POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALTIM

UNIT KEGIATAN MAHASISWA

KORPS SUKARELA (KSR)
Sekretariat : Jl. WolterMonginsidi No 38. Samarinda, KaltimTelp : (0541)768523
Kampus BPP : JL. MT Haryono No. 30, Balikpapan, Kaltim Telp : (0542)424704
Blog :www.bempoltekkeskaltim.blogspot.com | bempoltekkeskaltim@ymail.com
Poltekkes Kemenkes Kaltim @bempoltekkesktm

Balikpapan, 5 September 2019

Nomor : DL.09/IX.13.JUMBARA/1150/IX/2019
Lampiran : Dua Lampiran
Perihal : Pemberitahuan Izin Orang Tua

Yth.
Bapak/Ibu Wali Mahasiswa
Di tempat

Assalamu’alaikum Warrahmatullahi Wabarakaatuh.

Sehubungan dengan diadakannya kegiatan JUMBARA (Jumpa Bakti Gembira) yang
akan dilaksanakan pada :
hari/tanggal : Jumat s/d Selasa, 6-10 September 2019
pukul : 17.00 – Selesai
tempat : Waduk manggar KM. 12 Dayung Venue Balikpapan

maka, kami selaku panitia mengharapkan Bapak/Ibu Wali Mahasiswa untuk bisa
memberikan izin kepada anaknya untuk menginap di Waduk manggar KM. 12 Dayung
Venue Balikpapan untuk pelaksanaan kegiatan JUMBARA sebagai panitia pelaksana.
Demikian surat undangan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan
terima kasih.
Wassalamualaikum Warrahmatullahi Wabarakaatuh.

Sekretaris BEM, Ketua Pelaksana,

Anggellina Putri Puspitosari Rica Nur Safitri

NIM. P072204117004 NIM. P07220118102
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALTIM
UNIT KEGIATAN MAHASISWA
KORPS SUKARELA (KSR)
Sekretariat : Jl. WolterMonginsidi No 38. Samarinda, KaltimTelp : (0541)768523
Kampus BPP : JL. MT Haryono No. 30, Balikpapan, Kaltim Telp : (0542)424704
Blog :www.bempoltekkeskaltim.blogspot.com | bempoltekkeskaltim@ymail.com
Poltekkes Kemenkes Kaltim @bempoltekkesktm

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

No. HP :

Adalah orang tua dari :

Nama :

Tingkat :

Prodi/Kelas :

Dengan ini mengizinkan atau tidak mengizinkan anak saya untuk menginap di Waduk
manggar KM. 12 Dayung Venue Balikpapan untuk pelaksanaan kegiatan JUMBARA
sebagai panitia pelaksana.
Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Balikpapan,
Hormat saya,

(………………………………)