1. Kebersihan Rambut tersisir rapi 1-6 perorangan Telinga bersih Kuku pendek dan bersih Pakaian bersih 2. Penggunaan air Minum, mandi dan wudhu menggunakan air 7-11 bersih yang tidak berwarna, berbau dan berasa 3. Kebersihan Tempat wudhu terlihat sering dibersihkan 12-16 tempat wudhu Lantai tidak licin Air mengalir 4. Menggunakan Ada jamban yang digunakan 17-26 jamban Terlihat bersih dan tidak berbau 5. Kebersihan Ruang tidur bersih/tidak ada sampah berserakan 27-31 asrama Tidak ada pakaian yang tergantung Ada ventilasi cukup Ada penerangan yang cukup Ada alas untuk tidur 6. Kebersihan Tidak ada sampah berserakan 32-39 ruang belajar Ada ventilasi cukup Ada penerangan cukup 7. Kebersihan Tidak ada sampah berserakan 40-49 halaman Ada tempat sampah Tidak berdebu Bila ada tanama, teratur rapi 8. Bak air bebas Tidak ada satupun bak air yang ada jentiknya 50-57 jentik 9. Makanan gizi Semua santri dibawa ke sarana yankes atau 58-63 seiumbang petugas kesehatan 10 Pemanfaatan Bila sakit santri dibawa ke sarana yankes atau 64-70 . sarana yankes petugas kesehatan 11 Tidak merokok Tidak ada santri yang merokok 71-101 . Tidak ada putung rokok Ruangan tidak berbau rokok 12 Sadar aids Bisa menjawab pertanyaan-pertanyaan sederhana 102-129 HIV/AIDS, tanyakan pada + 5 santri 13 Menjadi peserta Ada pembukuan tentang dana sehat 130- 140 . dana sehat Ada contoh kartu peserta dana sehat 14 Penyuluhan Melaksanakan penyuluhan kesehatan pada santri 141-145 . kesehatan 15 Pencatatan buku Melakukan pencatatan kegiatan poskestren 146-149 . poskestren