan Nervus Kranialis

1. N. Olfaktorius
Kanan Kiri
Subjektif tidak dilakukan tidak dilakukan
Objektif tidak dilakukan

2. N. Opticus
Kanan Kiri
Subjektif tidak dilakukan tidak dilakukan
Lapangan pandang Tidak dilakukan
Melihat warna Tidak dilakukan
Fundus Oculi Tidak dilakukan
3. N. Occulomotorius
Kanan Kiri
Ptosis - -
Pergerakan bulbus tidak dilakukan tidak dilakukan
Strabismus - -
Nistagmus - -
Eksoftalmus - -
Bentuk pupil Isokor Isokor
Ukuran pupil 3mm 3mm
Refleks cahaya Normal Normal
Diplopia - -

4. N. Throclearis
Kanan Kiri
Pergerakan mata ke bawah tidak dilakukan tidak dilakukan
Diplopia - -

5. N. Trigeminus
Kanan Kiri
Membuka mulut tidak dilakukan tidak dilakukan
Mengunyah tidak dilakukan tidak dilakukan
Menggigit tidak dilakukan tidak dilakukan
Refleks kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas muka tidak dilakukan tidak dilakukan

6. N. Abduscens
Kanan Kiri
Pergerakan mata ke lateral tidak dilakukan tidak dilakukan
Sikap bulbus tidak dilakukan tidak dilakukan

7. N. Fascialis
Kanan Kiri
Mengerutkan dahi tidak dilakukan tidak dilakukan
 Menutup mata Normal Normal
Memperlihatkan
tidak dilakukan tidak dilakukan
gigi/tersenyum
Menggembungkan pipi tidak dilakukan
Mencucu tidak dilakukan

8. N. Vestibulochoclearis
Kanan Kiri
Jentikan jari tidak dilakukan tidak dilakukan
Swabach Tidak dilakukan
Weber Tidak dilakukan
Rinne Tidak dilakukan

9. N. Glossofaringeus
Kanan Kiri
Sensoris Tidak dilakukan Tidak dilakukan

10. N. Vagus

Arcus faring Tidak dapat dinilai

Bicara Tidak dapat dinilai
Menelan tidak dilakukan
Refleks muntah Tidak dilakukan
Nadi Reguler

11. N. Accessorius
Kanan Kiri
Mengangkat bahu tidak dilakukan tidak dilakukan
Memalingkan wajah tidak dilakukan tidak dilakukan

12. N. Hypoglossus

Pergerakan lidah tidak dilakukan

 Tremor lidah Negatif
Artikulasi tidak dilakukan

B. Badan dan Anggota Gerak

Dextra Sinistra
Sensibilitas taktil tidak dilakukan tidak dilakukan
Perasaan nyeri tidak dilakukan tidak dilakukan
Perasaan thermos tidak dilakukan tidak dilakukan
Perasaan diskriminasi
tidak dilakukan tidak dilakukan
2 titik
Perasaan gerak dan
tidak dilakukan tidak dilakukan
posisi
Kekuatan motorik
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
ekstremitas atas
Kekuatan motorik
Tidak dapat dinilai Tidak dapat dinilai
ekstremitas bawah

C. Refleks Fisiologis
Refleks Dextra Sinistra
Biceps + +
Triceps + +
Patella + +
Achilles + +

D. Refleks Patologis
Refleks Dextra Sinistra
Hoffmann + -
Tromner + -
Gordon - -
Babinski + -
Chaddock - -
Gonda + -
Klonus kaki - -
E. Pemeriksaan Vertebrae
Pemeriksaan Kanan Kiri
Laseque Tidak dilakukan
FABER Tidak dilakukan
FADIR Tidak dilakukan
Femoral stretch test Tidak dilakukan

F. Tes Koordinasi
Romberg test : Tidak dilakukan
Ataxia : Tidak dilakukan
Disdiadokokinesis : Tidak dilakukan
Past pointing test : Tidak dilakukan

G. Gerakan abnormal
Tremor : Tidak ditemukan
Myoklonik : Tidak ditemukan
Gerakan chorea : Tidak ditemukan

H. Alat Vegetatif
Miksi : Normal
Defekasi : Normal
VI. SIRIRAJ SCORE

(2,5x2)+(2x0)+(2x0)+(0,1x90)-(3x1)-12 = 1
Kesadaran : Sopor (2)
Muntah : - (0)
Nyeri Kepala : - (0)
Tekanan Diastol : 100
Ateroma : hipertensi (1)
Hasil = 1 = -1 hingga 1 = diagnosis meragukan

VII. ALGORITMA GAJAH MADA

Penurunan kesadaran :+
Nyeri kepala :-
Refleks Babinski :+

2 dari 3 gejala : Stroke Pendarahan

VIII. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

 CT-Scan kepala
 Pemeriksaan darah lengkap
 Pemeriksaan ureum kreatinin
 Profil lipid
 Gula darah
 Konsul dokter spesialis saraf

IX. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Penurunan Kesadaran, hemiparese dextra
Diagnosis Topik : lobus frontal hemisfer cerebrum sinistra
Diagnosis Etiologi : CVA Hemoragik
X. DIAGNOSIS BANDING
CVA non Hemoragik
Ensefalopati
Tumor otak
Ensefalitis

XI. RENCANA TERAPI

1. Survey primer dan kegawatan
Airway: Stabilisasi jalan napas
Breathing: Stabilisasi saturasi oksigen (Oksigen 3L/menit nasal kanul)
Circulation: Stabilisasi hemodinamik (Infus RL 20 tpm)
Disability: Penilaian GCS
Eksposure: Penilaian awal fisik umum
2. Farmakoterapi

a. Koreksi koagulopati : pemberian Prothrombine Complex Concentrate,

diduga perdarahan karena obat antikoagulan ;
-Asam Tranexamat 3x50mg IV + Vitamin K 3x10mg IV pada hari
pertama.
b. Manajemen hipertensi : Target tekanan darah untuk mempertahankan
perfusi di jaringan otak dengan mempertahankan tekanan sistol 140-
160 mmHg dengan MAP = 110, dan batas penurunan tekanan darah
sebesar 25%
-Nikardipin 10mg/jam IV kontinyu
c. Management peningkatan TIK
Manitol 20% ; 1gr/KgBb dalam 30 menit setiap 8 jam sampai tanda
peningkatan TIK membaik.
d. Neuroprotektor

Citicoline 2x500mg iv

3. Non Farmakoterapi
-Bila ada tanda-tanda peningkatan TIK konsul ke spesialis bedah saraf untuk
dilakuan Shut
 - Setelah kondisi membaik dan didapatkan defisit neurologis sarankan untuk
melakuan fisioterapis.

4. Edukasi
Penjelasan mengenai
1. Penjelasan mengenai komplikasi dan kemungkinan kondisi yang akan
didapat setelah pulih
2. Penjelasan faktor risiko stroke dan pencegahan stroke ulang
3. Diet sehat, mengurangi asupan garam dan lemak
4. Meminum obat-obatan secara rutin
5. Kontrol rutin

XII. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam