(dahlia)
Kepala
Ruang
Tangani Cidera
Grading
investigasi/Sederhana
Laporan kejadian
Analisa/ Regrading
RCA
Feed Beck ke
Pembelajaran/R Laporan Laporan
Unit
ekomendasi
Insiden KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)
Kasus: Pada tanggal 25 mei 2019 Ny. S datang ke Rumah Sakit Ponorogo untuk melakukan
persalinan, lalu pasien dibawa ke ruang bersalin (dahlia). Selesai melahirkan Ny. S mengalami
perdarahan dokter meresepkan obat transalmin, sedangkan yang diberikan adalah metformin
yaitu obat diabetes. sehingga menyebabkan pasien mengalami koma, kemudian pasien
dipindahkan ke ruang ICU.
Penyebab langsung:
Akar Penyebab:
Nama Kelompok:
Kelas: 3A/Keperawatan S1