POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALTIM

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

Sekretariat : Jl. Wolter Monginsidi No 38. Samarinda, Kaltim. Telp : (0541)768523
Kampus BPP : Jl. MT Haryono No 30. Balikpapan, Kaltim. Telp : (0542)424704
Blog : www.bempoltekkeskaltim.blogspot.com| bempoltekkesktm.kominfo@gmail.com
Poltekkes Kemenkes Kaltim @bempoltekkesktm bempoltekkesktm

SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan AD/ART Persatuan Organisasi Mahasiswa Poltekkes Kaltim pada BAB II
Keanggotan Pasal 4 Ayat 2 Anggota aktif, yang menyatakan. Telah mengikuti PKKMB, LPKM,
LDKM, Orientasi keagamaan dan Orientasi jurusan yang telah selesai maupun yang sedang
berjalan di lingkungan Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Kalimantan Timur. Apabila
tidak mengikuti salah satu kegiatan tersebut maka wajib mengikuti di tahun berikutnya dengan
menandatangani surat pernyataan. Maka saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

NIM :

Prodi :

Tingkat/Kelas :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Belum mengikuti kegiatan orientasi kampus

No. Orientasi Belum/sudah
1. PKKMB/LPKM
2. LDKM
3. Orientasi Keagamaan
4 Orientasi Jurusan
2. Melampirkan sertifikat kegiatan orientasi
3. Bersedia mengikuti kegiatan orientasi yang belum saya ikuti pada Tahun selanjutnya
4. Sesuai dengan ad/art pom poltekkes kaltim, Selama saya belum mengikuti kegiata ospek
tersebut maka sertifikat kepanitiaan ditahan hingga saya mengikuti ospek
5. Apabila saya tidak melaksanakan ospek tersebut maka sertifikat kepanitiaan
tidak akan diberikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sesungguh-
sungguhnya.

Samarinda, Desember 2022

Yang Membuat Pernyataan,

( Nama Lengkap )

NIM:
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALTIM
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
Sekretariat : Jl. Wolter Monginsidi No 38. Samarinda, Kaltim. Telp : (0541)768523
Kampus BPP : Jl. MT Haryono No 30. Balikpapan, Kaltim. Telp : (0542)424704
Blog : www.bempoltekkeskaltim.blogspot.com| bempoltekkesktm.kominfo@gmail.com
Poltekkes Kemenkes Kaltim @bempoltekkesktm bempoltekkesktm