INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI TERPADU

PENERAPAN SPM DI DAERAH

KABUPATEN/KOTA

SPM BIDANG PENDIDIKAN

SPM BIDANG KESEHATAN
SPM BIDANG PEKERJAAN UMUM
SPM BIDANG PERUMAHAN RAKYAT
SPM BIDANG TRANSTIBUMLINMAS
SPM BIDANG SOSIAL

SEKRETARIAT BERSAMA STANDAR PELAYANAN MINIMAL

DITJEN BINA PEMBANGUNAN DAERAH
KEMENTERIAN DALAM NEGERI
TAHUN 2019
 Kata Pengantar

Penerapan Standar Pelayanan Minimal (SPM) merupakan target Prioritas

Nasional, karena berkaitan dengan hak warga negara yang paling minimal harus
diterima oleh setiap warga Indonesia, sehingga wajib dianggarkan dan
dilaksanakan oleh Pemerintah Daerah kepada setiap warganya.

Dalam perkembangannya, bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 6

ayat (6) Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang Standar Pelayanan
Minimal, K/L telah menetapkan masing-masing Peraturan Menteri tentang
Standar Teknis penerapan SPM didaerah.

Sehubungan dengan hal tersebut, Sekretariat Bersama Standar

Pelayanan Minimal (SPM) Ditjen Bina Pembangunan Daerah Kementerian Dalam
Negeri menyebarkan kuesioner/instrumen monitoring dan evaluasi ini dalam
rangkapembinaan umum dan teknis oleh K/L.

Untuk mendukung dan meningkatkan ketersediaan data dan informasi

untuk merumuskan berbagai kebijakan terkait dengan penerapan SPM,Isian
Kuesioner dapat disampaikan dalam bentuk hardcopy, dan softcopy melalui
Email:bangda.sekber.spm@bangda.kemendagri.go,id; dan;

bangda.sekber.spm@gmail.com

Demikian disampaikan,terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu untuk

mengisi kuesioner ini.
A. IDENTITAS RESPONDEN

Nama : ........................................................................................
Instansi : ........................................................................................
Jabatan : ........................................................................................
Provinsi : ........................................................................................
Kabupaten/Kota : .......................................................................................
Alamat e-mail : ........................................................................................
No HP : ........................................................................................
Tanggal : ........................................................................................

B. Petunjuk Pengisian
1. Jawablah pertanyaan dengan singkat dan jelas pada tempat yang telah
disediakan sesuai dengan bidang SPM masing-masing pengampu.
2. Jika ada pilihan jawaban, berikan tanda ‘V’ pada dengan jawaban yang
sesuai.
3. Isilah data pada tabel sesuai dengan bidang SPM masing-masing pengampu.

C. ISIAN DATA

1. Kelembagaan

a. Apakah sudah mendapatkan sosialisasi tentang Peraturan Pemerintah

No.2 Tahun 2018 tentang Standar Pelayanan Minimal ?

Sudah,darimana ................................................................

Belum

b. Apakah sudah mendapatkan sosialisasi tentang Peraturan Menteri Dalam

Negeri No.100 Tahun 2018 tentang Penerapan Standar Pelayanan
Minimal?

Sudah,darimana ................................................................

Belum
c. Apakah sudah mendapatkan sosialisasi tentang peraturan menteri
berikut ini ? (pilih peraturan sesuai bidang SPM yang di tangani)
No. Peraturan Menteri Sudah Belum
1. Peraturan Menteri Pendidikan Dan
Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 32
Tahun 2018
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 4 Tahun 2019
3. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Dan
Perumahan Rakyat Republik Indonesia
Nomor 29/Prt/M/2018
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomor 101 Tahun 2018
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomor 114 Tahun 2018
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomor 121 Tahun 2018
7. Peraturan Menteri Sosial Republik Indonesia
Nomor 9 Tahun 2018

Jawab :
Bila sudah, instansi mana yang
melaksanakan?.....................................................................................
.....................

d. Apakah sudah dibentuk Tim Penerapan SPM daerah Kabupaten/Kota ?

Sudah, mohon dilampirkan copy SK dimaksud

Belum

e. Apakah pemerintah Daerah sudah melaporkan Pelaksanaan SPM 2018 ?

Sudah, Jika sudah disampaikan kemana ?............................

belum, Jika belum agar dilampirkan/sampaikan laporan

dimaksud
f. Apakah pemerintah daerah (Dinas yang membidangi/menangani
SPM)sudah mendapatkan bimbingan teknis penerapan SPM Tahun 2019
?

No. Peraturan Menteri Sudah Belum

1. Peraturan Menteri Pendidikan Dan
Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 32
Tahun 2018
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 4 Tahun 2019
3. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Dan
Perumahan Rakyat Republik Indonesia
Nomor 29/Prt/M/2018
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomor 101 Tahun 2018
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomor 114 Tahun 2018
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomor 121 Tahun 2018
7. Peraturan Menteri Sosial Republik Indonesia
Nomor 9 Tahun 2018
Jawab :
Bila sudah, instansi mana yang melaksanakan ?...................

g. Apakah Pemerintah Daerah sudah menyusun peraturan kepala daerah

terkait penerapan SPM ?

Sudah, sebutkan peraturan dimaksud...................................

Belum
2. Penerapan SPM

a. Apakah OPD saudara sudah menerapkan Permenteknis

dalamPelaksanaan SPM ? (pilih Permenteknis berikut ini sesuai OPD
saudara)
No. Peraturan Menteri Sudah Belum
1. Peraturan Menteri Pendidikan Dan
Kebudayaan Republik Indonesia Nomor 32
Tahun 2018
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 4 Tahun 2019
3. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Dan
Perumahan Rakyat Republik Indonesia
Nomor 29/Prt/M/2018
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomor 101 Tahun 2018
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomor 114 Tahun 2018
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomor 121 Tahun 2018
7. Peraturan Menteri Sosial Republik Indonesia
Nomor 9 Tahun 2018

b. Apakah ada kendala/hambatan dalammenerapkan Permenteknisyang

sesuai OPD Saudara?

Tidak
Ya, kalau ya sebutkan: Permen teknisnya:……………………………
Hambatannya:….....................................................................

c. Apakah pemerintah daerah (Dinas yang membidangi/menangani SPM )

sudah melakukan pengumpulan datasesuai dengan tahapan penerapan
SPM ?

Sudah selesai, jika sudah agar melampirkan hasil

pengumpulan data
Sedang/proses, ……… % sudah berjalan ?

Belum dilakukan, sebutkan permasalahannya………………………

d. Apakah pemerintah daerah (Dinas yang membidangi/menangani SPM)
sudah melakukan kegiatan Penyusunan Rencana Pemenuhan Pelayanan
Dasar Tahun 2019 ?

sudah, jika sudah agar melampirkan data-data

dimaksud
belum,jika belum apa permasalahannya ?...........................

e. Apakah pemerintah daerah sudah melaksanakan pengintegrasian SPM

kedalam Dokumen perencanaan daerah (DOKRENDA) sebagai berikut:

No. Dokumen Perencanaan 2019 2020

Daerah
Sudah Belum Sudah Belum

1. Dokumen RPJMD

2. Dokumen RENSTRA

3. Dokumen RKPD

4. Dokumen Renja
 f. Jika sudah melakukan integrasi SPM kedalam Dokrenda sebutkan program/kegiatan SPM pada tabel berikut ini ?

Tahun 2019
Dokumen RPJMD/Renstra PDdan RKPD/Renja PD

Tabel 1.SPM Bidang Pendidikan

No. Isu SPM bidang Pendidikan Nama Program/Kegiatan Alokasi Anggaran % target Capaian

RPJMD/ RKPD/ RPJMD/ RKPD/

Renstra PD Renja PD Renstra PD Renja PD
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. penanganan anak tidak bersekolah

(ATS)
2. bantuan untuk siswa miskin yang
belum terlayani
3. peningkatan mutu pendidik dan
tenaga kependidikan
4. peningkatan mutu satuan
pendidikan
Tabel 2.SPM Bidang Kesehatan

No. Isu SPM bidang Kesehatan Nama Program/Kegiatan Alokasi Anggaran % target Capaian

RPJMD/ RKPD/ RPJMD/ RKPD/

Renstra PD Renja PD Renstra PD Renja PD
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. Penanganan pelayanan kesehatan

masyarakat
2. Bantuan untuk masyarakat miskin
yang belum terlayani
3. Peningkatan mutu pelayanan
kesehatan dan tenaga kesehatan
4. Peningkatan prasarana dan sarana
kesehatan

Tabel 3.SPM Bidang Pekerjaan Umum

No. Isu SPM bidang Pekerjaan Umum Nama Program/Kegiatan Alokasi Anggaran % target Capaian

RPJMD/ RKPD/ RPJMD/ RKPD/

Renstra PD Renja PD Renstra PD Renja PD
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. Penanganan Rumah tangga rawan

air
2. Bantuan masyarakat miskin yang
belum terlayani air minum
3. Peningkatan perpipaan untuk
SPAM jaringan Perpipaan
4. SPAM komunal non perpipaan
 5. Penyediaan Pelayanan Pengolahan
air Limbah Domestik

Tabel 4.SPM Bidang Perumahan Rakyat

No. Isu SPM bidang Nama Program/Kegiatan Alokasi Anggaran % target Capaian
Perumahan Rakyat
RPJMD/ RKPD/ RPJMD/ RKPD/
Renstra PD Renja PD Renstra PD Renja PD
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. Penanganan untuk rumah korban

bencana
2. Peningkatan mutu pelayanan
penyediaan rumah layak huni
3. Bantuan untuk rumah korban
bencana yang belum terlayani
4.

Tabel 5.SPM Bidang Trantibumlinmas

No. Isu SPM bidang Trantibumlinmas Nama Program/Kegiatan Alokasi Anggaran % target Capaian

RPJMD/ RKPD/ RPJMD/ RKPD/

Renstra PD Renja PD Renstra PD Renja PD
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. Peningkatan kualitas
penyelenggaraan ketentraman dan
keteriban umum/masyarakat dan
 penegakan perda/perkada sesuai
SOP
2. Penanganan terhadap warga yang
terkena dampak penegakan perda
dan perkada
3. Peningkatan pembinaan dan
kapasitas anggota Satpol PP, PPNS
dan Anggota Satlinmas
4. Peningkatan kualitas dan kuantitas
sarana dan prasarana Satpol PP
dan Satlinmas
5. Penyediaan dokumen
perencanaan penanggulangan
bencana
6. Penyelenggaraan pelayanan
komunikasi, informasi dan edukasi
rawan bencana
7. Penyelenggaraan pelatihan dan
simulasi kebencanaan
8. Penyediaan Sarana dan Prasarana
Penanggulangan Bencana
9. Penyelenggaraan pelayanan
penyelamatan dan evakuasi
korban bencana
10. Peningkatan kualitas pencegahan
terjadinya kebakaran
11. Penanganan penyelamatan korban
kebakaran
12. Penanganan evakuasi korban
kebakaran
Tabel 6.SPM Bidang Sosial

No. Isu SPM bidang Sosial Nama Program/Kegiatan Alokasi Anggaran % target Capaian

RPJMD/ RKPD/ RPJMD/ RKPD/

Renstra PD Renja PD Renstra PD Renja PD
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. Jumlah penyandang disabilitas

terlantar,anak terlantar, lanjut usia
terlantar dan tuna sosial yang
terpenuhi kebutuhan dasar di luar
panti
2. Penyediaan dan peningkatan
sarana dan prasarana dalam
pemenuhan kebutuhan dasar
3. Jumlah korban bencana kab/kota
yang dilayani
dst
Tahun 2020
Dokumen RPJMD/Renstra PDdan RKPD/Renja PD

Tabel 7.SPM Bidang Pendidikan

No. Isu SPM bidang Pendidikan Nama Program/Kegiatan Alokasi Anggaran % target Capaian

RPJMD/ RKPD/ RPJMD/ RKPD/

Renstra PD Renja PD Renstra PD Renja PD
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. penanganan anak tidak bersekolah

(ATS)
2. bantuan untuk siswa miskin yang
belum terlayani
3. peningkatan mutu pendidik dan
tenaga kependidikan
4. peningkatan mutu satuan
pendidikan

Tabel 8.SPM Bidang Kesehatan

No. Isu SPM bidang Pendidikan Nama Program/Kegiatan Alokasi Anggaran % target Capaian

RPJMD/ RKPD/ RPJMD/ RKPD/

Renstra PD Renja PD Renstra PD Renja PD
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. Penanganan pelayanan kesehatan

masyarakat
2. Bantuan untuk masyarakat miskin
yang belum terlayani
 3. Peningkatan mutu pelayanan
kesehatan dan tenaga kesehatan
4. Peningkatan prasarana dan sarana
kesehatan

Tabel 9.SPM Bidang Pekerjaan Umum

No. Isu SPM bidang Pekerjaan Umum Nama Program/Kegiatan Alokasi Anggaran % target Capaian

RPJMD/ RKPD/ RPJMD/ RKPD/

Renstra PD Renja PD Renstra PD Renja PD
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. Penanganan Rumah tangga rawan

air
2. Bantuan masyarakat miskin yg
belum terlayani air minum
3. Peningkatan perpipaan untuk
SPAM jaringan Perpipaan
4. SPAM komunal non perpipaan
5. Penyediaan Pelayanan Pengolahan
air Limbah Domestik
Tabel 10.SPM Bidang Perumahan Rakyat

No. Isu SPM bidang Nama Program/Kegiatan Alokasi Anggaran % target Capaian
Perumahan Rakyat
RPJMD/ RKPD/ RPJMD/ RKPD/
Renstra PD Renja PD Renstra PD Renja PD
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. Penanganan untuk rumah korban

bencana
2. Peningkatan mutu pelayanan
penyediaan rumah layak huni
3. Bantuan untuk rumah korban
bencana yang belum terlayani
4. Penanganan untuk rumah korban
bencana

Tabel 11.SPM Bidang Trantibumlinmas

No. Isu SPM bidang Trantibumlinmas Nama Program/Kegiatan Alokasi Anggaran % target Capaian

RPJMD/ RKPD/ RPJMD/ RKPD/

Renstra PD Renja PD Renstra PD Renja PD
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. Peningkatan kualitas
penyelenggaraan ketentraman dan
keteriban umum/masyarakat dan
penegakan perda/perkada sesuai
SOP
2. Penanganan terhadap warga yang
terkena dampak penegakan perda
dan perkada
3. Peningkatan pembinaan dan
kapasitas anggota Satpol PP, PPNS
dan Anggota Satlinmas
4. Peningkatan kualitas dan kuantitas
sarana dan prasarana Satpol PP
dan Satlinmas
5. Penyediaan dokumen
perencanaan penanggulangan
bencana
6. Penyelenggaraan pelayanan
komunikasi, informasi dan edukasi
rawan bencana
7. Penyelenggaraan pelatihan dan
simulasi kebencanaan
8. Penyediaan Sarana dan Prasarana
Penanggulangan Bencana
9. Penyelenggaraan pelayanan
penyelamatan dan evakuasi
korban bencana
10. Peningkatan kualitas pencegahan
terjadinya kebakaran
11. Penanganan penyelamatan korban
kebakaran
12. Penanganan evakuasi korban
kebakaran
Tabel 12.SPM Bidang Sosial

No. Isu SPM bidang Sosial Nama Program/Kegiatan Alokasi Anggaran % target Capaian

RPJMD/ RKPD/ RPJMD/ RKPD/

Renstra PD Renja PD Renstra PD Renja PD
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1. Jumlah penyandang disabilitas

terlantar,anak terlantar, lanjut usia
terlantar dan tuna sosial yang
terpenuhi kebutuhan dasar di luar
panti
2. Penyediaan dan peningkatan
sarana dan prasarana dalam
pemenuhan kebutuhan dasar
3. Jumlah korban bencana kab/kota
yang dilayani
dst
A. TABEL TARGET DAN INDIKATOR PENERIMA LAYANAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL

BIDANG : SPM PENDIDIKAN

TAHUN 2019 TAHUN 2020
Keterangan
JENIS PELAYANAN INDIKATOR CAPAIAN Jumlah Jumlah Capaian Jumlah penduduk Target Jumlah (permasalahan)
DASAR penduduk usia penduduk yang =(4):(3)X100% usia sekolah penduduk yang
sekolah mendapatkan mendapatkan
pelayanan pelayanan
pendidikan pendidikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. Pendidikan Dasar Jumlah WargaNegara Usia7- 15
Tahun yang berpartisipasi dalam
pendidikan dasar (SD/Mi,
SMP/MTs)
2. Pendidikan Jumlah WargaNegara Usia7– 18
Kesetaraan Tahun yang belum menyelesaiakan
pendidikan dasar dan atau
menengah yang perpartisipasi
dalam pendidikan kesetaraan.
3. Pendidikan Anak Jumlah WargaNegara Usia5- 6
Usia Dini Tahun yang berpartisipasi dalam
pendidikan PAUD

BIDANG : SPM KESEHATAN

 TAHUN 2019 TAHUN 2020
Keterangan
Jumlah orang yang Jumlah orang Capaian Jumlah yang
JENIS PELAYANAN INDIKATOR CAPAIAN berhakmendapatlayanan yang terlayani =(4):(3)X100% berhak Target Jumlah (permasalahan)
DASAR mendapat orang yang
layanan terlayani
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. Pelayanan jumlah ibu hamil yang
Kesehatan Ibu mendapatkan pelayanan
Hamil kesehatan Standar ?

2. Ibu Bersalin jumlah ibu hamil yang

mendapatkan fasilitas pelayanan
kesehatan (fasyankes) ?
3. Bayi Baru Lahir jumlah bayi baru lahir umur 0 -
28 hari yang mendapatkan
pelayanan kesehatan standar ?
4. Pelayanan Jumlah Balita yang berumur 0 –
Kesehatan Balita 59 bulan yang mendapatkan
pelayanan kesehatan
5. Pelayanan Jumlah anak usia pendidikan
Kesehatan Pada dasar yang mendapatkan
Usia Pendidikan pelayanan kesehatan standar
Dasar
6. Pelayanan Jumlah orang berusia 15-59
Kesehatan Pada tahun yang mendapatkan
Anak Usia Produktif pelayana kesehatan standar ?

7. Pelayanan Jumlah orang berusia lebih

 Kesehatan Pada dari 60 tahun yang
Usia Lanjut mendapatkan pelayanan
kesehatan standar ?
8. Pelayanan Jumlah orang yang berusia 15
Kesehatan tahun keatas yang menderita
Penderita Hipertensi Hipertensi yang mendapatkan
pelayanan kesehatan standar ?
9. Pelayanan Jumlah orang yang berusia 15
Kesehatan tahun keatas yang menderita
Penderita Diabet Diabet Melitus yang
Melitus mendapatkan pelayanan
kesehatan standar ?
10. Pelayanan Jumlah orang orang dengan
Kesehatan Orang gangguan Jiwa (ODG) berat
Dengan Gangguan yang mendapatkan pelayanan
Jiwa (ODG) Berat kesehatan standar ?

11. Pelayanan Jumlah orang orang terduga

Kesehatan Orang Tuberkulosis (TBC)yang
Terduga mendapatkan pelayanan
Tuberkulosis kesehatan standar ?

12. Pelayanan Jumlah orang orang terduga

Kesehatan Orang beresiko Terinfeksi virus HIV
Dengan Resiko yang mendapatkan pelayanan
Terinfeksi Virus kesehatan standar ?
(HIV)
BIDANG : SPM PEKERJAAN UMUM

TAHUN 2019 TAHUN 2020

JENIS PELAYANAN
Jumlah warga Jumlah warga Capaian Jumlah warga Target warga Keterangan
DASAR INDIKATOR CAPAIAN
negara yang negara yang = negara yang negara yang akan (permasalahan)
berhak Terlayani (4):(3)x100% berhak di layani
mendapatkan mendapatkan
Layanan Layanan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. Penyediaan Jumlah Warga Negara yang
Kebutuhan pokok memperoleh kebutuhan pokok
air minum sehari-hari air minum sehari-hari

2. Penyediaan Pelayanan Jumlah Warga Negara yang

Pengolahan air berhak memperolehlayanan
Limbah Domestik pengolahan airlimbah
domestik
BIDANG : SPM PERUMAHAN RAKYAT

