K TT

SC
ejuaraan
apak Suci
TIEM
ilacap
1 KTSC
KTSC
PROPOSAL
PRO POSAL
Memperebutkan Trophy :

Bupati Cilacap

Dinas Pendidikan & PENDAFTARAN :

Kebudayaan
1 FEBRUARI - 31 MARET 2019
Koni/Ketua Pimda TS
PELAKSANAAN :
Ketua STIEM 27 - 28 APRIL 2019
SD-SMP-SMA

“DULONGMAS”
(Kedu, Pekalongan,
Banyumas)

Lokasi :
“INDOOR TENNIS”
Jl. Dr. Soetomo No. 22 Cilacap
(Sebelah Politeknik Negeri Cilacap)
Nomor : A-96/PDTS-085/I/2019
Lamp. : -
Hal : Rekomendasi

Kepada Yth
Panitia Kejuaraan Tapak Suci
STIE Muhammadiyah Cilacap
Di Tempat

Assalamu ‘alaikum, Wr. Wb.

Menanggapi surat saudara Nomor : 005/PANPEL/KTS -D/I/2019 Tertanggal 5 Januari 2019 perihal
seperti pada pokok surat, maka dengan ini Pimpinan Daerah 085 Perguruan Seni Beladiri Indonesia
Tapak Suci Putera Muhammadiyah Kabupaten Cilacap memberikan Rekomendasi kepada Panitia
Kejuaraan Tapak Suci STIE Muhammadiyah Cilacap untuk menyelenggarakan Kejuaraan tersebut.

Adapun pelaksnaanya pada :

Hari : Sabtu - Minggu
Tanggal : 27 s/d. 28 April 2019
Waktu : 07.30 WIB -- Selesai
Tempat : Gedung Tennis Indoor Jln dr Sutomo no. 22 Cilacap
Demikian rekomendasi ini kami sampaikan agar dapat dipergunakan dengan sebaik-baiknya.
Nasrun Minallahi Wafatkhum qorib.
Wassalamu’alaikum, Wr.Wb.

Cilacap, 15 Januari 2019

Pimpinan daerah 085

Perguruan Seni Beladiri Indonesia
“ Tapak Suci Putra Mauhammadiyah “
Kabupaten Cilacap

Ketua Sekretaris

H.M. Tisam Mujahid, P.Ka M.Saefullah, P.Mdy

NBTS.005.717 NBM.591.150 NBTS.006.455 NBM.649.120
 PANITIA KEJUARAAN TAPAK SUCI STIEM CILACAP (KTSC)
UKM TAPAK SUCI STIEM CILACAP
PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
"TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH”
Sekretariat : Jl.Urip Sumoharjo No. 21A Mertasinga, Cilacap Telp (0282) 546600

Nomor : 001/PANPEL/KTS-D/I/2019
Lampiran :
Perihal : Undangan
Kepada Yth : Bapak/Ibu Kepala Sekolah
SD/MI, SMP/MTs, SMA/SMK/MA
se eks Karesidenan Kedu, Pekalongan dan Banyumas
Di Tempat

Assalamu'alaikum warohmatullohi wabarokatuh

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT atas limpahan rahmat yang diberikan-Nya sehingga kita
masih bisa menikmati kehidupan ini, Sholawat serta salam semoga tercurahkan kepada junjungan kita, suri
tauladan kita Nabi Muhammad SAW.
Sehubungan akan diadakannya Kejuaraan Tapak Suci STIEM Cilacap Dulongmas Open 1 antar pelajar
tingkat SD, SMP,SMA/SMK Sederajat tahun 2019. Kami bermaksud mengundang siswa/siswi Bapak/Ibu untuk
dapat berpartisipasi dalam kegiatan tersebut.,

Adapun pelaksanaannya diselenggarakan pada :

Hari : Sabtu s/d Ahad
Tanggal : 27 s/d 28 April 2019
Waktu : Pukul 07.30 WIB s/d Selesai
Tempat : Indoor Tennis Jl.dr Soetomo No.22 Cilacap

Demikian Proposal ini kami sampaikan, atas perhatian dan partisipasinya kami ucapkan terimakasih.
Wassalamu'alaikum warohmatullahi wabarokatuh

Panitia Kejuaraan Tapak Suci STIEM Cilacap (KTSC)

Perguruan Seni Bela Diri Indonesia
"Tapak Suci Putera Muhammadiyah”

Cilacap, 5 Januari 2019

Ketua Pelaksana Sekretaris

Imam Agus Miranto Mohamad Hayman Alaliz

NIM :171002 NIK : 85093067
Mengetahui,
Ketua STIEM Cilacap

Tri Nurindahyanti Yulian SE, M.Si, Ak.

NIP : 197505232005012001
 KTSC
KTSC
A. PENDAHULUAN
Bela diri pencak silat adalah bagian dari tradisi bangsa indonesia yang sudah
berurat akar dikalangan masyarakat Indonesia. Di masing-masing daerah diseluruh
Indonesia mempunyai jenis karakter dan budaya bela diri yang berbeda-beda
tetapi mempunyai tujuan yang sama yaitu membentuk watak yang tangguh,
mandiri dan berkepribadian.
Tapak Suci Muhammadiyah adalah salah satu organisasi ortonom
dilingkungan Muhammadiyah yang beraqidah Islam berdasarkan Al-Qur'an dan
sunnah yang menunjukan identifitas yang kuat dan berkembang dalam kurun
waktu yang panjang dalam sejarah yang dilaluinya.
Bela diri pencak silat Tapak suci merupakan salah satu varian pencak silat
yang ada di Indonesia dijadikan Ekstra Kulikuler disekolah-sekolahan tertentu.
Pada masa sekarang ini juga berkembang ke dunia internasional, ditandai dengan
dipertandingkannya pencak silat di event SEA GAMES, ASIAN GAMES, POM
ASEAN, dan kejuaraan dunia.
Dalam rangka silaturahmi serta mewujudkan prinsip-prinsip yang terkandung
pada pencak silat , UKM STIEM Cilacap bermaksud mengadakan Kejuaraan Tapak
Suci tingkat DULONGMAS sebagai salah satu kegiatan positif yang mampu
menumbuhkembangkan jiwa nasionalis dan jiwa budayawan.

B. TUJUAN KEGIATAN
Tujuan dari kegiatan ini yaitu :
1. Meraih prestasi dengan sportifitas.
2. Menumbuhkan semangat jiwa seorang pesilat
3. Mencari para bibit yang unggul, berkarakter dan islamiyah
4. Sebagai ajang uji mental para pesilat
5. Memotivasi Anggota Tapak Suci agar lebih maju dan giat berlatih
6. Membina Akhlak Terpuji Para Altet / Pesilat

“Dengan Iman dan Akhlak

Saya Menjadi Kuat,Tanpa Iman
KTSC Dulongmas Open 1
dan Akhlaq Saya Menjadi Lemah”
 KTS C
KTSC
C. HASIL YANG DIHARAPKAN
1. Memperbaiki tradisi Tapak Suci Putera Muhammadiyah
2. Terjaganya hubungan antar anggota TapakSuci
3. Tumbuhnya pesilat – pesilat baru yang tangguh
4. Meningkatkan kualitas para atlet

D. NAMA DAN TEMA

a. Nama Kegiatan:
“Kejuaraan Tapak Suci STIEM Cilacap (KTSC) Dulongmas Open 1”
b.Tema Kegiatan :
“Menguatkan Jati Diri Tapak Suci Dengan Prestasi Dan Akhlak Terpuji”

E. WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN

Hari Pelaksanaan : Sabtu – Ahad

Waktu Pelaksanaan : 27 – 28 April 2019
Tempat Pelaksanaan : Indoor Tennis Jl.dr Soetomo No.22 Cilacap

