POMR STASE OBGYN Jodii Arlan Kurnia (201810401011071)

8/12/2019
DM yang berjaga : Jodii dan Rieka

Summary of data base Clue and Cue Problem list Initial PLANNING
Diagnosa Diagnosa Terapi Monitoring Edukasi
Ny.T , 41 tahun, PNS ♀, 41tahun Menometroragi Menometroragi - DL  As. Tranexamat tab  Keluhan  Menjelaskan
- Menometroragia a e.c mioma a e.c mioma - Kuretase PA 3x1 pasien pada keluarga
- uteri uteri
Keluhan Utama : Keputihan (+)  Konsultasi Sp.OG  Vital sign pasien tentang :
gangguan menstruasi - Infertile submukosa submukosa
(TD, Nadi,  Kondisi pasien
- Abdomen : Rencana miomektomi
Auto Ax: Palpasi :
RR, Suhu)  Mempercepat
RPS: Teraba benjolan  Pendarahan persalinan
Pasien dating ke poli di perut bagian  Hasil PA  Rencana terapi
kandungan tanggal dengan bawah 3 jari  Pemeriksaan
keluhan gangguan menstruasi diatas simfisis, penunjang
sejak 2 minggu yang lalu. Dalam nyeri tekan (-),
 Komplikasi dan
sebulan haid 1x, setiap haid mobile, tidak
selama 14 hari, ganti pembalut berdungkul prognosis
6x, tidak nyeri saat haid. Darah
haid berwarna merah segar. - VT gyn
Keputihan (+) , tidak bau tidak Porsio tertutup,
gatal tidak banyak warna jernih. agak keras
BAK BAB normal. Fornik lateral ada
RPD : pembesaran
DM (-) HT (-), asma (-), alergi
obat (-), keguguran (-), kelainan - USG
jantung (-), keganansan (-), USG terdapat mioma
sebelumnya tidak pernah sakit di cavum uteri ukuran
seperti ini. 5x7cm
RPK:, DM (-), HT (-),asma (-),
alergi obat (-), keguguran (-),
kelainan jantung (-), keganasan (-
).

RPSos :

1
Rokok (-), Alkohol (-)

Riwayat Haid :
Menarche : 13 tahun
Siklus :teratur 28 hari
Lama :6-7 hari
Disminore : (-)
Keputihan : (+), tidak bau, tidak
gatal, tidak banyak, warna jernih.
Hpht : kemarin
Riwayat Pernikahan :
1x, 18 tahun

Riwayat Persalinan : -
1. Belum pernah hamil

Riwayat ANC :
-
RiwayatKB :
-

Pemeriksaan fisik:
- KU: Composmentis
- GCS: 456
- TD: 120/80 mmHg
- N: 82 x/mnt
- t: 36,5 ºC
- RR: 22 x/mnt
- TB : 158 cm
- BB : 44 kg

 Kepala leher:
AICD: -/-/-/-
 Thorax :
simetris
Pal: fremitus dbn
Per: Sonor +/+
Aus: Vesikular +/+
Rh - - Wh - -

2
 - - - -
- - - -
 Cor : S1 S2 tunggal

 Abdomen :
Inspeksi : tidak terdapat
benjolan, striae (-)
Auskultasi : bising usu (+)
Perkusi : timpani
Palpasi :
Teraba benjolan di perut
bagian bawah 3 jari diatas
simfisis, nyeri tekan (-),
mobile, tidak berdungkul

 Genitalia eksterna
Inspeksi : mons pubis (+),
vulva labia dbn
Palpasi : nyeri tekan (-)

 Genitalia interna
Inspekulo : massa (-), secret (-
), tnda radang (-)

Pmx dalam :
dinding vagina tidak ada
massa, tidak nyeri.
Porsio tertutup, agak keras
Fornik lateral ada pembesaran
Adnexa tidak ada massa tidak
ada nyeri goyang.
Cavum douglas tidak ada
massa.
Uterus antefleksi.

 Inguinal : pembesaran KGB (-

)
 Ekstremitas:
akral hangat + +

3
 + +
Oedem - -
- -
CRT < 2 s
Pemeriksaan penunjang
USG terdapat mioma di cavum
uteri ukuran 5x7cm