TAHUN 2019 TAHUN 2020 Keterangan

Jumlah warga Jumlah warga (permasalahan)
JENIS PELAYANAN INDIKATOR CAPAIAN
DASAR negara yang Jumlah warga negara yg Target warga
Capaian =
berhak negara yang berhak negara yang
(4) : (3)X100%
mendapatkan terlayani mendapatkan akan di layani
Layanan Layanan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1. Penyediaan dan Jumlah Warga Negara korban

rehabilitasi rumah bencana yang memperoleh
yang layak huni bagi rumah layak huni
korban bencana
kabupaten/kota;
2. Fasilitasi penyediaan Jumlah Warga Negara yang
rumah yang layak terkena relokasi akibat
huni bagi masyarakat program Pemerintah Daerah
yang terkena kabupaten/kota yang
relokasi program memperoleh fasilitasi
Pemerintah Daerah penyediaan rumah yang layak
kabupaten/ kota huni.
 BIDANG : SPM TRANTIBUMLINMAS

TAHUN 2019 TAHUN 2020 Keterangan

Jumlah orang (permasalahan)
JENIS PELAYANAN INDIKATOR CAPAIAN
DASAR yang berhak Jumlah orang Jumlah orang yang Target Jumlah
Capaian
mendapat yang terlayani berhak mendapat orang yang
=(4):(3)X100%
layanan layanan terlayani

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1. Pelayanan Jumlah Warga Negara yang
ketentraman dan memperoleh layanan akibat dari
ketertiban Umum penegakan hukum Perda dan
perkada
2. Pelayanan informasi Jumlah Warga Negara yang
rawan bencana memperoleh layanan informasi
rawan bencana
3. Pelayanan Jumlah Warga Negara yang
pencegahan dan memperoleh layanan pencegahan
kesiapsiagaan dan kesiapsiagaan terhadap
terhadap bencana bencana
4. Pelayanan Jumlah Warga Negara yang
penyelamatan dan memperoleh layanan
evakuasi korban penyelamatan dan evakuasi
bencana korban bencana
5. Pelayanan Jumlah Warga Negara yang
Penyelamatan dan memperoleh layanan
evakuasi korban penyelamatan dan Evakuasi
kebakaran korban kebakaran
BIDANG : SPM SOSIAL

TAHUN 2019 TAHUN 2020 Keterangan

JENIS PELAYANAN INDIKATOR CAPAIAN
DASAR (permasalahan)
Jumlah warga Jumlah Warga Capaian Jumlah warga Target warga
negara yang negara yang =(4):(3)X100% negara yang negara yang
berhak terlayani berhak akan di layani
mendapatkan mendapatkan
layanan layanan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. Rehabilitasi sosial dasar Jumlah Warga Negara
penyandang disabilitas penyandang disabilitas yang
telantardiluar panti memperoleh rehabilitasi
sosial diluar panti

2. Rehabilitasi sosial Jumlahanakterlantaryang

dasar anak telantar di memperoleh rehabilitasi
luar panti sosial diluar panti
3. Rehabilitasi sosial dasar Jumlah Warga Negara
lanjut usia terlantar lanjut usia terlantar yang
diluar panti memperoleh rehabilitasi
sosial diluar panti
4. Rehabilitasi sosial dasar Jumlah Warga Negara/
tuna sosial khususnya gelandangan dan pengemis
gelandangan dan yang memperoleh rehabilitasi
pengemis di luar panti sosialdasartuna sosial diluar
panti
5. Perlindungan dan Jumlah Warga Negara
jaminan sosial pada korban bencana kab/kota
saat tanggap & paska yang memperoleh
bencana bagi korban perlindungan dan jaminan
bencana kab/kota sosial
B. PERMASALAHAN DAN SOLUSI PENERAPAN SPM 2019

Permasalahan Solusi Recana Tindak lanjut

A. Perencanaan
1.
2.
3.
Dst.
B. Koordinasi
1.
2.
3.
Dst.
C. Pendanaan
1.
2.
3.
Dst
D. Lain-Lain
1.
2.
3.
Dst

Catatan :
Isian Kuesioner dapat disampaikan melalui alamat Email sebagai berikut :
bangda.sekber.spm@bangda.kemendagri.go.id dan bangda.sekber.spm@gmail.com

………/……../………/ 2019

Stempel Basah
Dinas
Tanda Tangan Pengampu
SPM

(Nama Responden )
NIP…………………..