F. DESKRIPSI KEGIATAN

“Kejuaraan Tapak Suci STIEM Cilacap (KTSC) DULONGMAS Open 1 Antar

Pelajar Tingkat SD/MI, SMP/MTs, SMA/SMK/MA .
Memperebutkan : Uang Pembinaan “Jutaan Rupiah”, Trophy Bupati, Trophy
Dinas Pendidikan & Kebudayaan, Trophy Koni / Ketua Pimda TS dan Trophy Ketua
STIEM Cilacap.
1. Peserta berasal dari perguruan Tapak Suci yang ada di sekolah SD/MI,
SMP/MTs, SMA/SMK/MA di wilayah DULONGMAS
2. Peserta bukan atlet yang terdaftar dalam tim PPLPD / atlet daerah / atlet
Nasional
3. FC Akte kelahiran 1 Lembar
4. Surat keterangan sehat Dokter/ Puskesmas / RS Pemerintah
5. Pas Foto 3 x 4 2 Lembar
6. Mengisi formulir pendaftaran
7. Membayar biaya pendaftaran Rp. 150.000 / Atlet

“Dengan Iman dan Akhlak

Saya Menjadi Kuat,Tanpa Iman
KTSC Dulongmas Open 1
dan Akhlaq Saya Menjadi Lemah”
 KTSC
KTSC
G. SASARAN KEGIATAN
Sasaran kegiatan ini adalah seluruh pesilat SD/MI, SMP/Mts, SMA/SMK/MA
dengan kuota peserta adalah :
- 300 Atlet untuk Kategori Tanding dan Seni Tunggal SD/MI
- 400 Atlet untuk kategori Tanding dan Seni Tunggal SMP/MTs
- 300 Atlet untuk Kategori Tanding dan seni Tunggal SMA/SMK/MA

H. KETENTUAN JUARA UMUM

Piala juara umum I ditentukan oleh perolehan medali emas yang terbanyak.
Apabila terdapat kesamaan perolehan jumlah diantara kontingen sekolah, maka
juara umum akan ditetapkan berdasarkan jumlah pengiriman peserta yang paling
sedikit diantara kontingen tersebut.

I. PENDAFTARAN
1. Biaya pendaftaran kategori tanding dan seni tunggal per atlet Rp.150.000,-
2. Setiap kontingen menyerahkan formulir pendaftaran yang sudah disiapkan
panitia
3. Setiap peserta menyerahkan :
- Formulir biodata pesilat yang sudah disiapkan panitia
- Pas Foto berwarna 3x4 sebanyak 2 Lembar
- Surat Keterangan Kesehatan Dokter
- FC Akte kelahiran / surat lahir

J. PROSEDUR PENDAFTARAN
1. Pendaftaran Online dibuka pada tanggal 1 Februari 2019 sampai 31 Maret 2019
melalui Web : www.stiemuhcilacap.ac.id

2. Pendaftaran Offline dibuka pada tanggal 1 Februari 2019 sampai 31 Maret 2019 di
STIE Muhammadiyah Cilacap
3. Untuk pendaftaran online id card diserahkan pada saat daftar ulang. Pendaftaran
Online sah apabila biaya pendaftaran sudah ditransfer dalam 2 x 24 jam ke :
BANK SYARIAH MANDIRI
Atas nama YETI OR VIVIEN : 7125717327
( bukti Transfer dikirim melalui contact person )

“Dengan Iman dan Akhlak

Saya Menjadi Kuat,Tanpa Iman
KTSC Dulongmas Open 1
dan Akhlaq Saya Menjadi Lemah”
 K TS C
KTSC
4. Kelengkapan Persyaratan Online paling lambat satu minggu sebelum technical
meeting
5. Untuk Pendaftaran Offline panitia tidak akan menerima pembayaran tanpa
disertai persyaratan yang lengkap
6. Apabila sebelum tanggal yang ditetapkan kuota peserta telah terpenuhi, maka
pendaftaran akan ditutup secara otomatis
7. Kontingen diharuskan membayar seluruh biaya pendaftaran para atlet yang
mengikuti pertandingan, sebelum pendaftaran ditutup yaitu tanggal 31 Maret
2019
8. Membayar biaya pendaftaran kategori tanding dan tunggal sebesar Rp.
150.000,-
9. Uang pendaftaran yang sudah masuk tidak dapat ditarik kembali
10. Bagi kontingen yang menitipkan kuota peserta diharuskan melakukan
pembayaran 100% dari jumlah kuota peserta yang dititipkan
11. Bagi kontingen yang pesertanya undur diri dikarenakan berhalangan / sakit
dapat mengganti pesertanya dengan kelas yang sama dan diinfokan pada
saat H-1 pertandingan
12. Untuk pemesanan konsumsi bisa menghubungi panitia :
- Hening : 085747800177
13. Contact person
wa : - ULI (085726194503) SD/MI
- AYU (085726317317) SMP/MTs
-SAFRIDA (08973734188) SMA/SMK/MA

