Atasan Lngsung

Ruang Bersalin TIM KP-RS DIREKTUR KPPRS

(dahlia)

KTD Laporan kejadian

2x24 jam

Kepala
Ruang
Tangani Cidera

Grading

investigasi/Sederhana
Laporan kejadian

Hasil Investigasi
Rekomendasi

Analisa/ Regrading

RCA

Feed Beck Pembelajaran/ Laporan

Laporan
ke Unit Rekomendasi
Insiden KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)

Kasus: Pada tanggal 25 mei 2019 Ny. S datang ke Rumah Sakit Ponorogo untuk melakukan
persalinan, lalu pasien dibawa ke ruang bersalin (dahlia). Selesai melahirkan Ny. S mengalami
perdarahan dokter meresepkan obat transalmin, sedangkan yang diberikan adalah metformin
yaitu obat diabetes. sehingga menyebabkan pasien mengalami koma, kemudian pasien
dipindahkan ke ruang ICU.

RCA (15 hari)

Penyebab langsung:

Faktor Kontributor: Petugas

- Perawat: Salah pemberian obat

Akar Penyebab:

- Stressor Fisik dan Mental: Efek beban kerja: gangguan fisik.

Nama Kelompok:

1. Ni’matul Khoeriyah (1811020011)

2. Witna Hastiti (1811020032)

3. Badriana Javerra (1811020056)

Kelas: 3A/Keperawatan S1