14. STIE Muhammadiyah Cilacap menyediakan penginapan Gratis untuk para

pesilat
Hal-hal yang terkait masalah peraturan petandingan yang belum tercantum
dapat disepakati pada saat technical meeting.
· Peraturan pertandingan
Peraturan pertandingan menggunakan peraturan pertandingan
Munas IPSI tahun 2012
· Perlengkapan pertandingan
a. Seragam atau pakaian pertandingan adalah Seragam Tapak Suci
Lengkap.
b. Official yang medampingi peserta, memakai Seragam Tapak Suci
Lengkap.

“Dengan Iman dan Akhlak

Saya Menjadi Kuat,Tanpa Iman
KTSC Dulongmas Open 1
dan Akhlaq Saya Menjadi Lemah”
 KTSC
KTSC
c. Pesilat mengenakan Body protector dan Genital. Body protector dan
Genital harus disediakan oleh masing-masing peserta.
Diperbolehkan menggunakan pelindung tulang kering dan lengan
bawah dengan sifat protector lunak untuk junior tambahan hand
protector, serta mengenakan sabuk sudut yang disediakan oleh
kontingen masing-masing.
d. Masing – masing kontingen membawa bendera kontingen masing-
masing untuk upacara pembukaan.

Pelaksanaan pertandingan
1. Peserta harus sudah siap dan dilaporkan oleh team manager
kontingen kepada ketua pertandingan 30 menit sebelum
pertandingan dimulai.
2. Pesilat / atlet yang sudah dipanggil 3 kali berturut turut tidak muncul
dilapangan dianggap mengunduran diri dan dianggap gugur.
3. Untuk kategori tanding SD pertandingan dilangsungkan dalam 2
babak. Satu babak terdiri atas 1 menit kotor. Ketika wasit
menghentikan pertandingan sudah termasuk dalam waktu
bertanding. Perhitungan terhadap pesilat yang jatuh karena
serangan yang sah, termasuk waktu bertanding.
4. Pesilat harus memberi tanda penghormatan jika terkena teguran
atau peringatan dari wasit.
5. Panitia tidak melakukan pemeriksaan pesilat. Surat keterangan
sehat dari dokter dilampirkan sebagai persyaratan merupakan bukti
yang sah bahwa pesilat yang berangkutan dalam kondisi sehat untuk
mengikuti pertandingan. Panitia tidak bertanggungjawab terhadap
segala akibat apabila di dalam pertandingan ditemukan gangguan
kesehatan yang telah ada sebelum pertandingan ( penyakit jantung,
tekanan darah dan lain sebagainya).
6. Jika dalam pertandingan atlet mengalami cedera, panitia hanya
memberikan pertolongan pertama.

“Dengan Iman dan Akhlak

Saya Menjadi Kuat,Tanpa Iman
KTSC Dulongmas Open 1
dan Akhlaq Saya Menjadi Lemah”
 KTSC
KTSC
K. KETENTUAN PERTANDINGAN

1. Tata tertib yang berlaku dan harus dipatuhi bagi semua pesilat dan official /
supporter / penonton selama berlangsungnya pertandingan adalah sebagai
berikut :
· Dilarang membawa segala macam bentuk senjata ke dalam tempat area
pertandingan
· Dilarang melakukan tindakan yang dapat mengganggu jalannya
pertandingan
· Dilarang bertindak kasar baik dengan kata-kata maupun dengan
perbuatan terhadap juri, wasit, dan panitia pertandingan.
2. Pelanggaran terhadap larangan-larangan tersebut diatas akan dikenai sanksi
berupa :
· Untuk Pesilat
- Peringatan keras
- Dinyatakan kalah
- Diskors
- Didiskualifikasi
· Untuk official
- Peringatan keras
- Tidak diakui sebagai official dan ditunjuk gantinya oleh team
manager yang bersangkutan
· Untuk supporter – penonton
- Peringatan keras dan dikeluarkan dari tempat pertandingan
- Pesilat yang didukungnya dinyatakan kalah
- Dilaporkan kepada pihak yang berwajib
· Pendamping pesilat
- Memberikan isyarat / aba-aba dengan suara kepada pesilatnya yang
sedang bertanding di gelanggang
- Duduk atau berdiri dengan sikap yang tidak sopan
- Memasuki gelanggang kecuali atas permintaan wasit

“Dengan Iman dan Akhlak

Saya Menjadi Kuat,Tanpa Iman
KTSC Dulongmas Open 1
dan Akhlaq Saya Menjadi Lemah”
 KTSC
KTSC
1. TINGKAT SD/MI
A. KATEGORI TANDING
- Peserta akan diklasifikasikan berdasarkan berat badan sesui dengan surat keterangan dokter /
puskesmas / RS Pemerintah
- Masing-masing kontingen diperkenankan membawa body protector ( pelindung badan ) dan
genital ( pelindung kemaluan ) seta pelindung tangan dan khaki
- Waktu pertandingan 2 Babak dengan waktu 1 menit 30 detik kotor
- Sistem pertandingan untuk kelas 1,2,3 langsung final dengan max. berat badan 26 kg.
- Sistem pertandingan untuk kelas 4,5,6 menggunakan 4 bagan (pemasalan)
B. KATEGORI SENI TUNGGAL
- Penampilan Jurus Tunggal Baku IPSI hanya sampai jurus tangan kosong waktu 1.20 detik
- Pakaian seni tunggal menggunakan Seragam Tapak Suci Lengkap dilengkapi dengan
aksesoris.
- Pertandingan dibagi pool sesuai peraturan IPSI, maximal 1 pool 12 atlet penentuan juara 4
atlet nilai tertinggi juara I, 4 atlet nilai standar juara II, dan 4 atlet nilai terendah juara III.

2. TINGKAT SMP/Mts
A. KATEGORI TANDING
- Peserta akan diklasifikasikan berdasarkan berat badan sesui dengan surat keterangan dokter
/ puskesmas / RS Pemerintah
- Masing-masing kontingen diperkenankan membawa body protector ( pelindung badan ) dan
genital ( pelindung kemaluan ) serta pelindung tangan dan kaki dan sabuk sudut
- Waktu pertandingan 2 Babak dengan waktu 1 menit 30 detik kotor
Sistem pertandingan 4 bagan ( pemasalan )
B. KATEGORI SENI TUNGGAL
- Penampilan Jurus Tunggal Baku IPSI hanya sampai jurus tangan kosong waktu 1.20 detik
- Pakaian seni tunggal menggunakan Seragam Tapak Suci Lengkap dilengkapi dengan
aksesoris.
- Pertandingan dibagi pool sesuai peraturan IPSI, maximal 1 pool 12 atlet penentuan juara 4
atlet nilai tertinggi juara I, 4 atlet nilai standar juara II, dan 4 atlet nilai terendah juara III.

3. TINGKAT SMA/SMK/MA
A. KATEGORI TANDING
- Peserta akan diklasifikasikan berdasarkan berat badan sesui dengan surat keterangan dokter
/ puskesmas / RS Pemerintah
- Masing-masing kontingen diperkenankan membawa body protector ( pelindung badan ) dan
genital ( pelindung kemaluan ) serta pelindung tangan dan kaki dan sabuk sudut
- Waktu pertandingan 2 Babak dengan waktu 1 menit 30 detik kotor
- Sistem pertandingan 4 bagan ( pemasalan )
B. KATEGORI SENI TUNGGAL
- Penampilan Jurus Tunggal Baku IPSI hanya sampai jurus tangan kosong waktu 1.20 detik
- Pakaian seni tunggal menggunakan Seragam Tapak Suci Lengkap dilengkapi dengan
aksesoris.
- Pertandingan dibagi pool sesuai peraturan IPSI, maximal 1 pool 12 atlet penentuan juara 4
atlet nilai tertinggi juara I, 4 atlet nilai standar juara II, dan 4 atlet nilai terendah juara III.

“Dengan Iman dan Akhlak

Saya Menjadi Kuat,Tanpa Iman
KTSC Dulongmas Open 1
dan Akhlaq Saya Menjadi Lemah”
 KTSC
KTSC
L. PENUTUP

Demikian proposal ini kami sampaikan. Kami berharap seluruh

rangkaian acara dapat berjalan dengan sukses dengan dukungan dari
berbagai pihak. Atas kerjasama dan partisipasinya, kami ucapkan terima
kasih.

Cilacap,5 Januari 2019

Ketua Pelaksana Sekretaris

Imam Agus Miranto Mohamad Hayman Alaliz

NIM :171002 NIK : 85093067

Mengetahui,
Ketua STIEM Cilacap

Tri NurindahyantiYulian SE, M.Si, Ak.

NIP : 197505232005012001

“Dengan Iman dan Akhlak

Saya Menjadi Kuat,Tanpa Iman
KTSC Dulongmas Open 1
dan Akhlaq Saya Menjadi Lemah”
 PANITIA KEJUARAAN TAPAK SUCI STIEM CILACAP
UKM TAPAK SUCI STIEM CILACAP
PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
"TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH”
Sekretariat : Jl.Urip Sumoharjo No. 21A Mertasinga, Cilacap Telp (0282) 546600

KELAS YANG DIPERTANDINGKAN

Kategori berat badan Kategori Berat Badan Kategori Berat Badan

SD/MI SMP/Mts SMA/SMK

Kelas A 20 - 22 Kg Kelas A 30 -33 Kg Kelas A 39 - 43 Kg

Kelas B 22 - 24 Kg Kelas B 33 - 36 Kg Kelas B 43 - 47 Kg
Kelas C 24 - 26 Kg Kelas C 36 - 39 Kg Kelas C 47 - 51 Kg
Kelas D 26 - 28 Kg Kelas D 39 - 42 Kg Kelas D 51 - 55 Kg
Kelas E 28 - 30 Kg Kelas E 42 - 45 Kg Kelas E 55 - 59 Kg
Kelas F 30 - 32 Kg Kelas F 45 - 48 Kg Kelas F 59 - 63 Kg
Kelas G 32 - 34 Kg Kelas G 48 - 51 Kg Kelas G 63 - 67 Kg
Kelas H 34 - 36 Kg Kelas H 51 - 54 Kg Kelas H 67 - 71 Kg
Kelas I 36 - 38 Kg Kelas I 54 - 57 Kg Kelas I 71 - 75 Kg
Kelas J 38 - 40 Kg Kelas J 57 - 60 Kg Kelas J 75 - 79 Kg
Kelas K 40 - 42 Kg Kelas K 60 - 63 Kg Kelas K 79 - 83 Kg
Kelas L 42 - 44 Kg Kelas L 63 - 66 Kg Kelas L 83 - 87 Kg
Kelas M 44 - 46 Kg Kelas M 66 - 69 Kg Kelas M 87 - 99 Kg
Kelas N 46 - 48 Kg Kelas N 69 - 72 Kg Seni Tunggal
Kelas O 48 - 50 Kg Kelas O 72 - 75 Kg
Kelas P 50 - 52 Kg Seni Tunggal
Seni Tunggal

“Dengan Iman dan Akhlak

Saya Menjadi Kuat,Tanpa Iman
KTSC Dulongmas Open 1
dan Akhlaq Saya Menjadi Lemah”
 PANITIA KEJUARAAN TAPAK SUCI STIEM CILACAP
UKM TAPAK SUCI STIEM CILACAP
PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
"TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH”
Sekretariat : Jl.Urip Sumoharjo No. 21A Mertasinga, Cilacap Telp (0282) 546600

SUSUNAN KEPANITIAAN

Penanggungjawab : Tri Nurindahyanti Yulian SE, M.Si, Ak*

1. Dewan Pelindung
A. Pelindung I : BPH STIEM Cilacap
B. Pelindung II : Pimpinan Cabang Muhammadiyah Cilacap Utara
2. Dewan Penasehat
A. Penasehat I : Darsono
B. Penasehat II : Saeful
3. Dewan Pembina
A. Pembina I : Wignyo Mudiharso
4.Strerring Committe (SC) : Supono
5.Organizing Committe (OC)
1. Ketua Pelaksana : Imam Agus Miranto
2. Wakil Ketua Pelaksana : Bayu Setiawan
3. Sekertaris : M Hayman A
4. Wakil Sekertaris : Leli Nurlaila
5. Bendahara : Yeti Rokhmah Hidayati
6. Wakil Bendahara : Armini

“Dengan Iman dan Akhlak

Saya Menjadi Kuat,Tanpa Iman
KTSC Dulongmas Open 1
dan Akhlaq Saya Menjadi Lemah”
 PANITIA KEJUARAAN TAPAK SUCI STIEM CILACAP (KTSC)
UKM TAPAK SUCI STIEM CILACAP
PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
"TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH”
Sekretariat : Jl.Urip Sumoharjo No. 21A Mertasinga, Cilacap Telp (0282) 546600

Divisi- Divisi

1. Divisi Acara :1. Vivien Alvionita

2. Wahyu Setiya Ningsih
3. Sonah Resmawati Apriliani
4. Candra 8. Divisi Keamanan :1. Faizun
5. Luta Rizkyani 2. Ra Rais
3. Diki Ramadan
2. Divisi Humas :1. Reksi Abdul Rohman 4. Kokam
2. Anisa Purnama Noor
3. Farida Maya Jamilah 9. Divisi Konsumsi :1. Hening P
4. Sekar Devi Ramadita 2. Wulan Fitri Duhriani
3. Dania Febriana
3. Divisi Kesekretariatan :1. Putri Uli Jayanti 4. Misnah
2. Ayu Rahmawati 5. Intan Permatasari
3. Eli Agustina 6. Wingit S.
4. Safrida
5. Risolikhah 10. Divisi Akomodasi :1. Cici Wardiati
6. Ririn Destianti 2. Lia Agustina
3. Desti Anjar
4. Divisi Pubdekdok :1. Fikri 4. Badriah N
2. Angga Nastika
3. Anas iqbal Ansori
4. Nur Fatah
5. Ponco Wachyono
5. Divisi Perlengkapan :1. Eri
2. Nasarudin
3. Fawas Tasli Nas
4. Agus
6. Divisi Dana Usaha : 1. Ibnu Syarif Hidayat
2. Yoana
3. Wulan

7. Divisi P3K :1. Tim Medis PKU Muhammadiyah

2. Ekowati

“Dengan Iman dan Akhlak

Saya Menjadi Kuat,Tanpa Iman
KTSC Dulongmas Open 1
dan Akhlaq Saya Menjadi Lemah”
 SURAT PERNYATAAN KONTINGEN

Kontingen :.......................................................................
Nama Manager :.......................................................................
Nama Official :.......................................................................
No. Telp / Hp :.......................................................................

Menyatakan bersedia mengikuti pertandingan Kejuaraan Tapak Suci STIEM

Cilacap 2019, pada tanggal 27 s/d 28 April 2019 di Indoor Tennis dan bersedia
mengikuti tata tertib yang berlaku dan apabila terjadi kecelakaan atau cidera ringan
maupun berat selama mengikuti pertandingan kami siap bertanggungjawab dan
tidak menuntut serta meminta ganti rugi kepada panitia.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

..…………………., 2019

Hormat Kami

Materai 6000

Manager Team

“Dengan Iman dan Akhlak

Saya Menjadi Kuat,Tanpa Iman
KTSC Dulongmas Open 1
dan Akhlaq Saya Menjadi Lemah”
 PANITIA KEJUARAAN TAPAK SUCI STIEM CILACAP (KTSC)
UKM TAPAK SUCI STIEM CILACAP
PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
"TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH”
Sekretariat : Jl.Urip Sumoharjo No. 21A Mertasinga, Cilacap Telp (0282) 546600

BIODATA OFFICIAL

Nama
Lengkap

:.........................................................................................

Alamat



:.........................................................................................









..........................................................................................









..........................................................................................






Tempat, Tanggal Lahir
:.........................................................................................






Jenis Kelamin


:.........................................................................................






Asal Kontingen

:.........................................................................................

Didaftarkan pada kejuaraan tapak suci cilacap 2019 sebagai official.

Hormat kami,








Official / Pelatih

(…………………………….)
 PANITIA KEJUARAAN TAPAK SUCI STIEM CILACAP (KTSC)
UKM TAPAK SUCI STIEM CILACAP
PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
"TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH”
Sekretariat : Jl.Urip Sumoharjo No. 21A Mertasinga, Cilacap Telp (0282) 546600

FORMULIR PENDAFTARAN ATLET

Nama lengkap

: ………………………………………………………………………….

Kontingen

: ………………………………………………………………………….
Tempat tanggal lahir
: ………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin

: ………………………………………………………………………….
No. Telp / Hp

: ………………………………………………………………………….
Asal Sekolah

: ………………………………………………………………………….
Tingkat

: SD
/
SMP
/
SMA

Berat Badan

: …… kg
Didaftarkan kategori
:
 Tanding Berat Badan………Kg / Kelas…………
 Tunggal
Tingkat

:
 SD
 SMP
 SMA

Pas Foto Pas Foto

3x4 3x4

SERTAKAN 2 LEMBAR PAS FOTO UKURAN 3X4

Hormat Kami,






Hormat Kami,

Official / Pelatih





Orang tua / Wali murid

(…………………………..……)



(…………………………………..)

NB : Diperbanyak sendiri*
 PANITIA KEJUARAAN TAPAK SUCI STIEM CILACAP (KTSC)
UKM TAPAK SUCI STIEM CILACAP
PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
"TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH”
Sekretariat : Jl.Urip Sumoharjo No. 21A Mertasinga, Cilacap Telp (0282) 546600

BIODATA MANAGER

Nama
Lengkap

:.........................................................................................

Alamat



:.........................................................................................









..........................................................................................









..........................................................................................






Tempat, Tanggal Lahir
:.........................................................................................






Jenis Kelamin


:.........................................................................................






Asal Kontingen

:.........................................................................................

Didaftarkan pada kejuaraan tapak suci cilacap 2019 sebagai Manager.

Hormat kami,








Manager

(…………………………….)
 PANITIA KEJUARAAN TAPAK SUCI STIEM CILACAP (KTSC)
UKM TAPAK SUCI STIEM CILACAP
PERGURUAN SENI BELADIRI INDONESIA
"TAPAK SUCI PUTERA MUHAMMADIYAH”
Sekretariat : Jl.Urip Sumoharjo No. 21A Mertasinga, Cilacap Telp (0282) 546600

REKAP DATA KONTINGEN

Asal Kontingen

: ……………………………………………………………………

Nama Pelatih


: ……………………………………………………………………
No. Telp / Hp


: ……………………………………………………………………

Berat
Tingkat Kelas
No Nama L/P Badan / Kategori
SD/SMP/SMA Sekolah
Kelas

NB.Kolom kelas sekolah hanya untuk tingkat SD

Manager Team

(…………………………………….)
 SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................
Umur : ........................................................................................
Agama : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
No HP/Telepon : ........................................................................................

Orangtua/Wali dari anak :

Nama : .......................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .......................................................................................
Agama : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................

Dengan ini menyatakan tidak merasa keberatan jika anak kami sebagaimana tersebut diatas mengikuti
Kejuaraan Tapak Suci STIEM Cilacap (KTSC).

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dijadikan sebagaimana
mestinya.

………………………, 2019
Mengetahui,
Orang Tua,

Materai 6000

(............................................)
NB : Diperbanyak sendiri*